Com tractar pacients amb trastorns digestius
Els trastorns digestius són una de les queixes de salut més comunes que es troben a la pràctica clínica i en els entorns d'atenció primària. Queixes com ara acidesa, nàusees, inflor, diarrea, restrenyiment i acidesa poden interrompre les activitats diàries i reduir la qualitat de vida dels pacients. El maneig dels trastorns digestius requereix més que una simple medicació simptomàtica; cal un enfocament integral: des d'una història clínica i una exploració física exhaustives , la identificació de signes d'alerta, l'establiment d'un diagnòstic de treball, fins a l'educació i el seguiment. Aquest article tracta els passos pràctics per al maneig sistemàtic i segur dels pacients amb trastorns digestius.
1. Comprensió de diversos trastorns digestius
El terme "trastorns digestius" engloba un ampli espectre de queixes. Generalment, els símptomes es poden agrupar en diverses síndromes principals, per exemple:
– Dispèpsia: dolor o molèsties a la boca de l'estómac, sensació de sacietat ràpida, nàusees, inflor, eructes freqüents.
– Reflux gastroesofàgic (GERD): acidesa estomacal, regurgitació àcida, gust agre a la boca, certes tos cròniques.
– Gastroenteritis: diarrea aguda, nàusees, vòmits, rampes abdominals, de vegades acompanyades de febre.
– Restrenyiment: disminució de la freqüència de les deposicions, femtes dures, esforços, sensació de buidatge incomplet.
– Síndrome de l'intestí irritable (SII): dolor abdominal recurrent acompanyat de canvis en la defecació (diarrea/restrenyiment/alternança), que sovint millora després d'una defecació.
Diferenciar aquests grups de queixes és important perquè influeix en l'exploració, la teràpia i la necessitat de derivació.
2. Anamnesi dirigida: la clau del tractament inicial
Una bona història clínica pot guiar el diagnòstic en la majoria dels casos. Alguns punts clau a explorar inclouen:
1. Localització i caràcter del dolor: epigastri, part inferior de l'abdomen, propagació, cremor o torsió.
2. Inici i durada: agut (hores-dies) o crònic (setmanes-mesos).
3. Desencadenants i alleujadors: aliments picants/grassos, cafè, alcohol, certs medicaments, estrès, estar estirat, millora amb antiàcids o després de defecar.
4. Símptomes acompanyants: nàusees, vòmits, febre, inflor, pèrdua de pes, dificultat per empassar, sang a les femtes, femtes negres o vòmits amb sang.
5. Historial de fàrmacs: AINE (ibuprofèn, àcid mefenàmic), aspirina, esteroides, antibiòtics, certs suplements que poden irritar l'estómac o alterar la flora intestinal.
6. Antecedents mèdics: gastritis, úlcera gàstrica, reflux gastroesofàgic, càlculs biliars, malaltia hepàtica, diabetis, malaltia tiroïdal.
7. Patrons alimentaris i estil de vida: horaris irregulars dels àpats, racions grans, hàbit de fumar.
8. Antecedents de viatges i aliments de risc: importants en la diarrea aguda.
9. Antecedents familiars: càncer gastrointestinal, malaltia inflamatòria intestinal.
Amb aquestes dades, el clínic pot determinar si la queixa és funcional (per exemple, dispepsia funcional/SII) o apunta a una afecció orgànica que requereix una avaluació més detallada.
3. Identificar els senyals de perill (senyals d'alerta)
En pacients amb trastorns digestius, s'han de buscar immediatament senyals d'alerta, ja que poden indicar una afecció greu. Les senyals d'alerta més comunes inclouen:
– Pèrdua de pes sense cap motiu aparent
– Vòmits repetits o vòmits de sang
– Femtes negres (melena) o sang fresca a les femtes
– Anèmia, debilitat greu, desmai
– Dificultat per empassar o dolor en empassar
– Febre alta, deshidratació o dolor abdominal intens i sobtat
– Massa abdominal, icterícia (groc) o dolor persistent al quadrant superior dret
– Edat avançada amb símptomes nous i progressius
Si es troben senyals d'alerta, la prioritat principal és l'estabilització, les investigacions pertinents i la consideració d'una derivació ràpida.
4. Exploració física pertinent
Una exploració física ajuda a avaluar la gravetat i el possible diagnòstic. Coses a tenir en compte:
– Signes vitals: pressió arterial, pols, temperatura, signes de deshidratació.
– Inspecció abdominal: distensió, cicatrius quirúrgiques, peristaltisme, icterícia.
– Auscultació: augment dels sorolls intestinals en cas de diarrea; disminució de l'íleus.
– Palpació: dolor a la palpació, defensa muscular, augment de mida del fetge, dolor al quadrant superior dret o dolor a la palpació de rebot que indica una afecció aguda.
– Exploracions addicionals: tacte rectal si se sospita sagnat, hemorroides o impactació fecal.
5. Determinació de l'examen de suport
No tots els pacients requereixen proves de laboratori o d'imatge. Les proves s'adapten al diagnòstic sospitós i a la presència de senyals d'alerta. Per exemple:
– Diarrea aguda: anàlisi d'electròlits si es produeix deshidratació, anàlisi de femta si la diarrea és greu/persistent, amb sang o se sospita de certes infeccions.
– Dispèpsia/ERGE: prova d'Helicobacter pylori (si està disponible) o endoscòpia en pacients amb senyals d'alerta o edats determinades segons les pautes locals.
– Dolor abdominal superior dret: ecografia abdominal per a càlculs biliars o anomalies hepàtiques.
– Restrenyiment crònic: avaluar la dieta, la medicació i, si hi ha alarmes (per exemple, sang a les femtes, anèmia), considerar una colonoscòpia si està indicat.
La finalitat de les exploracions de suport és confirmar el diagnòstic i excloure afeccions perilloses, no simplement "completar" l'exploració.
6. Tractament general i simptomàtic
L'enfocament terapèutic sol començar amb passos no farmacològics i després farmacològics segons calgui.
A. Educació i modificació de l'estil de vida
Sovint aquesta és la base de la teràpia, especialment en el reflux gastroesofàgic, la dispepsia funcional i el síndrome de l'intestí irritable:
– Mengeu porcions petites però sovint, eviteu els aliments desencadenants (rics en greixos, picants, àcids, xocolata, cafè).
– No us estireu durant 2 o 3 hores després de menjar, aixequeu el cap quan dormiu amb reflux gastroesofàgic.
– Beure prou líquids i augmentar gradualment la fibra en cas de restrenyiment.
– Gestionar l'estrès, dormir prou i fer exercici regularment.
B. Teràpia farmacològica (segons s'indica)
– Antiàcids o alginats: per a l'alleujament ràpid de molèsties com ara la cremor d'estómac lleu.
– Bloquejadors H2 o IPP: per a reflux gastroesofàgic/dispepsia més persistent; els IPP són generalment més eficaços per al reflux.
– Procinètics: es poden considerar per a les nàusees o la sensació de plenitud, tenint en compte els efectes secundaris i les indicacions.
– Antidiarreic: per a diarrea greu no infecciosa, però cal anar amb compte si hi ha sang/febre alta.
– Solució de rehidratació oral (SRO): la principal teràpia per a la diarrea per prevenir la deshidratació.
– Laxants (formadors de volum o osmòtics): per al restrenyiment, acompanyats de canvis en la dieta.
– Antiespasmòdics: poden ajudar amb el dolor amb rampes del SII en alguns pacients.
Els antibiòtics per a la diarrea han de ser selectius, ja que molts casos són virals i autolimitants. En cas de sospita d'infeccions bacterianes o afeccions clíniques greus, s'ha de considerar la prescripció d'antibiòtics basant-se en l'avaluació clínica i les directrius.
7. Enfocament específic basat en queixes dominants
– Dispèpsia: si no hi ha senyals d'alerta, sovint es realitza una teràpia empírica (per exemple, IBP) i una avaluació de la resposta, juntament amb la consideració de proves de detecció d'H. pylori.
– ERGE: centrar-se en canvis en l'estil de vida, fàrmacs supressors d'àcid i avaluació dels factors desencadenants (obesitat, tabaquisme).
– Diarrea aguda: centrar-se en la rehidratació, controlar la deshidratació, seguir una dieta lleugera i estar alerta davant dels signes de perill.
– Restrenyiment: identificar la causa (manca de fibra, manca de líquids, manca d'activitat, efectes de la medicació), desenvolupar un pla pas a pas.
– SII: un enfocament biopsicosocial; educació que aquesta afecció és crònica però manejable, i teràpia basada en el tipus de SII (predominant de diarrea o restrenyiment).
8. Seguiment i quan derivar
El seguiment és important per avaluar la resposta a la teràpia i assegurar-se que no es passin per alt cap afecció. Cal una derivació o una avaluació addicional si:
– Els símptomes persisteixen o empitjoren malgrat el tractament inicial òptim.
– S'han trobat senyals d'alerta.
– Hi ha sospita de malaltia orgànica (úlceres, càncer, malaltia inflamatòria intestinal, trastorns del fetge/vesícula biliar).
– El pacient pateix deshidratació greu, alteracions electrolítiques o dolor intens.
A més, el seguiment també ofereix una oportunitat per reforçar l'educació, avaluar el compliment de la dieta/medicació i ajustar la teràpia.
Conclusió
El maneig dels pacients amb trastorns digestius requereix un enfocament estructurat: una història clínica específica, identificació de signes d'alerta, una exploració física adequada, selecció racional de proves de suport i teràpia gradual que inclogui modificacions de l'estil de vida i medicació segons s'indiqui. La clau de l'èxit no només rau en l'administració de la medicació, sinó també en l'educació i el seguiment regular. Amb una estratègia sistemàtica, la majoria dels pacients poden ser manejats amb seguretat, es poden reduir els símptomes i es pot millorar la qualitat de vida.
Si voleu, puc adaptar aquest article a una versió per a professionals sanitaris (més clínica i basada en algoritmes) o a una versió per a educació pública (amb un llenguatge més senzill), i afegir-hi una bibliografia i unes pautes de referència.
