子宫破裂病例的产科处理
彭达胡乱
子宫破裂是一种产科急症，其特征是子宫壁撕裂，可以是部分撕裂（不完全破裂），也可以是完全破裂，并与腹腔相通。这可导致大量出血、低血容量性休克，并迅速危及母婴生命。因此，子宫破裂的产科处理需要早期发现、快速复苏、团队协作，并根据现有医疗资源立即转诊或进行手术。
定义和分类
临床上，子宫破裂分为：
1. 子宫完全破裂：子宫壁所有层均撕裂，导致胎儿或部分胎儿脱出至腹腔。
2. 子宫不完全破裂（裂开）：撕裂未穿透所有组织层；腹膜保持完整。这种情况常发生于手术瘢痕处（例如剖腹产瘢痕），有时更难识别。
其他分类可能基于位置（下段、体部、宫颈）或病因（外伤性、自发性、医源性）。
病因和风险因素
子宫破裂通常发生在分娩过程中，但也可能发生在妊娠晚期。主要风险因素包括：
– 子宫手术史（既往剖腹产、子宫肌瘤切除术、子宫成形术）。
– 分娩受阻，例如头盆不称、胎位不正/胎先露异常或骨盆狭窄。
难产和产程延长导致子宫过度收缩。
– 使用催产素或前列腺素进行诱导/增强，但未进行密切监测。
– 多次产妇（高产次），子宫肌层较为脆弱。
– 产科创伤，例如不当的拔胎、内倒转术或使用不合适的器械。
这些因素综合起来会增加宫内压力和撕裂的风险。
临床体征和症状
早期识别至关重要，因为延误会增加孕产妇和胎儿死亡率。常见体征和症状包括：
– 突然出现剧烈腹痛，随后可能出现宫缩减少。
– 阴道出血（不一定可见，因为也可能发生腹腔内出血）。
休克：脉搏加快，血压降低，面色苍白，身体冰冷，躁动不安。
– 胎儿心率模式的变化：心动过缓、严重减速或胎心率消失。
– 胎儿器官在腹部很容易被触及，或者子宫轮廓发生变化。
– 头位下降（胎儿头部“重新抬高”）。
– 子宫完全破裂时出现子宫压痛和腹膜刺激征。
剖宫产瘢痕裂开的症状可能比较隐匿，例如轻微疼痛，母亲的状况相对稳定，但胎儿心率仍可能出现窘迫。
助产管理原则
子宫破裂的产科处理主要有两个目标：挽救母亲生命，并尽可能确保胎儿存活。由于情况紧急，处理遵循ABC原则（气道、呼吸、循环），稳定血流动力学，并采取确定性干预措施，例如立即进行剖腹探查术。
1.初步评估和稳定（复苏）
一旦怀疑发生子宫破裂，助产士应：
– 启动援助，并准备与妇产科医生和麻醉师（如有）进行转诊/合作。
– 气道和呼吸：确保气道畅通，使用无呼吸面罩给予 10–15 升/分钟的氧气。
– 循环：建立两条大静脉输液管（16-18G），迅速开始输注晶体液（乳酸林格氏液/氯化钠）。
– 如果条件允许，请采集血样进行血红蛋白、血型、交叉配血和凝血测试。
每隔 5-10 分钟监测生命体征：血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。
– 插入导尿管监测尿量（目标≥30毫升/小时）。
- 不要因为进行不必要的额外检查而延误转诊/手术。
在医疗资源有限的情况下，安全的关键在于抢救、快速转诊以及就疑似子宫破裂进行清晰的沟通。
2. 停止触发因素
如果产妇正在接受催产素治疗，应立即停用。评估是否存在子宫过度刺激。避免不必要的重复阴道操作，因为这会增加出血量并延误转诊。
3. 临床和鉴别诊断
子宫破裂的诊断通常基于临床表现。然而，将其与以下情况鉴别非常重要：
胎盘早剥
– 前置胎盘，
子宫内翻
– 过敏性休克或羊水栓塞，
– 产后子宫收缩乏力（如果在分娩后发生）。
超声检查可能有所帮助，但在紧急情况下，采取行动的决定更多地取决于临床症状和休克或胎儿窘迫的体征。
4. 团队参考与协调
子宫破裂需要手术干预。在转诊系统中，助产士需要：
– 派一名受过训练的陪护人员陪同产妇，并携带生命体征记录、出血量记录、输液量记录和检查结果记录。
– 向目的地医院进行 SBAR（情况、背景、评估、建议）沟通。
– 确保产妇在旅途中继续吸氧、继续输液，并进行监测。
转诊速度往往是决定治疗结果的关键因素。
医院的最终行动
在转诊机构，首要措施是紧急剖腹探查术，以控制出血并挽救母亲的生命。
1.剖腹探查术和子宫处理
治疗方案的选择取决于撕裂的位置、损伤程度、血液动力学稳定性以及生育意愿：
– 子宫撕裂的修补（缝合）：如果撕裂程度有限，出血得到控制，且母亲的病情足够稳定，则可以进行修补（缝合）。
– 次全/全子宫切除术：适用于撕裂范围较大、出血难以控制、存在感染或孕妇生命体征不稳定的情况。在严重休克的情况下，子宫切除术通常是挽救生命的最快捷选择。
2. 对胎儿的处理
如果胎儿仍然存活，应尽快进行手术以减少缺氧。然而，如果胎膜完全破裂，胎儿往往会严重窒息，因此即使迅速干预，新生儿预后也可能很差。
3. 输血和凝血功能障碍的纠正
出血量可能很大。必需：
– 根据需要输注红细胞，
– 如果存在凝血障碍，则需输注血浆/血液成分。
– 监测弥散性血管内凝血 (DIC) 的迹象，尤其是在出血持续时间较长的情况下。
4. 并发症的预防和处理
需要注意的并发症包括休克、感染、膀胱损伤、急性肾功能衰竭，甚至死亡。预防性和治疗性抗生素的使用以及术后严密的监测至关重要。
助产士在产后护理中的作用
在采取最终措施之后，助产士扮演着以下角色：
监测生命体征和出血情况，
监测利尿情况和疼痛状况，
– 在条件允许的情况下协助开始母乳喂养，
营养教育、逐步活动和伤口护理
– 为分娩创伤、胎儿流产或子宫丢失提供心理支持。
咨询还应包括如果保留子宫，对未来怀孕的计划，包括再次破裂的风险以及在转诊机构分娩的重要性。
预防子宫破裂
有些病例可以通过以下方式预防：
– 使用产程图密切监测产程，
– 及早发现难产并及时转诊，
– 合理使用催产素，并监测宫缩和DJJ（十二指肠闭锁）。
– 根据指南严格筛选剖宫产后阴道分娩（VBAC）的尝试，
- 教育 怀孕的母亲 关于危险信号和产前检查的重要性。
预防措施还包括改善医疗机构的转诊系统、交通运输和血液供应。
结论
子宫破裂是一种产科急症，需要迅速协调的应对措施。产科处理重点在于早期发现、立即复苏、消除诱发因素、快速转诊以及协作进行最终的手术干预。助产士的作用至关重要，不仅在急性期，而且在术后监测、教育和预防方面也发挥着重要作用，以最大限度地减少类似事件的发生。通过建立响应迅速的孕产妇保健体系，可以显著降低子宫破裂的发病率和死亡率。
