Акушэрскае лячэнне разрыву маткі
Пендахулуан
Разрыў маткі — гэта акушэрская надзвычайная сітуацыя, якая характарызуецца частковым (няпоўны разрыў) або поўным разрывам сценкі маткі, які злучаецца з брушыннай поласці (поўны разрыў). Гэта можа прывесці да масіўнага крывацёку, гіпавалемічнага шоку і хутка паставіць пад пагрозу жыццё як маці, так і плёну. Таму акушэрскае лячэнне разрыву маткі патрабуе ранняга выяўлення, хуткай рэанімацыі, каардынацыі брыгады і неадкладнага накіравання да спецыяліста або хірургічнага ўмяшання ў залежнасці ад наяўнасці абсталявання.
Вызначэнне і класіфікацыя
Клінічна разрыў маткі падзяляецца на:
1. Поўны разрыў маткі: усе пласты сценкі маткі разрываюцца, так што плод або часткі плода могуць выйсці ў брушную поласць.
2. Няпоўны разрыў маткі (дэгісцэнцыя): разрыў не пранікае праз усе пласты; брушына застаецца цэлай. Гэты стан часта сустракаецца пры хірургічных рубцах (напрыклад, пасля кесарава сячэння) і часам яго цяжэй распазнаць.
Іншыя класіфікацыі могуць быць заснаваныя на лакалізацыі (ніжні сегмент, цела маткі, шыйка маткі) або прычыне (траўматычнае, спантанае, ятрагеннае).
Этыялогія і фактары рызыкі
Разрыў маткі звычайна адбываецца падчас родаў, але можа адбыцца і пазней падчас цяжарнасці. Асноўныя фактары рызыкі ўключаюць:
– Аперацыі на матцы ў анамнезе (кесарава сячэнне, міямэктомія, метрапластыка).
– Перашкоды пры родах, такія як галаўна-тазавая дыспрапорцыя, няправільнае становішча/предлежание або вузкі таз.
– Дыстацыя і працяглыя роды, якія прымушаюць матку працаваць празмерна.
– Індукцыя/аўгментацыя аксітацынам або прастагландынамі без уважлівага кантролю.
– Вялікія шматплодныя роды (высокая ступень родападобнасці) з больш уразлівым міяметрыем.
– Акушэрскія траўмы, такія як няправільнае выдаленне, унутранае выварочванне або выкарыстанне неадпаведных інструментаў.
Спалучэнне гэтых фактараў павялічвае ўнутрыматкавы ціск і рызыку разрываў.
Клінічныя прыкметы і сімптомы
Ранняе выяўленне мае вырашальнае значэнне, бо затрымкі павялічваюць мацярынскую і плёнавую смяротнасць. Звычайныя прыкметы і сімптомы ўключаюць:
– Раптоўны моцны боль у жываце, які можа суправаджацца памяншэннем скарачэнняў.
– Вагінальныя крывацёкі (не заўсёды бачныя, бо могуць узнікнуць унутрыбрушныя крывацёкі).
– Шок: пачашчаны пульс, нізкі артэрыяльны ціск, бледнасць, холад, неспакой.
– Змены ў частаце сардэчных скарачэнняў плёну: брадыкардыя, рэзкія запаволенні або страта ЧСС плода.
– Часткі плёну лёгка пальпуюцца ў жываце або змены контуру маткі.
– Страта галаўнога становішча (галоўка плода «падымаецца назад»).
– Хваравітасць маткі і прыкметы раздражнення брушыны пры поўным разрыве.
У выпадках дэгісцэнцыі рубца пасля кесарава млоснасці сімптомы могуць быць больш нязначнымі, напрыклад, лёгкі боль, стан маці адносна стабільны, але пульс плёну ўсё яшчэ можа сведчыць аб дыстрэсе.
Прынцыпы кіравання акушэрскай справай
Акушэрскае лячэнне разрыву маткі сканцэнтравана на дзвюх мэтах: выратаванне маці і забеспячэнне выжывання плёну, калі гэта магчыма. Паколькі гэта надзвычайная сітуацыя, лячэнне праводзіцца ў адпаведнасці з правіламі ABC (дыхальныя шляхі, дыханне, кровазварот), стабілізацыяй гемадынамікі і канчатковым умяшаннем, такім як неадкладная лапаратамія.
1. Пачатковая ацэнка і стабілізацыя (рэанімацыя)
Пры падазрэнні на разрыў маткі акушэрка павінна:
– Актывуйце дапамогу і падрыхтуйце накіраванні/супрацоўніцтву з акушэрам-гінеколагам і анестэзіёлагам (пры наяўнасці).
– Дыхальныя шляхі і дыханне: забяспечыць праходнасць дыхальных шляхоў, даваць кісларод 10–15 л/хвіліну з дапамогай маскі без паўторнага ўдыхання.
– Кровазварот: усталяваць дзве вялікія нутравенныя лініі (16–18G), хутка пачаць увядзенне крышталоідных вадкасцей (Рынгера-лактата/NaCl).
– Па магчымасці вазьміце кроў на гемаглабін, групу крыві, перакрыжаваны аналіз і аналіз згусальнасці крыві.
– Кантралюйце жыццёва важныя паказчыкі кожныя 5–10 хвілін: артэрыяльны ціск, пульс, дыханне, сатурацыю крыві.
– Устаўце мачавыпускальны катетар для кантролю дыурэзу (мэта ≥30 мл/гадзіну).
– Не адкладвайце накіраванне/аперацыю для дадатковых неабавязковых абследаванняў.
У абмежаваных умовах ключом да бяспекі з'яўляецца рэанімацыя разам з хуткім накіраваннем пацыента ў медыцынскую ўстанову, а таксама выразнае паведамленне аб падазрэнні на разрыў маткі.
2. Спыніце фактары, якія правакуюць
Калі маці атрымлівае аксытацын, неадкладна спыніце прыём. Ацаніце на наяўнасць гіперстымуляцыі маткі. Пазбягайце непатрэбных паўторных вагінальных працэдур, бо гэта можа павялічыць крывацёк і затрымаць накіраванне да спецыяліста.
3. Клінічная і дыферэнцыяльная дыягностыка
Дыягназ разрыву маткі часта ставіцца клінічна. Аднак важна адрозніваць яго ад:
– адслаенне плацэнты,
– перадлежанне плацэнты,
– выварот маткі,
– анафілактычны шок або эмболія околоплоднымі водамі,
– пасляродавая атанія маткі (калі яна ўзнікае пасля родаў).
Ультрагукавое даследаванне можа быць карысным, але ў экстраных сітуацыях рашэнні аб дзеяннях больш грунтуюцца на клінічных сімптомах і прыкметах шоку або фетальнага дыстрэсу.
4. Кіраванне камандай і каардынацыя
Разрыў маткі патрабуе хірургічнага ўмяшання. У сістэме накіравання акушэркам неабходна:
– Адпраўце маці з падрыхтаваным суправаджальнікам, які возьме з сабой запісы жыццёва важных паказчыкаў, колькасці крывацёку, уведзеных вадкасцей і вынікі абследавання.
– Праводзіць SBAR (сітуацыя, перадумовы, ацэнка, рэкамендацыі) у бальніцу прызначэння.
– Забяспечце, каб маці працягвала атрымліваць кісларод, рабіць кропельніцу і назіраць за яе станам падчас паездкі.
Хуткасць накіравання часта з'яўляецца вызначальным фактарам вынікаў.
Канчатковыя дзеянні ў бальніцы
У спецыялізаванай установе першачарговай аперацыяй з'яўляецца экстраная лапаратамія для спынення крывацёку і выратавання маці.
1. Лапаратамія і вядзенне маткі
Выбар метаду лячэння залежыць ад месца разрыву, ступені пашкоджання, гемадынамічнай стабільнасці і жадання захаваць фертыльнасць:
– Рамонт (зашыванне) разрываў маткі: можна зрабіць, калі разрыў абмежаваны, крывацёк кантралюецца, а стан маці дастаткова стабільны.
– Прамежкавая/татальная гістэрэктамія: выбіраецца, калі разрыў шырокі, крывацёк цяжка кантраляваць, ёсць інфекцыя або стан маці нестабільны. Гістэрэктамія часта з'яўляецца самым хуткім варыянтам выратавання жыцця ў выпадках цяжкага шоку.
2. Абыходжанне з плодам
Калі плод усё яшчэ жывы, аперацыя праводзіцца як мага хутчэй, каб паменшыць гіпаксію. Аднак пры поўных разрывах плод часта перажывае цяжкую асфіксію, таму вынікі для нованароджаных могуць быць неспрыяльнымі нават пры хуткім умяшанні.
3. Карэкцыя пералівання крыві і каагулапатыі
Крывацёк можа быць масіўным. Патрабуецца:
– пераліванне крыві КПК па меры неабходнасці,
– кампаненты плазмы/крыві пры наяўнасці парушэння згусальнасці крыві,
– маніторынг прыкмет ДВС-сіндрому (дысемінаванага нутрасудзіннага згортвання крыві), асабліва калі крывацёк працяглы.
4. Прафілактыка і лячэнне ўскладненняў
Сярод ускладненняў, на якія варта звярнуць увагу, — шок, інфекцыя, пашкоджанне мачавой бурбалкі, вострая нырачная недастатковасць і нават смерць. Абавязкова неабходна прымаць прафілактычныя/тэрапеўтычныя антыбіётыкі і праводзіць інтэнсіўны пасляаперацыйны маніторынг.
Роля акушэрак у пасляпрацэдурным доглядзе
Пасля канчатковых дзеянняў акушэрка выконвае наступныя дзеянні:
– кантраляваць жыццёва важныя паказчыкі і крывацёк,
– кантраляваць дыурэз і болевы статус,
— дапамагаць у пачатку груднога гадавання, калі гэта дазваляе сітуацыя,
– навучанне пытанням харчавання, паступовая мабілізацыя і догляд за ранамі,
– псіхалагічная падтрымка пры родавай траўме, страце плёну або страце маткі.
Кансультаванне павінна таксама ўключаць планаванне будучых цяжарнасцей, калі матка захаваецца, у тым ліку рызыку паўторнага разрыву і важнасць родаў у спецыялізаванай установе.
Прафілактыка разрыву маткі
Некаторыя выпадкі можна прадухіліць з дапамогай:
– уважлівы маніторынг родаў з дапамогай партаграфа,
– ранняе выяўленне дыстацыі і своечасовае зварот да спецыяліста,
– рацыянальнае выкарыстанне аксітацыну з маніторынгам сутычак і дыстальнай сустаўнай сіндромай,
– строгі адбор спроб вагінальных родаў пасля кесарава-кішачных родаў (вагінальных родаў) у адпаведнасці з рэкамендацыямі,
- адукацыя цяжарная маці адносна небяспечных знакаў і важнасці дарослай дзіцячай дапамогі.
Прафілактыка таксама ўключае ў сябе паляпшэнне сістэм накіравання, транспарту і падрыхтоўкі крыві ў медыцынскіх установах.
Выснова
Разрыў маткі — гэта надзвычайная акушэрская сітуацыя, якая патрабуе хуткіх і скаардынаваных дзеянняў. Акушэрскае лячэнне сканцэнтравана на раннім выяўленні, неадкладнай рэанімацыі, спыненні правакацыйных фактараў, хуткім накіраванні і супрацоўніцтве для правядзення канчатковага хірургічнага ўмяшання. Роля акушэрак мае вырашальнае значэнне не толькі ў вострай фазе, але і ў пасляаперацыйным маніторынгу, адукацыі і прафілактыцы, каб мінімізаваць падобныя інцыдэнты. Дзякуючы адаптыўнай сістэме мацярынскай дапамогі, захворванне і смяротнасць ад разрыву маткі можна значна знізіць.
