Акушерско лечение при руптура на матката
Пендахулуан
Руптурата на матката е спешно акушерско състояние, характеризиращо се с разкъсване на маточната стена, частично (непълна руптура) или пълно, комуникиращо с перитонеалната кухина (пълна руптура). Това може да доведе до масивно кървене, хиповолемичен шок и бързо да застраши живота както на майката, така и на плода. Следователно, акушерското лечение на руптура на матката изисква ранно откриване, бърза реанимация, координация на екипа и незабавно насочване или хирургическа намеса, в зависимост от наличните условия.
Определение и класификация
Клинично, руптурата на матката се разделя на:
1. Пълна руптура на матката: всички слоеве на маточната стена са разкъсани, така че плодът или части от плода могат да излязат в коремната кухина.
2. Непълна руптура на матката (дехисценция): разкъсването не прониква през всички слоеве; перитонеумът остава непокътнат. Това състояние често се среща при хирургични белези (напр. от цезарово сечение) и понякога е по-трудно за разпознаване.
Други класификации могат да се основават на местоположение (долен сегмент, тяло, шийка на матката) или причина (травматична, спонтанна, ятрогенна).
Етиология и рискови фактори
Руптурата на матката обикновено се случва по време на раждане, но може да се случи и по-късно по време на бременността. Основните рискови фактори включват:
– Анамнеза за операции на матката (предишно цезарово сечение, миомектомия, метропластика).
– Затруднения при раждане, като например цефалопелвична диспропорция, неправилно положение/неправилно предлежание или тесен таз.
– Дистокия и продължително раждане, които карат матката да работи прекомерно.
– Индукция/аугментация с окситоцин или простагландини, която не се следи отблизо.
– Голяма многоплодна (висока степен на паритет) с по-уязвим миометриум.
– Акушерска травма, като например неправилно екстрахиране, вътрешно изваждане или използване на неподходящи инструменти.
Комбинацията от тези фактори повишава вътрематочното налягане и риска от разкъсване.
Клинични признаци и симптоми
Ранното разпознаване е от решаващо значение, тъй като забавянията увеличават майчината и феталната смъртност. Честите признаци и симптоми включват:
– Внезапна силна коремна болка, може да бъде последвана от намалени контракции.
– Вагинално кървене (не винаги видимо, тъй като може да се появи интраабдоминално кървене).
– Шок: ускорен пулс, ниско кръвно налягане, бледост, студ, неспокойствие.
– Промени в сърдечната честота на плода: брадикардия, тежки децелерации или загуба на сърдечна честота на плода.
– Частите на плода са лесно осезаеми в корема или промени в контура на матката.
– Загуба на цефално положение (главата на плода се „издига обратно нагоре“).
– Болезненост на матката и признаци на перитонеално дразнене при пълна руптура.
В случаи на дехисценция на белег от CS, симптомите може да са по-фини, например лека болка, състоянието на майката е относително стабилно, но сърдечната честота на плода може все още да показва дистрес.
Принципи на управлението на акушерството
Акушерското лечение на руптура на матката се фокусира върху две цели: спасяване на майката и осигуряване на оцеляването на плода, ако е възможно. Тъй като това е спешно състояние, лечението следва ABC (дихателни пътища, дишане, кръвообращение), хемодинамична стабилизация и окончателна интервенция, като например незабавна лапаротомия.
1. Първоначална оценка и стабилизиране (реанимация)
След като се подозира руптура на матката, акушерката трябва:
– Активирайте помощ и подгответе направления/сътрудничество с акушер-гинеколог и анестезиолог (ако има такъв).
– Дихателни пътища и дишане: осигурете проходимост на дихателните пътища, дайте кислород 10–15 л/минута с маска без повторно вдишване.
– Кръвообращение: осигурете две големи интравенозни линии (16–18G), започнете бързо да прилагате кристалоидни течности (Рингер лактат/NaCl).
– Вземете кръвни проби за Hb, кръвна група, кръстосана съвместимост и коагулационни тестове, ако е възможно.
– Следете жизнените показатели на всеки 5–10 минути: кръвно налягане, пулс, дишане, сатурация.
– Поставете уринарен катетър за наблюдение на дебита (целева стойност ≥30 мл/час).
– Не отлагайте насочването/операцията за допълнителни несъществени прегледи.
В ограничени заведения, ключът към безопасността е реанимацията, заедно с бързите усилия за насочване, както и ясна комуникация относно предполагаема руптура на матката.
2. Спрете провокиращите фактори
Ако майката приема окситоцин, незабавно прекратете приема. Оценете за хиперстимулация на матката. Избягвайте ненужни повтарящи се вагинални процедури, тъй като това може да увеличи кървенето и да забави насочването към специалист.
3. Клинична и диференциална диагностика
Диагнозата на руптура на матката често е клинична. Важно е обаче да се разграничи от:
– отлепване на плацентата,
– предлежание на плацента,
– инверсия на матката,
– анафилактичен шок или емболия с околоплодна течност,
– следродилна атония на матката (ако се появи след раждането).
Ултрасонографията може да бъде полезна, но в спешни ситуации решенията за действие се основават повече на клинични симптоми и признаци на шок или фетален дистрес.
4. Справки и координация на екипа
Руптурата на матката изисква хирургическа интервенция. В системата за насочване акушерките трябва:
– Изпратете майката с обучен придружител, който да носи записи за жизнените показатели, количеството на кървенето, дадените течности и резултатите от изследванията.
– Провеждане на SBAR (Ситуация, Предистория, Оценка, Препоръка) комуникация с болницата на местоназначението.
– Уверете се, че майката продължава да получава кислород, че интравенозното вливане продължава и че се извършва наблюдение по време на пътуването.
Скоростта на насочване често е определящ фактор за резултатите.
Окончателни действия в болница
В насочващото заведение основната мярка е спешна лапаротомия за овладяване на кървенето и спасяване на майката.
1. Лапаротомия и лечение на матката
Изборът на лечение зависи от местоположението на разкъсването, степента на увреждане, хемодинамичната стабилност и желанията за фертилитет:
– Ремонт (зашиване) на разкъсвания на матката: може да се извърши, ако разкъсването е ограничено, кървенето е овладяно и състоянието на майката е достатъчно стабилно.
– Междинна/тотална хистеректомия: избира се, ако разкъсването е обширно, кървенето е трудно за контролиране, има инфекция или състоянието на майката е нестабилно. Хистеректомията често е най-бързият вариант за спасяване на живота в случаи на тежък шок.
2. Манипулиране с плода
Ако плодът е все още жив, операцията се извършва възможно най-бързо, за да се намали хипоксията. При пълни разкъсвания обаче плодът често изпитва тежка асфиксия, така че неонаталните резултати могат да бъдат лоши дори при бърза интервенция.
3. Корекция на трансфузия и коагулопатия
Кървенето може да бъде масивно. Необходимо:
– трансфузия на PRC при необходимост,
– плазмени/кръвни компоненти, ако има нарушение на коагулацията,
– наблюдение за признаци на ДИК (дисеминирана интраваскуларна коагулация), особено ако кървенето е продължително.
4. Превенция и лечение на усложнения
Усложненията, за които трябва да се внимава, включват шок, инфекция, увреждане на пикочния мехур, остра бъбречна недостатъчност и дори смърт. Профилактичните/терапевтичните антибиотици и интензивното следоперативно наблюдение са от съществено значение.
Ролята на акушерките в грижите след операция
След окончателното действие, акушерката играе роля в:
– следене на жизнените показатели и кървенето,
– да се следи диурезата и състоянието на болката,
– съдействие при започване на кърмене, когато условията позволяват,
– обучение по хранене, постепенна мобилизация и грижа за рани,
– психологическа подкрепа при травма при раждане, загуба на плода или загуба на матката.
Консултирането трябва да включва и планиране на бъдещи бременности, ако матката е задържана, включително риска от повторна руптура и важността на раждането в специализирано заведение.
Предотвратяване на руптура на матката
Някои случаи могат да бъдат предотвратени чрез:
– внимателно наблюдение на раждането с помощта на партограф,
– ранно откриване на дистоция и своевременно насочване,
– рационално използване на окситоцин с мониторинг на контракциите и DJJ,
– строг подбор на опити за вагинално раждане след кухинородилно раждане (VBAC) съгласно насоките,
- образование бременна майка относно знаците за опасност и значението на по-антропогенното хранене.
Превенцията включва и подобряване на системите за насочване, транспорта и готовността за кръвопреливане в здравните заведения.
Заключение
Руптурата на матката е спешно акушерско състояние, което изисква бързи и координирани действия. Акушерското лечение се фокусира върху ранното откриване, незабавната ресусцитация, прекратяването на провокиращите фактори, бързото насочване и сътрудничеството за окончателна хирургична интервенция. Ролята на акушерките е от решаващо значение не само по време на острата фаза, но и в следоперативното наблюдение, обучението и превенцията, за да се сведат до минимум подобни инциденти. С отзивчива система за майчино здраве, заболеваемостта и смъртността от руптура на матката могат да бъдат значително намалени.
