Акушэрскае лячэнне выпадкаў лейкеміі
Пендахулуан
Лейкемія — гэта злаякаснае захворванне крывятворнай сістэмы, якое характарызуецца анамальнай праліферацыяй лейкацытаў у касцяным мозгу. Гэты стан можа парушыць выпрацоўку нармальных эрытрацытаў, трамбацытаў і лейкацытаў, што прыводзіць да анеміі, крывацёкаў і ўспрымальнасці да інфекцый. У акушэрскім кантэксце лейкемія ўяўляе сабой праблему, паколькі сама цяжарнасць выклікае фізіялагічныя змены ў гематалагічнай, сардэчна-сасудзістай і імуналагічнай сістэмах. Спалучэнне лейкеміі і цяжарнасць можа павялічыць рызыку ўскладненняў у маці і плод, а таксама ўскладняе прыняцце клінічных рашэнняў. Такім чынам, акушэрскае лячэнне выпадкаў лейкеміі павінна быць міждысцыплінарным, заснаваным на доказах і арыентаваным на бяспеку маці і аптымальныя вынікі цяжарнасці.
Агляд і класіфікацыя лейкеміі
Лейкемія класіфікуецца на вострую і хранічную, а ў залежнасці ад клеткавай лініі — на міелоідную і лімфоідную. Чатыры асноўныя формы — гэта вострая міелоідная лейкемія (ОМЛ), вострая лімфобластная лейкемія (ВЛА), хранічная міелоідная лейкемія (ХМЛ) і хранічная лімфацытарная лейкемія (ХЛЛ). Падчас цяжарнасці вострая лейкемія часцей з'яўляецца пагрозай для жыцця, бо яна хутка прагрэсуе і патрабуе неадкладнай тэрапіі. Хранічныя лейкеміі, такія як ХМЛ, могуць працякаць больш стабільна, і некаторыя пацыенткі маглі ўжо атрымліваць мэтанакіраваную тэрапію да цяжарнасці.
Наступствы цяжарнасці супраць лейкеміі і наадварот
Цяжарнасць выклікае павелічэнне аб'ёму плазмы, што можа маскіраваць сімптомы анеміі, а таксама змены нармальных лабараторных паказчыкаў (напрыклад, фізіялагічны лейкацытоз). Гэта можа затрымаць дыягностыку лейкеміі. І наадварот, лейкемія можа пагоршыць цяжарнасць з-за цяжкай анеміі, трамбацытапеніі і высокай рызыкі інфекцыі, што ўсё спрыяе рызыцы прээклампсіі. перадродавае крывацёк і пасляродавы перыяд, заўчасныя роды і затрымка росту плёну.
Асноўныя прынцыпы кіравання акушэрскай справай
Акушэрскае лячэнне выпадкаў лейкеміі грунтуецца на некалькіх прынцыпах:
1. Прыярытэт бяспекі маці: паколькі прагноз для плёну моцна залежыць ад стабільнасці стану маці.
2. Міждысцыплінарнае супрацоўніцтва: акушэрства, гематалогія-анкалогія, анестэзіялогія, неанаталогія, а пры неабходнасці і тэрапеўтыка і рэанімацыя.
3. Індывідуальная ацэнка: план вызначаецца тыпам лейкеміі, трыместрам цяжарнасці, цяжкасцю і рэакцыяй на тэрапію.
4. Камунікацыя і згода на дзеянні: інтэнсіўнае кансультаванне адносна рызык тэрапіі, магчымага спынення і варыянтаў падтрымліваючай тэрапіі.
Дародавы догляд
1. Выяўленне і дыягностыка
Падазрэнне на лейкемію ўзнікла ў цяжарная маці з такімі сімптомамі, як слабасць, бледнасць, перыядычная ліхаманка, крывацечнасць дзёсен/носа, петехіі або павелічэнне селязёнкі. Пачатковыя аналізы ўключаюць агульны аналіз крыві, мазок перыферычнай крыві і аналізы згусальнасці крыві. Для пацверджання дыягназу патрабуецца аспірацыя касцявога мозгу і імунафенатыпаванне; гэтыя працэдуры, як правіла, бяспечныя падчас цяжарнасці, калі іх выконваць асцярожна.
2. Маніторынг маці
– Гематалагічны статус: перыядычна кантралююцца гемаглабін, трамбацыты, лейкацыты і параметры згусальнасці крыві.
– Прыкметы інфекцыі: ліхаманка ў пацыента з лейкеміяй з'яўляецца сур'ёзным станам; часта неабходныя пасевы і эмпірычныя антыбіётыкі.
– Ацэнка органаў: функцыя печані і нырак, а таксама стан сэрца маюць важнае значэнне, бо яны ўплываюць на выбар лекаў.
3. Маніторынг плода
Маніторынг уключае серыйныя УГД для ацэнкі росту, аб'ёму околоплодных вод і, пры неабходнасці, доплераграфію. У апошнім трыместры ў залежнасці ад стану маці праводзяцца тэсты на самаадчуванне плёну, такія як нестрэсавы тэст (НСТ) або біяфізічны профіль. Рызыка неданошанасці часта павялічваецца, таму вельмі важна ранняе разгляд падрыхтоўкі нованароджанага.
Тэрапія ў трыместры і меркаванні
Першы трыместр
У першым трыместры тэратагенны рызыка хіміятэрапіі найвышэйшы з-за арганагенезу. Пры вострым лейкозе, які патрабуе неадкладнага лячэння, кансультацыя адносна магчымасці перапынення цяжарнасці часта з'яўляецца часткай медыка-этычнай дыскусіі, асабліва калі агрэсіўную тэрапію нельга адкласці. Калі пацыентка вырашае працягнуць цяжарнасць, медыцынская каманда трэба растлумачыць магчымасць прыроджаных дэфектаў, выкідка або парушэння развіцця плёну.
II–III трыместр
У другім і трэцім трыместрах некаторыя рэжымы хіміятэрапіі могуць прызначацца з меншай рызыкай тэратагеннага ўздзеяння, чым у першым трыместры, хоць рызыкі неданошанасці, нізкай вагі пры нараджэнні і падаўлення касцявога мозгу ў плёну захоўваюцца. Пры ХМЛ таргетнай тэрапіі, такой як інгібітары тыразінкіназы (ІТК), звычайна пазбягаюць на ранніх тэрмінах цяжарнасці з-за рызыкі для плёну; у асобных выпадках можна разгледзець такія варыянты, як інтэрферон. Усе рашэнні аб лячэнні павінны ўлічваць тэрміновасць раку і тэрмін цяжарнасці.
Падтрымліваючае лячэнне акушэрства
Пераліванне крыві і карэкцыя гематалогіі
– Пераліванне эрытрацытаў праводзіцца пры сімптаматычнай анеміі або нізкім узроўні гемаглабіну, які перашкаджае аксігенацыі маці і плёну.
– Пераліванне трамбацытаў неабходнае пры цяжкай трамбацытапеніі, асабліва перад родамі або пры наяўнасці крывацёку. Мэтавыя паказчыкі трамбацытаў можна вызначыць на аснове плана родаў і анестэзіі (напрыклад, неабходнасць рэгіянальнай анестэзіі звычайна патрабуе дастатковай колькасці трамбацытаў).
– Карэкцыя парушэнняў згусальнасці крыві праводзіцца згодна з лабараторнымі вынікамі, у тым ліку пры неабходнасці ўводзіцца свежазамарожаная плазма.
Прафілактыка і лячэнне інфекцый
У пацыентаў з лейкеміяй аслаблены імунітэт. Акушэры-гігіеністкі павінны забяспечваць строгую гігіену, праводзіць абследаванне на інфекцыі і выкарыстоўваць антыбіётыкі пры наяўнасці прыкмет сепсісу. Працэдуры павінны быць максімальна мінімальна інвазівнымі і выконвацца стэрыльна.
Харчаванне, адпачынак і псіхалагічная падтрымка
Акушэрскае лячэнне ахоплівае не толькі клінічныя аспекты, але і псіхалагічную падтрымку, бо пацыенткі сутыкаюцца з двума асноўнымі дыягназамі: цяжарнасць і рак. Кансультацыі, падтрымка сям'і і, пры неабходнасці, накіраванне да псіхолага/псіхіятра дапамагаюць палепшыць выкананне рэкамендацый і якасць жыцця.
Планаванне родаў
Час дастаўкі
Тэрміны родаў залежаць ад стану маці, рэакцыі на тэрапію і тэрміну цяжарнасці. Калі стан маці стабільны, роды можна адкласці да паспявання плода. Аднак у выпадках пагаршэння гематалагічных станаў або неабходнасці інтэнсіўнай тэрапіі, несумяшчальнай з цяжарнасцю, роды можна паскорыць пасля ўліку гатоўнасці плода.
Спосаб дастаўкі
Вагінальныя роды звычайна пераважнейшыя, калі няма акушэрскіх паказанняў да кесарава сячэння, бо аперацыя павялічвае рызыку крывацёку і інфекцыі. Аднак, калі ёсць такія паказанні, як дыстрэс плёну, няправільнае предлежание або захворванні маці, якія перашкаджаюць патугам, кесарава сячэнне можа быць праведзена з падрыхтоўкай да пералівання крыві і строгім гемастатычным кантролем.
Анестэзія
Выбар анестэтыка ў значнай ступені залежыць ад статусу трамбацытаў і згусальнасці крыві. Рэгіянальная анестэзія можа быць рызыкоўнай у выпадках трамбацытапеніі з-за магчымасці развіцця спіннамазгавой гематомы. У пэўных абставінах можа быць пераважней выкарыстоўваць агульную анестэзію пад пільным наглядам анестэзіёлага.
Вядзенне трэцяга перыяду родаў і пасляродавага перыяду
Перыяд III высокая рызыка з-за пасляродавага крывацёку, асабліва ў выпадках трамбацытапеніі і парушэнняў згусальнасці крыві. Утэратанічная прафілактыка, такая як аксытацын, уводзіцца ў адпаведнасці з пратаколам, і неабходна падтрымліваць наяўнасць крыві і трамбацытаў. Пасля родаў працягваецца ўважлівы маніторынг жыццёва важных паказчыкаў, крывацёку і прыкмет інфекцыі. Пацыенткам часта патрабуецца працяг або ўзмоцненая пасляродавая хіміятэрапія, таму каардынацыя з гематалагам мае ключавое значэнне.
Грудное гадаванне
Рашэнне аб грудным гадаванні залежыць ад тыпу прызначанай тэрапіі. Многія хіміятэрапеўтычныя прэпараты і таргетная тэрапія могуць вылучацца з грудным малаком і патэнцыйна могуць нанесці шкоду дзіцяці. Таму грудное гадаванне часта не рэкамендуецца падчас актыўнага лячэння. Кансультацыі па лактацыі і альтэрнатыўнае харчаванне немаўлят варта абмеркаваць загадзя, каб сям'я была падрыхтавана.
Выснова
Акушэрскае лячэнне лейкеміі патрабуе комплекснага і міждысцыплінарнага падыходу. Галоўная ўвага надаецца стабільнасці і бяспецы маці, адначасова максімізуючы вынікі для плёну шляхам уважлівага маніторынгу і стараннага планавання родаў. Лячэнне ўключае дакладную дыягностыку, адпаведную трыместру тэрапію, падтрымку пераліваннем крыві, прафілактыку інфекцый і падрыхтоўку да нараджэння дзіцяці. пасляродавы крывацёкПаколькі кожны выпадак унікальны, клінічныя рашэнні павінны быць індывідуальнымі, з удзелам пацыенткі і яе сям'і ў працэсе атрымання інфармаванай згоды і з улікам медыцынскіх, этычных і псіхасацыяльных аспектаў. Пры добрай каардынацыі паміж акушэрскай і гематалагічнай камандамі многія пацыенткі могуць бяспечна цяжарыць, атрымліваючы пры гэтым неабходную тэрапію лейкеміі.
