子宮破裂病例的產科處理
介紹
子宮破裂是一種產科急症，其特徵是子宮壁撕裂，可以是部分撕裂（不完全破裂），也可以是完全破裂，並與腹腔相通。這可導致大量出血、低血容性休克，並迅速危及母嬰生命。因此，子宮破裂的產科處理需要早期發現、快速復甦、團隊合作，並根據現有醫療資源立即轉診或進行手術。
定義和分類
臨床上，子宮破裂分為：
1. 子宮完全破裂：子宮壁所有層均撕裂，導致胎兒或部分胎兒脫出至腹腔。
2. 子宮不完全破裂（裂開）：撕裂未穿透所有組織層；腹膜保持完整。這種情況常發生於手術瘢痕處（例如剖腹產瘢痕），有時較難辨識。
其他分類可能基於位置（下段、體部、子宮頸）或病因（外傷性、自發性、醫源性）。
病因和風險因素
子宮破裂通常發生在分娩過程中，但也可能發生在懷孕後期。主要風險因素包括：
– 子宮手術史（過去剖腹產、子宮肌瘤切除術、子宮成形術）。
– 分娩受阻，例如頭盆不稱、胎位不正/胎先露異常或骨盆狹窄。
難產和產程延長導致子宮過度收縮。
– 使用催產素或前列腺素進行誘導/增強，但未進行密切監測。
– 多次產婦（高產次），子宮肌層較脆弱。
– 產科創傷，例如不當的拔胎、內倒轉術或使用不合適的器械。
這些因素綜合起來會增加子宮內壓力和撕裂的風險。
臨床徵兆和症狀
早期識別至關重要，因為延誤會增加孕產婦和胎兒死亡率。常見徵兆和症狀包括：
– 突然出現劇烈腹痛，隨後可能出現宮縮減少。
– 陰道出血（不一定可見，因為也可能發生腹腔內出血）。
休克：脈搏加快，血壓降低，蒼白，身體冰冷，躁動不安。
– 胎兒心跳模式的變化：心跳過慢、嚴重減速或胎心率消失。
– 胎兒器官在腹部很容易被觸及，或子宮輪廓改變。
– 頭位下降（胎兒頭部「重新抬高」）。
– 子宮完全破裂時出現子宮壓痛及腹膜刺激徵。
剖腹產瘢痕裂開的症狀可能較為隱匿，例如輕微疼痛，母親的狀況相對穩定，但胎兒心跳仍可能出現窘迫。
助產管理原則
子宮破裂的產科處理主要有兩個目標：挽救母親生命，並盡可能確保胎兒存活。由於情況緊急，處理遵循ABC原則（氣道、呼吸、循環），穩定血流動力學，並採取確定性幹預措施，例如立即進行剖腹探查術。
1.初步評估與穩定（復甦）
一旦懷疑發生子宮破裂，助產士應：
– 啟動援助，並準備與婦產科醫師和麻醉師（如有）進行轉診/合作。
– 呼吸道與呼吸：確保呼吸道暢通，使用無呼吸面罩給予 10–15 公升/分鐘的氧氣。
– 循環：建立兩條大靜脈輸液管（16-18G），迅速開始輸注電晶體（乳酸林格氏液/氯化鈉）。
– 若條件允許，請採集血液樣本進行血紅素、血型、交叉配血和凝血測試。
每隔 5-10 分鐘監測生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。
– 插入導尿管監測尿量（目標≥30毫升/小時）。
- 不要因為進行不必要的額外檢查而延誤轉診/手術。
在醫療資源有限的情況下，安全的關鍵在於搶救、快速轉診以及就疑似子宮破裂進行清晰的溝通。
2. 停止觸發因素
如果產婦正在接受催產素治療，應立即停用。評估是否有子宮過度刺激。避免不必要的重複陰道操作，因為這會增加出血量並延誤轉診。
3. 臨床和鑑別診斷
子宮破裂的診斷通常是基於臨床表現。然而，將其與以下情況鑑別非常重要：
胎盤早剝
– 前置胎盤，
子宮內翻
– 過敏性休克或羊水栓塞，
– 產後子宮收縮無力（如果在分娩後發生）。
超音波檢查可能有所幫助，但在緊急情況下，採取行動的決定更取決於臨床症狀和休克或胎兒窘迫的跡象。
4. 團隊參考與協調
子宮破裂需要手術介入。在轉診系統中，助產士需要：
– 派一名受過訓練的陪護人員陪同產婦，並攜帶生命徵象記錄、出血量記錄、輸液量記錄和檢查結果記錄。
– 溝通目的地醫院 SBAR（情境、背景、評估、建議）。
– 確保產婦在旅途中持續吸氧、持續輸液，並進行監測。
轉診速度往往是決定治療結果的關鍵因素。
醫院的最終行動
在轉診機構，首要措施是緊急剖腹探查術，以控制出血並挽救母親的生命。
1.剖腹探查術和子宮處理
治療方案的選擇取決於撕裂的位置、損傷程度、血液動力學穩定性以及生育意願：
– 子宮撕裂的修補（縫合）：如果撕裂程度有限，出血得到控制，且母親的病情足夠穩定，則可以進行修補（縫合）。
– 次全/全子宮切除術：適用於撕裂範圍較大、出血難以控制、有感染或孕婦生命徵像不穩定的情況。在嚴重休克的情況下，子宮切除術通常是挽救生命的最快選擇。
2. 對胎兒的處理
如果胎兒仍然存活，應盡快進行手術以減少缺氧。然而，如果胎膜完全破裂，胎兒往往會嚴重窒息，因此即使迅速乾預，新生兒預後也可能很差。
3. 輸血和凝血功能障礙的矯正
出血量可能很大。必需：
– 依需求輸注紅血球，
– 若有凝血障礙，則需輸注血漿/血液成分。
– 監測瀰漫性血管內凝血 (DIC) 的跡象，尤其是在出血時間較長的情況下。
4. 併發症的預防與處理
需要注意的併發症包括休克、感染、膀胱損傷、急性腎衰竭，甚至死亡。預防性和治療性抗生素的使用以及術後嚴密的監測至關重要。
助產士在產後護理中的作用
在採取最終措施之後，助產士扮演著以下角色：
監測生命徵象和出血情況，
監測利尿狀況和疼痛狀況，
– 在條件允許的情況下協助開始母乳餵養，
營養教育、逐步活動和傷口護理
– 為分娩創傷、胎兒流產或子宮喪失提供心理支持。
諮詢還應包括如果保留子宮，對未來懷孕的計劃，包括再次破裂的風險以及在轉診機構分娩的重要性。
預防子宮破裂
有些病例可以透過以下方式預防：
– 使用產程圖密切監測產程，
– 及早發現難產並及時轉診，
– 合理使用催產素，並監測宮縮和DJJ（十二指腸閉鎖）。
– 根據指引嚴格篩選剖腹產後陰道分娩（VBAC）的嘗試，
- 教育 伊布·哈米勒 關於危險信號和產前檢查的重要性。
預防措施還包括改善醫療機構的轉診系統、交通運輸和血液供應。
結論
子宮破裂是一種產科急症，需要迅速協調的應對措施。產科處理重點在於早期發現、立即復甦、消除誘發因素、快速轉診以及協作進行最終的手術幹預。助產士的角色至關重要，不僅在急性期，而且在術後監測、教育和預防方面也發揮著重要作用，以最大限度地減少類似事件的發生。透過建立反應迅速的孕產婦保健體系，可以顯著降低子宮破裂的發生率和死亡率。
