Մանկաբարձական կառավարում արգանդի պատռվածքի դեպքերում
Պենդահուլուան
Արգանդի պատռվածքը մանկաբարձական արտակարգ իրավիճակ է, որը բնութագրվում է արգանդի պատի մասնակի (անավարտ պատռվածք) կամ լրիվ պատռվածքով, որը շփվում է որովայնամզի խոռոչի հետ (լրիվ պատռվածք): Սա կարող է հանգեցնել զանգվածային արյունահոսության, հիպովոլեմիկ շոկի և արագորեն վտանգել մոր և պտղի կյանքը: Հետևաբար, արգանդի պատռվածքի մանկաբարձական կառավարումը պահանջում է վաղ հայտնաբերում, արագ վերակենդանացում, թիմային համակարգում և անհապաղ ուղեգրում կամ վիրահատություն՝ կախված առկա հաստատություններից:
Սահմանում և դասակարգում
Կլինիկորեն, արգանդի պատռվածքը բաժանվում է հետևյալի.
1. Արգանդի լրիվ պատռվածք. արգանդի պատի բոլոր շերտերը պատռվում են, որպեսզի պտուղը կամ պտղի մասերը կարողանան դուրս գալ որովայնի խոռոչ։
2. Արգանդի ոչ լրիվ պատռվածք (դեհիսցենցիա). պատռվածքը չի թափանցում բոլոր շերտերի մեջ. որովայնամիզը մնում է անվնաս: Այս վիճակը հաճախ հանդիպում է վիրաբուժական սպիների դեպքում (օրինակ՝ կեսարյան հատումից հետո) և երբեմն ավելի դժվար է ճանաչել:
Այլ դասակարգումները կարող են հիմնված լինել տեղակայման (ստորին հատված, մարմնիկ, արգանդի վզիկ) կամ պատճառի (տրավմատիկ, ինքնաբուխ, յաթրոգեն) վրա։
Պատճառաբանություն և ռիսկի գործոններ
Արգանդի պատռվածքը սովորաբար տեղի է ունենում ծննդաբերության ժամանակ, բայց կարող է առաջանալ նաև հղիության ուշ շրջանում: Հիմնական ռիսկի գործոններն են՝
– Արգանդի վիրահատությունների պատմություն (նախկինում կեսարյան հատում, միոմէկտոմիա, մետրոպլաստիկա):
– Ծննդաբերության խոչընդոտներ, ինչպիսիք են գլխակոնքային անհամաչափությունը, դիրքի/ներկայացման սխալը կամ նեղ կոնքը։
– Դիստոցիա և երկարատև ծննդաբերություն, որոնք առաջացնում են արգանդի չափազանց մեծ աշխատանք։
– Օքսիտոցինով կամ պրոստագլանդիններով ինդուկցիա/ուժեղացում, որը ուշադիր չի վերահսկվում։
– Մեծ բազմապատիկ (բարձր զույգացում)՝ ավելի խոցելի միոմետրիումով։
– Մանկաբարձական վնասվածք, ինչպիսիք են անպատշաճ հեռացումը, ներքին տեղադրումը կամ անպատշաճ գործիքների օգտագործումը։
Այս գործոնների համադրությունը մեծացնում է ներարգանդային ճնշումը և պատռվածքի ռիսկը։
Կլինիկական նշաններ և ախտանիշներ
Վաղ ախտորոշումը շատ կարևոր է, քանի որ ուշացումները մեծացնում են մայրական և պտղի մահացությունը: Հաճախակի նշաններն ու ախտանիշներն են՝
– Հանկարծակի ուժեղ որովայնի ցավ, որին կարող է հաջորդել կծկումների նվազումը։
– Հեշտոցային արյունահոսություն (միշտ չէ, որ տեսանելի է, քանի որ կարող է առաջանալ որովայնի խոռոչի արյունահոսություն):
– Շոկ՝ արագացած զարկերակ, ցածր արյան ճնշում, գունատություն, մրսածություն, անհանգստություն։
– Պտղի սրտի բաբախման փոփոխություններ՝ բրադիկարդիա, ուժեղ դանդաղում կամ պտղի սրտի հաճախության կորուստ։
– Պտղի մասերը հեշտությամբ շոշափելի են որովայնի խոռոչում, կամ արգանդի ուրվագծի փոփոխություններ։
– Գլխուղեղային դիրքի կորուստ (պտղի գլուխը «վեր է բարձրանում»):
– Արգանդի զգայունություն և որովայնամզի գրգռման նշաններ լրիվ պատռվածքի դեպքում։
ԿՍ սպիի դեհիսցենցիայի դեպքերում ախտանիշները կարող են ավելի թույլ լինել, օրինակ՝ թույլ ցավ, մոր վիճակը համեմատաբար կայուն է, բայց պտղի սրտի բաբախյունը կարող է դեռևս տառապանք ցույց տալ:
Մանկաբարձության կառավարման սկզբունքներ
Արգանդի պատռվածքի մանկաբարձական կառավարումը կենտրոնանում է երկու նպատակի վրա՝ մորը փրկել և, հնարավորության դեպքում, ապահովել պտղի գոյատևումը: Քանի որ սա արտակարգ իրավիճակ է, կառավարումը հետևում է ABC-ին (շնչուղիներ, շնչառություն, արյան շրջանառություն), հեմոդինամիկայի կայունացմանը և վերջնական միջամտությանը, ինչպիսին է անհապաղ լապարոտոմիան:
1. Սկզբնական գնահատում և կայունացում (վերակենդանացում)
Երբ կասկածվում է արգանդի պատռվածք, մանկաբարձուհին պետք է.
– Ակտիվացնել օգնությունը և պատրաստել ուղեգրեր/համագործակցություն մանկաբարձ-գինեկոլոգի և անեսթեզիոլոգի հետ (եթե հնարավոր է):
– Շնչուղիներ և շնչառություն. ապահովեք շնչուղիների անցանելիությունը, տվեք թթվածին 10-15 լ/րոպե՝ չվերշնչող դիմակով։
– Արյան շրջանառություն. ստեղծել երկու մեծ ներերակային գծեր (16–18G), արագ սկսել բյուրեղային հեղուկների (Ռինգերի լակտատ/NaCl) ներարկումը։
– Հնարավորության դեպքում վերցրեք արյան նմուշներ՝ հեմոգլոբինի, արյան խմբի, խաչաձև համապատասխանության և կոագուլյացիայի թեստերի համար։
– Յուրաքանչյուր 5-10 րոպեն մեկ վերահսկեք կենսական ցուցանիշները՝ արյան ճնշում, զարկերակ, շնչառություն, հագեցվածություն։
– Տեղադրեք միզուղիների կաթետեր՝ արտազատումը վերահսկելու համար (նպատակային ցուցանիշ ≥30 մլ/ժամ):
– Մի հետաձգեք ուղեգրումը/վիրահատությունը լրացուցիչ ոչ էական հետազոտությունների համար:
Սահմանափակ հաստատություններում անվտանգության գրավականը վերակենդանացումն է՝ արագ ուղեգրման ջանքերի հետ մեկտեղ, ինչպես նաև արգանդի պատռվածքի կասկածի վերաբերյալ հստակ հաղորդակցությունը:
2. Կանգնեցրեք ձգանող գործոնները
Եթե մայրը ստանում է օքսիտոցին, անմիջապես դադարեցրեք դրա ընդունումը: Ստուգեք արգանդի հիպերստիմուլյացիան: Խուսափեք անհարկի կրկնվող հեշտոցային միջամտություններից, քանի որ դա կարող է մեծացնել արյունահոսությունը և հետաձգել ուղեգրումը:
3. Կլինիկական և դիֆերենցիալ ախտորոշում
Արգանդի պատռվածքի ախտորոշումը հաճախ կլինիկական է։ Այնուամենայնիվ, կարևոր է այն տարբերակել հետևյալից.
- պլասենցայի անջատում,
- նախածննդյան պլասենտա,
- արգանդի ինվերսիա,
– անաֆիլակտիկ շոկ կամ ամնիոտիկ հեղուկի թրոմբոէմբոլիա,
– ծննդաբերական արգանդի ատոնիա (եթե այն առաջանում է ծննդաբերությունից հետո):
Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է օգտակար լինել, սակայն արտակարգ իրավիճակներում գործողությունների վերաբերյալ որոշումները հիմնված են կլինիկական ախտանիշների և շոկի կամ պտղի դիսթրեսի նշանների վրա:
4. Թիմի հղումներ և համակարգում
Արգանդի պատռվածքը պահանջում է վիրաբուժական միջամտություն: Ուղեգրման համակարգում մանկաբարձուհիները պետք է.
– Մորը ուղարկեք մարզված ուղեկցի հետ՝ իր հետ բերելով կենսական նշանների, արյունահոսության քանակի, տրված հեղուկների և հետազոտության արդյունքների գրառումներ:
– Իրականացնել SBAR (իրավիճակ, նախապատմություն, գնահատում, առաջարկություն) հաղորդակցություն նպատակակետ հիվանդանոցին։
– Համոզվեք, որ մայրը շարունակում է թթվածին ստանալ, ներերակային կաթիլային ներարկումները շարունակվում են, և մոնիթորինգը իրականացվում է ուղևորության ընթացքում։
Ուղեգրման արագությունը հաճախ որոշիչ գործոն է արդյունքների համար։
Վերջնական գործողություն հիվանդանոցում
Ուղղորդող կենտրոնում հիմնական գործողությունը շտապ լապարոտոմիան է՝ արյունահոսությունը դադարեցնելու և մորը կյանքը փրկելու համար:
1. Լապարոտոմիա և արգանդի կառավարում
Բուժման ընտրությունը կախված է պատռվածքի տեղակայումից, վնասվածքի չափից, հեմոդինամիկ կայունությունից և բեղմնավորման ցանկությունից։
– Արգանդի պատռվածքների վերականգնում (կարում). կարող է իրականացվել, եթե պատռվածքը սահմանափակ է, արյունահոսությունը վերահսկվում է, և մոր վիճակը բավականաչափ կայուն է։
– Ենթամجموعային/լրիվ հիստերէկտոմիա. ընտրվում է, եթե պատռվածքը լայն է, արյունահոսությունը դժվար է վերահսկել, կա վարակ կամ մայրը անկայուն է: Հիստերէկտոմիան հաճախ ամենաարագ տարբերակն է ծանր ցնցման դեպքերում՝ կյանքը փրկելու համար:
2. Պտղի հետ վարվելակերպը
Եթե պտուղը դեռ կենդանի է, վիրահատությունը կատարվում է հնարավորինս արագ՝ հիպօքսիան նվազեցնելու համար: Այնուամենայնիվ, լրիվ պատռվածքների դեպքում պտուղը հաճախ ունենում է ծանր ասֆիքսիա, ուստի նորածնային ելքը կարող է վատ լինել նույնիսկ արագ միջամտության դեպքում:
3. Արյան փոխներարկման և կոագուլոպաթիայի շտկում
Արյունահոսությունը կարող է լինել առատ։ Պահանջվում է.
– ՀՌԿ փոխներարկում՝ անհրաժեշտության դեպքում,
– պլազմա/արյան բաղադրիչներ, եթե կա մակարդման խանգարում,
– դիսեմինացված ներանոթային մակարդման (DIC) նշանների մոնիթորինգ, հատկապես եթե արյունահոսությունը երկարատև է։
4. Բարդությունների կանխարգելում և կառավարում
Ուշադրության արժանի բարդություններից են շոկը, վարակը, միզապարկի վնասվածքը, սուր երիկամային անբավարարությունը և նույնիսկ մահը: Անհրաժեշտ են պրոֆիլակտիկ/թերապևտիկ հակաբիոտիկներ և վիրահատությունից հետո ինտենսիվ մոնիթորինգ:
Մանկաբարձուհիների դերը վիրահատությունից հետո խնամքի մեջ
Վերջնական գործողությունից հետո մանկաբարձուհին կատարում է հետևյալ դերը՝
- կենսական նշանների և արյունահոսության վերահսկում,
- վերահսկել դիուրեզը և ցավի վիճակը,
– օգնել կրծքով կերակրման սկզբում, երբ պայմանները թույլ են տալիս,
– սննդային կրթություն, աստիճանական մոբիլիզացիա և վերքերի խնամք,
– հոգեբանական աջակցություն ծննդաբերական տրավմայի, պտղի կորստի կամ արգանդի կորստի դեպքում։
Խորհրդատվությունը պետք է ներառի նաև ապագա հղիությունների պլանավորումը, եթե արգանդը պահպանվի, ներառյալ կրկնակի պատռվածքի ռիսկը և ուղեգրված հաստատությունում ծննդաբերելու կարևորությունը:
Արգանդի պատռվածքի կանխարգելում
Որոշ դեպքեր կարելի է կանխել հետևյալի միջոցով.
– ծննդաբերության մանրակրկիտ մոնիթորինգ՝ պարտոգրաֆի միջոցով,
– դիստոցիայի վաղ հայտնաբերում և ժամանակին ուղեգրում,
– օքսիտոցինի ռացիոնալ կիրառում՝ կծկումների և DJJ-ի մոնիթորինգով,
– ԿՀ-ից հետո հեշտոցային ծննդաբերության փորձերի խիստ ընտրություն (VBAC)՝ համաձայն ուղեցույցների,
– հղի կանանց կրթություն վտանգի նշանների և նախածննդյան խնամքի կարևորության վերաբերյալ։
Կանխարգելումը ներառում է նաև ուղեգրման համակարգերի, տրանսպորտի և առողջապահական հաստատություններում արյան մատակարարման պատրաստվածության բարելավումը։
Եզրակացություն
Արգանդի պատռվածքը մանկաբարձական արտակարգ իրավիճակ է, որը պահանջում է արագ և համակարգված գործողություններ: Մանկաբարձական կառավարումը կենտրոնանում է վաղ հայտնաբերման, անհապաղ վերակենդանացման, հրահրող գործոնների դադարեցման, արագ ուղեգրման և վերջնական վիրաբուժական միջամտության համար համագործակցության վրա: Մանկաբարձուհիների դերը կարևոր է ոչ միայն սուր փուլում, այլև հետվիրահատական մոնիտորինգի, կրթության և կանխարգելման գործում՝ նմանատիպ միջադեպերը նվազագույնի հասցնելու համար: Արձագանքող մայրական խնամքի համակարգի միջոցով արգանդի պատռվածքից հիվանդացությունն ու մահացությունը կարող են զգալիորեն նվազել:
