Дотоод шүүрлийн эмгэгийн клиник үнэлгээ
Дотоод шүүрлийн эмгэгүүд нь зорилтот эд эсэд дааврын үйлдвэрлэл, шүүрэл, тээвэрлэлт, үйл ажиллагааны тэнцвэргүй байдлаас үүдэлтэй өвчний бүлэг юм. Гормонууд нь бодисын солилцоо, өсөлт, нөхөн үржихүй, стрессийн хариу урвал, шингэн ба электролитийн тэнцвэрийг зохицуулдаг тул дотоод шүүрлийн системийн эмгэгүүд нь ихэвчлэн олон төрлийн шинж тэмдэг үүсгэдэг бөгөөд заримдаа өвөрмөц бус байдаг. Тиймээс дотоод шүүрлийн эмгэгийн эмнэлзүйн үнэлгээнд анамнез цуглуулах, биеийн үзлэг, зохих лабораторийн шинжилгээ, шаардлагатай үед дүрс оношилгоог нэгтгэсэн системчилсэн арга барил шаардлагатай байдаг. Энэхүү нийтлэлд дотоод шүүрлийн эмгэгийн эмнэлзүйн үнэлгээний гол алхмууд, түүний дотор шинжилгээний үр дүнг тайлбарлах зарчим, оношлогооны нийтлэг алдаануудын талаар авч үзэх болно.
1. Дотоод шүүрлийн үнэлгээний ерөнхий зарчим
Дотоод шүүрлийн системд өвчтөний гомдол нь ихэвчлэн "ерөнхий" харагддаг, тухайлбал ядрах, жингийн өөрчлөлт, нойрны хямрал , сэтгэл санааны хэлбэлзэл, эсвэл сарын тэмдгийн мөчлөгийн гажиг зэрэг. Эмч нарын даалгавар бол эдгээр гомдол нь физиологийн өөрчлөлт үү, дотоод шүүрлийн бус өвчний үр дүн үү, эмийн нөлөө үү , эсвэл жинхэнэ дааврын эмгэг үү гэдгийг ялгаж салгах явдал юм. Үнэлгээний хоёр чухал зарчим нь: (1) эмгэг нь хэт шүүрэлтэй (дааврын илүүдэл) эсвэл гипо шүүрэлтэй (дааврын дутагдал) эсэхийг үнэлэх, (2) эмгэг нь анхдагч (дотоод шүүрлийн булчирхайгаас гаралтай) эсвэл хоёрдогч/гуравдагч (өнчин тархи эсвэл гипоталамуснаас гаралтай) эсэхийг тодорхойлох явдал юм.
Үүнээс гадна, даавар нь циркадийн хэмнэлийн дагуу хэлбэлзэж (жишээлбэл, кортизол), хоолны дэглэмийн байдал (инсулин, глюкоз), цочмог стресс, жирэмслэлт, хүнд өвчин, эмийн харилцан үйлчлэлээс хамаарч хэлбэлзэж болно . Дээж авах хугацаа болон эмнэлзүйн нөхцөл байдал нь тайлбарын нарийвчлалыг тодорхойлдог.
2. Зорилтот анамнез: гол сэжүүрүүдийг хайх
Дотоод шүүрлийн үнэлгээний үндэс суурь нь түүх юм. Зарим чухал бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд дараахь зүйлс орно.
1) Үндсэн гомдол ба он дараалал
Шинж тэмдгүүд гэнэт илэрсэн үү эсвэл аажмаар илэрсэн үү? Бамбай булчирхайн эмгэгүүд аажмаар хөгжиж болох бол бөөрний дээд булчирхайн цочмог дутагдал нь ялангуяа халдварын стрессийн үед хурдан муудаж болно.
2) Системийн шинж тэмдэг
Жингийн өөрчлөлт, халуун/хүйтэн үл тэвчих, хоолны дуршил өөрчлөгдөх, полиури/полидипси, зүрх дэлсэх, чичрэх, өтгөн хатах/гүйлгэх, булчин сулрах, арьс, үсний өөрчлөлт.
3) Нөхөн үржихүйн түүх
Эмэгтэйчүүдэд: сарын тэмдгийн мөчлөгийн гажиг, үргүйдэл, галакторей, гиперандрогенизмын шинж тэмдэг (хүнд хэлбэрийн батга, хирсутизм). Эрэгтэйчүүдэд: бэлгийн дур хүсэл буурах, бэлгийн сулрал, үргүйдэл, гинекомасти.
4) Гэр бүлийн түүх
Аутоиммун өвчин (Хашимотогийн бамбай булчирхайн үрэвсэл, Грейвсийн үрэвсэл), чихрийн шижин, эсвэл MEN (Олон дотоод шүүрлийн неоплази) зэрэг генетикийн хам шинжүүд нь шалтгааныг тодруулж өгч болно.
5) Эм болон өртөлт
Глюкокортикоидууд (HPA тэнхлэгийг дарангуйлдаг), амиодарон (бамбай булчирхайн эмгэг), лити (гипотиреодизм), зарим сэтгэцэд нөлөөлөх эмүүд (гиперпролактинеми), биотиныг өндөр тун (дархлаа химийн шинжилгээнд саад учруулдаг), дааврын нэмэлт тэжээл эсвэл анаболик стероидууд.
6) Тусгай нөхцөл
Жирэмслэлт, хөхүүл үе, хүнд хэлбэрийн цочмог өвчин, хоол тэжээлийн дутагдал эсвэл сэтгэцийн эмгэгүүд нь дотоод шүүрлийн зургийг дуурайж эсвэл өөрчилж болно.
3. Бодит үзлэг: дааврын шинж тэмдгийг үнэлэх
Нарийвчилсан үзлэг нь ихэвчлэн оношлогооны хүчтэй шинж тэмдгүүдийг өгдөг:
– Бамбай булчирхайн өвчний шинж тэмдэг: бамбай булчирхай томрох, нарийн чичрэх, тахикарди, хэт идэвхтэй рефлекс (гипертиреоз), хуурай арьс ба брадикарди (гипотиреодизм), мөн Грейвсийн тойрог замын эмгэг.
– Кушингийн хам шинжийн шинж тэмдэг: төвийн таргалалт, бөөрөнхий нүүр, өргөн нил ягаан судал, амархан хөхрөх, проксимал булчингийн сулрал, цусны даралт ихсэх.
– Бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын шинж тэмдэг: гиперпигментаци (анхдагч дутагдалтай үед), ортостатик гипотензи, шингэн алдалт.
– Акромегалийн шинж тэмдэг: гар, хөл томрох, нүүрний өөрчлөлт, прогноз, хэт их хөлрөх.
– Бамбай булчирхайн паратиз/кальцийн эмгэгийн шинж тэмдэг: таталт, таталт, Хвостек/Труссогийн шинж тэмдэг (гипокальциеми), эсвэл бөөрний чулуу, ясны өвдөлт (гиперкальциеми).
– Бэлгийн бойжилт болон хоёрдогч бэлгийн шинж чанарыг үнэлэх нь: бэлгийн булчирхай болон өнчин тархины өвчний үед чухал ач холбогдолтой.
4. Лабораторийн шинжилгээ: утга учиртай шинжилгээ сонгох
Дотоод шүүрлийн эмгэг судлалын хувьд бүх шинжилгээ "ганц хэмжүүртэй" байдаггүй. Олон өвчний үед скрининг шинжилгээ, дараа нь баталгаажуулах эсвэл динамик шинжилгээ шаардлагатай байдаг.
а) Бамбай булчирхайн даавар
– TSH болон чөлөөт T4 нь үндсэн хослол юм. TSH нь анхдагч гипотиреодизмд мэдрэмтгий боловч өнчин тархины эмгэг (төвийн гипотиреодизм)-д TSH хэвийн эсвэл бага байж болох тул чөлөөт T4 нь чухал юм.
– Эсрэгбие (anti-TPO, TRAb) нь аутоиммун шалтгааныг тодорхойлоход тусалдаг.
б) Чихрийн шижин ба глюкозын солилцоо
– Мацаг барих үеийн цусан дахь глюкоз (GDP), HbA1c болон OGTT-г нөхцөл байдлаас хамааран ашигладаг.
– Дахин давтагдах гипогликемийн үед “Уипплийн гурвал”-ыг үнэлэх, инсулин, С-пептид, сульфонилмочевины деривативыг шалгах нь инсулинома эсвэл мансууруулах бодис хэрэглэх.
в) Бөөрний дээд булчирхайн тэнхлэг (кортизол)
– Кушингийн хам шинжийн сэжигтэй тохиолдолд дексаметазоны бага тунгаар дарангуйлах шинжилгээ, шөнийн шүлсний кортизол эсвэл 24 цагийн шээсний кортизолын шинжилгээг хийж болно.
– Бөөрний дээд булчирхайн дутагдал, өглөөний кортизол болон ACTH-ийн үед шаардлагатай бол ACTH-ийн өдөөлтийн шинжилгээ (Синактен) хийнэ.
d) Пролактин ба гонадотропин
– Жирэмслэлт, гипотиреодизм, эм, пролактинома зэргээс шалтгаалсан гиперпролактинемийг авч үзэх хэрэгтэй. TSH-ийн шинжилгээ нь хоёрдогч шалтгаан болдог.
– LH/FSH болон бэлгийн даавар (эстрадиол/тестостерон) нь анхдагч болон хоёрдогч гипогонадизмыг ялгахад тусалдаг.
e) Кальци, ПТГ болон Д аминдэм
– Гиперкальциеми нь PTH-ийн үнэлгээг шаарддаг (анхдагч гиперпаратиреодизмын үед өндөр; хорт хавдар болон бусад шалтгаант үед бага).
– Гипокальциеми нь альбумины түвшинг залруулах, магни, Д аминдэмийг анхаарч үзэхийг шаарддаг.
5. Динамик туршилт: хэзээ шаардлагатай вэ?
Динамик туршилтыг дааврын хэлбэлзлээс болж суурь хэмжилт хангалтгүй эсвэл хариу үйлдлийн хариу үйлдлийг үнэлэх шаардлагатай үед ашигладаг. Жишээ нь:
– Кушингийн хам шинжийн дексаметазоны дарангуйлах шинжилгээ.
– Бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын ACTH өдөөлтийн шинжилгээ.
– Акромегалийг үнэлэхийн тулд ӨХ-тэй ОГТТ (глюкозын дараа ӨХ-ийг дарангуйлах хэрэгтэй).
Динамик туршилтыг аюулгүй байдал, эсрэг заалт, өвчтөний нөхцөл байдлыг харгалзан хийх хэрэгтэй, учир нь эдгээр нь физиологийн мэдэгдэхүйц өөрчлөлтийг өдөөж болно.
6. Дүрслэл болон туслах журам
Биохимийн шинжилгээгээр онош тавьсны дараа дүрслэл нь байршил болон шалтгааныг тодорхойлоход тусалдаг:
– Зангилаа эсвэл бамбай булчирхайн хэт авиан шинжилгээ; сцинтиграфи нь "халуун" эсвэл "хүйтэн" зангилааг үнэлэх боломжтой.
– Аденома (пролактинома, акромегали, ACTH-ээр өдөөгдсөн Кушингийн хам шинж) сэжигтэй тохиолдолд гипофизын MRI шинжилгээ хийнэ.
– Хавдар эсвэл гиперплази илрүүлэх бөөрний дээд булчирхайн компьютер томографи/музи.
– Удаан хугацааны гипертиреоз, гиперпаратиреодизм эсвэл гипогонадизм зэрэг ясанд нөлөөлдөг эмгэгийн үед DXA (ясны нягтралын хэмжилт).
Биохимийн үндэслэлгүй дүрслэл нь заримдаа санамсаргүй олдворуудыг төөрөгдүүлж болзошгүйг санах нь чухал юм. Тиймээс хамгийн тохиромжтой дараалал нь ихэвчлэн эмнэлзүйн болон биохимийн үнэлгээгээр эхэлж, дараа нь зорилтот дүрслэл хийх явдал юм.
7. Оношилгооны нийтлэг алдаанууд
Дотоод шүүрлийн шинжилгээнд дараах нийтлэг алдаанууд багтана:
– Эм, нэмэлт тэжээлийн нөлөөг үл тоомсорло, жишээлбэл, биотин нь TSH/чөлөөт T4-ийн үр дүнг "худал" харагдуулж болзошгүй.
– Өдөр тутмын хэмнэл, ялангуяа кортизолын түвшинг харгалзахгүйгээр үр дүнг тайлбарлах.
– Зөвхөн TSH-г харахад төвийн гипотиреодизмыг анзаарахгүй байх зэрэг анхдагч болон төвийн эмгэгийг ялгаж салгадаггүй.
– Үр дүн нь хил хязгаартай үед шинжилгээг давтаж болохгүй, учир нь биологийн болон аналитикийн хэлбэлзэл нь үр дүнд нөлөөлж болзошгүй.
8. Дүгнэлт
Дотоод шүүрлийн эмгэгийн эмнэлзүйн үнэлгээнд бүтэцлэгдсэн арга барил шаардлагатай: эхэндээ нарийн түүх, нарийн бие махбодийн үзлэг, зохих лабораторийн шинжилгээ (шаардлагатай бол динамик шинжилгээ орно), биохимийн болон эмнэлзүйн заалтад үндэслэсэн дүрс оношилгоо хийх шаардлагатай. Гормоны хариу урвалын зарчим, физиологийн хэлбэлзэл, эм, цочмог нөхцөл байдал зэрэг төөрөгдүүлэгч хүчин зүйлсийг ойлгосноор эмч нар оношлогооны нарийвчлалыг сайжруулж, шаардлагагүй хөндлөнгөөс зайлсхийх боломжтой. Эцсийн эцэст сайн үнэлгээ нь зүгээр л "гормоны тоо"-г олохоос гадна эдгээр үр дүнг өвчтөний бүхэл бүтэн хүрээнд байрлуулж, хамгийн тохиромжтой оношлогоо, эмчилгээний төлөвлөгөөг тодорхойлдог.
