Акушерско лечение при руптура на матката
Пендахулуан
Руптурата на матката е спешно акушерско състояние, характеризиращо се с разкъсване на маточната стена, частично (непълна руптура) или пълно, комуникиращо с перитонеалната кухина (пълна руптура). Това може да доведе до масивно кървене, хиповолемичен шок и бързо да застраши живота както на майката, така и на плода. Следователно, акушерското лечение на руптура на матката изисква ранно откриване, бърза реанимация, координация на екипа и незабавно насочване или хирургическа намеса, в зависимост от наличните условия.
Определение и класификация
Клинично, руптурата на матката се разделя на:
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
Други класификации могат да се основават на местоположение (долен сегмент, тяло, шийка на матката) или причина (травматична, спонтанна, ятрогенна).
Етиология и рискови фактори
Руптурата на матката обикновено се случва по време на раждане, но може да се случи и по-късно по време на бременността. Основните рискови фактори включват:
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
Комбинацията от тези фактори повишава вътрематочното налягане и риска от разкъсване.
Клинични признаци и симптоми
Ранното разпознаване е от решаващо значение, тъй като забавянията увеличават майчината и феталната смъртност. Честите признаци и симптоми включват:
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
В случаи на дехисценция на белег от CS, симптомите може да са по-фини, например лека болка, състоянието на майката е относително стабилно, но сърдечната честота на плода може все още да показва дистрес.
Принципи на управлението на акушерството
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. Първоначална оценка и стабилизиране (реанимация)
След като се подозира руптура на матката, акушерката трябва:
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
В ограничени заведения, ключът към безопасността е реанимацията, заедно с бързите усилия за насочване, както и ясна комуникация относно предполагаема руптура на матката.
2. Спрете провокиращите фактори
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. Клинична и диференциална диагностика
Диагнозата на руптура на матката често е клинична. Важно е обаче да се разграничи от:
– отлепване на плацентата,
– предлежание на плацента,
– инверсия на матката,
– анафилактичен шок или емболия с околоплодна течност,
– следродилна атония на матката (ако се появи след раждането).
Ултрасонографията може да бъде полезна, но в спешни ситуации решенията за действие се основават повече на клинични симптоми и признаци на шок или фетален дистрес.
4. Справки и координация на екипа
Руптурата на матката изисква хирургическа интервенция. В системата за насочване акушерките трябва:
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– Уверете се, че майката продължава да получава кислород, че интравенозното вливане продължава и че се извършва наблюдение по време на пътуването.
Скоростта на насочване често е определящ фактор за резултатите.
Окончателни действия в болница
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. Лапаротомия и лечение на матката
Изборът на лечение зависи от местоположението на разкъсването, степента на увреждане, хемодинамичната стабилност и желанията за фертилитет:
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. Манипулиране с плода
Ако плодът е все още жив, операцията се извършва възможно най-бързо, за да се намали хипоксията. При пълни разкъсвания обаче плодът често изпитва тежка асфиксия, така че неонаталните резултати могат да бъдат лоши дори при бърза интервенция.
3. Корекция на трансфузия и коагулопатия
Кървенето може да бъде масивно. Необходимо:
– трансфузия на PRC при необходимост,
– плазмени/кръвни компоненти, ако има нарушение на коагулацията,
– наблюдение за признаци на ДИК (дисеминирана интраваскуларна коагулация), особено ако кървенето е продължително.
4. Превенция и лечение на усложнения
Усложненията, за които трябва да се внимава, включват шок, инфекция, увреждане на пикочния мехур, остра бъбречна недостатъчност и дори смърт. Профилактичните/терапевтичните антибиотици и интензивното следоперативно наблюдение са от съществено значение.
Ролята на акушерките в грижите след операция
След окончателното действие, акушерката играе роля в:
– следене на жизнените показатели и кървенето,
– да се следи диурезата и състоянието на болката,
– съдействие при започване на кърмене, когато условията позволяват,
– обучение по хранене, постепенна мобилизация и грижа за рани,
– психологическа подкрепа при травма при раждане, загуба на плода или загуба на матката.
Консултирането трябва да включва и планиране на бъдещи бременности, ако матката е задържана, включително риска от повторна руптура и важността на раждането в специализирано заведение.
Предотвратяване на руптура на матката
Някои случаи могат да бъдат предотвратени чрез:
– внимателно наблюдение на раждането с помощта на партограф,
– ранно откриване на дистоция и своевременно насочване,
– рационално използване на окситоцин с мониторинг на контракциите и DJJ,
– строг подбор на опити за вагинално раждане след кухинородилно раждане (VBAC) съгласно насоките,
– pendidikan бременна майка mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
Превенцията включва и подобряване на системите за насочване, транспорта и готовността за кръвопреливане в здравните заведения.
Заключение
Руптурата на матката е спешно акушерско състояние, което изисква бързи и координирани действия. Акушерското лечение се фокусира върху ранното откриване, незабавната ресусцитация, прекратяването на провокиращите фактори, бързото насочване и сътрудничеството за окончателна хирургична интервенция. Ролята на акушерките е от решаващо значение не само по време на острата фаза, но и в следоперативното наблюдение, обучението и превенцията, за да се сведат до минимум подобни инциденти. С отзивчива система за майчино здраве, заболеваемостта и смъртността от руптура на матката могат да бъдат значително намалени.
