Акушэрская дапамога ў выпадках цяжкай прээклампсіі
Пендахулуан
Цяжкая прээклампсія — гэта патэнцыйна небяспечнае для жыцця ўскладненне цяжарнасці як для маці, так і для плёну. Гэты стан звычайна ўзнікае пасля 20 тыдняў цяжарнасці і характарызуецца гіпертаніяй, якая суправаджаецца прыкметамі пашкоджання органаў-мішэняў, такімі як парушэнне функцыі нырак, печані, гематалагічнай або цэнтральнай нервовай сістэмы. У акушэрскай практыцы цяжкая прээклампсія патрабуе хуткай, сістэматычнай і сумеснай дапамогі, паколькі яна можа прагрэсаваць да эклампсіі, сіндрому HELLP, ацёку лёгкіх, інсульту і нават смерці маці. Таму акушэркі адыгрываюць вырашальную ролю ў раннім выяўленні, ранняй стабілізацыі, уважлівым маніторынгу, навучанні і своечасовым накіраванні.
Вызначэнне і крытэрыі цяжкай прээклампсіі
Клінічна цяжкая прээклампсія вызначаецца як прээклампсія з цяжкай гіпертаніяй або папераджальнымі прыкметамі. Звычайна выкарыстоўваныя крытэрыі ўключаюць артэрыяльны ціск ≥160/110 мм рт.сл. у двух выпадках, трамбацытапенію, павышэнне ўзроўню пячоначных ферментаў, боль у эпігастральнай вобласці/правым верхнім квадранце, парушэнне функцыі нырак (падвышаны крэатынін або алігурыя), ацёк лёгкіх і неўралагічныя засмучэнні, такія як моцны галаўны боль, парушэнні зроку і зніжэнне ўзроўню свядомасці. Пратэінурыя можа прысутнічаць або не прысутнічаць; падкрэсліваюцца прыкметы парушэння функцыі органаў. Вызначэнне гэтых крытэрыяў мае вырашальнае значэнне як аснова для акушэрскай дапамогі, заснаванай на прыярытэтызацыі бяспекі маці і плёну.
Этыялогія і фактары рызыкі
Дакладная прычына прээклампсіі да канца не вывучана, але яна звязана з анамаліямі плацэнты, эндатэліяльнай дысфункцыяй і сістэмным запаленнем, якія выклікаюць вазаспазм і парушэнне перфузіі органаў. Фактары рызыкі ўключаюць першую цяжарнасць, узрост <20 або >35 гадоў, прээклампсію ў анамнезе, хранічную гіпертанію, дыябет, атлусценне, захворванні нырак, шматплодную цяжарнасць і наяўнасць аутаімунных захворванняў. Акушэркам неабходна ацаніць фактары рызыкі падчас перадродавага візіту, каб вызначыць інтэнсіўнасць маніторынгу і неабходнасць накіравання.
Прыкметы і сімптомы, на якія варта звярнуць увагу
Пры цяжкай прээклямпсіі маці могуць скардзіцца на моцныя галаўныя болі, затуманенне зроку, святлабоязь, млоснасць, ваніты, боль у эпігастральнай вобласці, дыхавіцу і ўзмацненне ацёку. Да аб'ектыўных прыкмет адносяцца высокі крывяны ціск, гіперрэфлексія, зніжэнне колькасці мачы, раптоўнае павелічэнне вагі і прыкметы дыстрэсу плёну, такія як зніжэнне рухаў плёну. Акушэркі павінны надаць прыярытэт распазнаванню небяспечных прыкмет, бо несвоечасовае лячэнне можа прывесці да сур'ёзных ускладненняў.
Прынцыпы акушэрскай дапамогі пры цяжкай прээклампсіі
Акушэрская дапамога ў выпадках цяжкай прээклампсіі сканцэнтравана на: (1) стабілізацыі стану маці, (2) прафілактыцы прыпадкаў, (3) кантролі артэрыяльнага ціску, (4) маніторынгу стану плёну, (5) раннім выяўленні ўскладненняў і (6) падрыхтоўцы да родаў або накіравання. Галоўны прынцып, які трэба памятаць, заключаецца ў тым, што канчатковай тэрапіяй прээклампсіі з'яўляецца перапыненне цяжарнасці пасля стабілізацыі стану маці з улікам гестацыйнага ўзросту і стану плёну.
Комплексная ацэнка
Акушэрка праводзіць хуткую і мэтанакіраваную ацэнку. Суб'ектыўныя дадзеныя ўключаюць асноўную скаргу, гісторыю цяжарнасці, папярэдні анамнез хвароб, дыету, актыўнасць і выкананне аглядаў. Аб'ектыўныя дадзеныя ўключаюць жыццёва важныя паказчыкі (крывяны ціск, пульс, дыханне, тэмпературу), неўралагічны статус, патэлярны рэфлекс, ацёк і ацэнку дыхання на наяўнасць прыкмет ацёку лёгкіх. Таксама важныя акушэрскія абследаванні, такія як вышыня дна маткі, предлежание плода, частата сардэчных скарачэнняў плода і ацэнка рухаў плода.
Акрамя таго, акушэркі супрацоўнічаюць у правядзенні дадатковых абследаванняў: вызначэнне ўзроўню бялку ў мачы, агульны аналіз крыві (асабліва трамбацыты), вызначэнне функцыі нырак (мачавіна, крэатынін), вызначэнне функцыі печані (АСТ/АЛТ) і, пры неабходнасці, вызначэнне ўзроўню згусальнасці крыві. Пры наяўнасці маніторынг стану плода з дапамогай ультрагукавога даследавання (рост, аб'ём околоплодных вод) і доплераграфіі можа дапамагчы вызначыць стан плацэнты і перфузію.
Акушэрская дыягностыка і патэнцыйныя праблемы
На падставе вынікаў ацэнкі акушэрка ставіць акушэрскі дыягназ, напрыклад: «Парушэнне перфузіі тканін, звязанае з вазаспазмам пры цяжкай прээклампсіі» або «Высокая рызыка курчаў (эклампсія)». Да патэнцыйных праблем, якія неабходна прадбачыць, адносяцца эклампсія, кровазліццё ў мозг, ацёк лёгкіх, вострая нырачная недастатковасць, адслаенне плацэнты і дыстрэс плёну. Выяўленне патэнцыйных праблем дапамагае распрацаваць прафілактычны і рэагавальны план дзеянняў.
Першаснае ўмяшанне: стабілізацыя і прафілактыка прыпадкаў
Першы крок — забяспечыць праходнасць дыхальных шляхоў, дыханне і кровазварот (АПК). Маці кладуць на левы бок, каб палепшыць маткава-плацентарную перфузію і знізіць ціск на полую вену. Асяроддзе падтрымліваецца спакойным і мінімальна стымулюючым, каб знізіць рызыку курчаў. Артэрыяльны ціск кантралюецца перыядычна, звычайна кожныя 15–30 хвілін падчас вострай фазы.
Прафілактыка прыпадкаў з'яўляецца прыярытэтам. Сульфат магнію з'яўляецца прэпаратам выбару для прафілактыкі і лячэння прыпадкаў пры цяжкай прээклампсіі. Акушэркі павінны сачыць за наяўнасцю прыкмет таксічнасці магнію, такіх як зніжэнне патэлярнага рэфлексу, прыгнёт дыхання і зніжэнне ўзроўню свядомасці, а таксама забяспечваць наяўнасць антыдоту - глюканата кальцыя - у адпаведнасці з пратаколам установы. Акрамя таго, важны маніторынг дыурэзу, паколькі магній выводзіцца праз ныркі; алігурыя павялічвае рызыку таксічнасці.
Кантроль артэрыяльнага ціску і кіраванне вадкасцю
Для прафілактыкі інсульту неабходна знізіць узровень цяжкай гіпертаніі, але зніжэнне не павінна быць занадта рэзкім, бо яно можа перашкодзіць плацэнтарнай перфузіі. Антыгіпертэнзіўная тэрапія (напрыклад, ніфедыпін, лабеталол або гідралазін, у адпаведнасці з клінічнай палітыкай) прызначаецца сумесна. Роля акушэркі заключаецца ў забеспячэнні належнага ўвядзення лекаў, кантролі за іх эфектамі, рэгулярным назіранні за артэрыяльным ціскам і дакументаванні рэакцыі маці.
Кіраванне вадкасцю патрабуе ўважлівай увагі. Цяжкая прээклампсія нясе рызыку капілярнай уцечкі, што можа прывесці да ацёку лёгкіх пры наяўнасці перагрузкі вадкасцю. Акушэркі кантралююць спажыванне і выдзяленне вадкасці, пры неабходнасці ўстаўляюць мачавы катетер для вымярэння дыурэзу і паведамляюць аб любым зніжэнні дыурэзу. Мэтавы дыурэз звычайна складае мінімум 30 мл/гадзіну, але мясцовыя пратаколы заўсёды павінны быць скарэкціраваны.
Маніторынг дабрабыту плёну і падрыхтоўка да родаў
Плод з цяжкай прээклямпсіяй мае рызыку затрымкі ўнутрычэраўнага росту (ЗУР) і фетальнага дыстрэсу з-за зніжэння плацэнтнай перфузіі. Акушэркі кантралююць частату сардэчных скарачэнняў плода, яго рухі і прыкметы адслаення плацэнты, такія як раптоўны боль у жываце і крывацёк. У медыцынскіх установах серыйны КТГ і УГД-маніторынг дапамагаюць вызначыць час і спосаб родаў.
Роды з'яўляюцца канчатковым метадам лячэння. Калі цяжарнасць доношеная або стан маці/плена пагаршаецца, часта магчымым варыянтам з'яўляецца неадкладнае перапыненне цяжарнасці. Акушэркі ўдзельнічаюць у падрыхтоўцы да родаў, у тым ліку ўводзяць нутравенныя вадкасці па меры неабходнасці, рыхтуюць лекі для першаснай дапамогі, рыхтуюць рэанімацыю нованароджаных і аказваюць псіхалагічную падтрымку маці і сям'і. Спосаб родаў (вагінальныя або кесарава сячэнне) вызначаецца лекарам на падставе акушэрскіх паказанняў і клінічнага стану.
Адукацыя, падтрымка і рэкамендацыі
Адукацыя маці і сям'і ўключае тлумачэнне прээклампсіі, папераджальных прыкмет (моцны галаўны боль, затуманенне зроку, пякотка, дыхавіца, курчы), важнасці адпачынку, захавання прыёму лекаў і строгага графіка назірання. Акушэркі таксама аказваюць эмацыйную падтрымку, бо гэты дыягназ часта выклікае трывогу.
Накіраванне неабходна рабіць, калі ўстанова не можа забяспечыць комплексную дапамогу. Прынцып накіравання пры цяжкай прээклампсіі — «накіраваць пасля першапачатковай стабілізацыі», у тым ліку забеспячэнне бяспечнай праходнасці дыхальных шляхоў, спыненне/прафілактыка прыпадкаў, кантроль артэрыяльнага ціску, наяўнасць нутравеннага доступу і поўнае афармленне дакументацыі па накіраванні. Падчас накіравання падтрымка медыцынскага работніка і маніторынг маці маюць важнае значэнне для прадухілення пагаршэння стану ў дарозе.
Пасляродавы догляд і прафілактыка рэцыдываў
Прээклампсія можа пагоршыцца або ўпершыню з'явіцца ў пасляродавы перыяд. Таму маніторынг артэрыяльнага ціску і выяўленне папераджальных прыкмет працягваюць пасля родаў. Звычайна прыём сульфату магнію працягваецца ў адпаведнасці з пратаколам для прафілактыкі пасляродавых курчаў. Акушэркі кантралююць крывацёк, дыурэз, неўралагічны статус і прыкметы ацёку лёгкіх. Таксама важна кансультаванне па планаванні сям'і; выбар метаду адаптуецца да стану маці і артэрыяльнага ціску.
У доўгатэрміновай перспектыве маці з прээклампсіяй у анамнезе маюць больш высокі рызыка развіцця хранічнай гіпертаніі і сардэчна-сасудзістых захворванняў. Акушэркі могуць рэкамендаваць рэгулярныя медыцынскія агляды, здаровы лад жыцця і інфармаваць аб рызыках пры будучых цяжарнасцях, у тым ліку рэкамендаваць больш раннюю і часцейшую дародавую дапамогу.
Выснова
Акушэрская дапамога пры цяжкай прээклампсіі патрабуе дбайнай ацэнкі стану, хуткай стабілізацыі, уважлівага маніторынгу і супрацоўніцтва з медыцынскай брыгадай. Асноўная ўвага надаецца прафілактыцы сур'ёзных ускладненняў, такіх як эклампсія і інсульт, падтрыманню здароўя плёну і падрыхтоўцы да своечасовага перапынення цяжарнасці. Дзякуючы ранняму выяўленню, адпаведным пратаколам лячэння, адпаведнай адукацыі і своечасоваму накіраванню пры неабходнасці, акушэркі могуць значна спрыяць зніжэнню мацярынскай і дзіцячай захворвання і смяротнасці з-за цяжкай прээклампсіі.
