טכניקות מתן הזנה פרנטרלית

טכניקות מתן הזנה פרנטרלית

הזנה פרנטרלית (NP) היא שיטה למתן חומרים מזינים ישירות לזרם הדם דרך הווריד כאשר מערכת העיכול אינה יכולה לתפקד בצורה אופטימלית או זקוקה למנוחה. בפרקטיקה הקלינית, טכניקות מתן NP דורשות דיוק גבוה עקב השימוש בתמיסות היפר-אוסמולריות, הסיכון לזיהום, הפרעות מטבוליות והצורך בהתאמות אישיות המבוססות על מצבו של המטופל. מאמר זה דן בעקרונות הבסיסיים , בהכנה, בבחירת הגישה, בהליכי מתן, בניטור ובמניעת סיבוכים בטכניקות NP.

1. אינדיקציות ומטרות של הזנה פרנטרלית

הזנה פרנטרלית ניתנת כאשר הזנה אנטרלית (מערכת העיכול) אינה אפשרית, לא בטוחה או לא מספקת. התוויות נפוצות כוללות חסימת מעיים, אילאוס ממושך, תסמונת המעי הקצר, פיסטולה במערכת העיכול בעלת תפוקה גבוהה, צורות חמורות מסוימות של דלקת לבלב, ספיגה לא טובה חמורה, מצבים לאחר ניתוח עם התוויות נגד להאכלה, וחולים במצב קריטי שאינם מסוגלים לספק את צרכיהם התזונתיים באמצעות הזנה אנטרלית.

המטרות העיקריות של NP הן שמירה על מצב תזונתי, מניעת קטבוליזם מוגזם, האצת ריפוי פצעים, שמירה על תפקוד איברים ולתמוך בהחלמה. הצלחת ה-NP תלויה לא רק במספר הקלוריות המסופקות, אלא גם באיזון תקין של נוזלים, אלקטרוליטים, גלוקוז, חלבון ומיקרו-נוטריינטים.

2. סוגי הזנה פרנטרלית: פריפריאלית ומרכזית

טכנית, NP מחולק לשניים:

1. הזנה פרנטרלית פריפרית (NPP/PPN)
ניתן דרך וריד פריפרי. יש להגביל את האוסמולריות של התמיסה כדי למנוע פלביטיס חמורה. בשל האוסמולריות המוגבלת שלה, PPN מתאים לצרכים לטווח קצר או כ"גשר" כאשר גישה מרכזית עדיין אינה זמינה.

2. הזנה פרנטרלית מלאה דרך מערכת העיכול המרכזית (NPT/TPN)
TPN, הניתן דרך וריד מרכזי (למשל, וריד תת-בריחי, וריד צוואר פנימי, או דרך קטטר ורידי מרכזי המוחדר לווריד הנבוב העליון), מאפשר מתן תמיסות בעלות אוסמולריות גבוהה, ומבטיח סיפוק מלא של צרכי הקלוריות-חלבון. הוא משמש בדרך כלל לטיפול לטווח בינוני עד ארוך או בחולים עם צרכים גבוהים.

הבחירה בין PPN ל-TPN תלויה במשך הטיפול, בצרכים התזונתיים, במצב הוורידים ההיקפיים ובסיכון לסיבוכים.

3. הרכב הפתרון ועקרונות חישוב הדרישות

תמיסות NP מורכבות בדרך כלל מ:

– פחמימות: במיוחד דקסטרוז כמקור אנרגיה עיקרי.
– חלבון: חומצות אמינו לסינתזת רקמות ולשמירה על מסת שריר.
– שומן: אמולסיית ליפידים כמקור מוצק לאנרגיה וחומצות שומן חיוניות.
– אלקטרוליטים: נתרן, אשלגן, כלוריד, סידן, מגנזיום, פוספט לפי הצורך.
– ויטמינים ויסודות קורט: למניעת מחסור במיקרו-נוטריינטים.
– נוזלים: הנפח מותאם בהתאם למצב ההידרציה, תפקוד הכליות והמצב הקליני.

באופן עקרוני, דרישות האנרגיה והחלבון מחושבות על סמך משקל הגוף, המצב הקליני ורמות הלחץ המטבולי. בחולים במצב קריטי, עלייה הדרגתית נחוצה לעיתים קרובות כדי למנוע היפרגליקמיה ותסמונת האכלה חוזרת, במיוחד בחולים בתת תזונה קשה.

4. הכנה ואספסיס: המפתח לבטיחות

טכניקות מתן NP חייבות לעמוד בסטנדרטים אספטיים מחמירים מכיוון שקטטרים תוך ורידיים הם נתיב ישיר לפתוגנים להיכנס לזרם הדם. כמה עקרונות חשובים כוללים:

– התמיסה מוכנה באופן סטרילי (רצוי במתקן פרמצבטי עם זרימת אוויר למינרית או בחדר נקי בהתאם לתקנים).
– תווית ואימות: יש לוודא את זהות המטופל, הרכבו, תאריך התפוגה ויציבות התמיסה.
– היגיינת ידיים לפני טיפול בקטטר או בערכת העירוי.
– יש לחטא את הפורט (לשפשף את הרכזת) בכל פעם שאתם ניגשים אליו.
– שימוש בערכות עירוי ומסננים מיוחדים כפי שמומלץ על ידי המוסד (למשל, מסננים להפחתת חלקיקים במשטרי טיפול מסוימים).

טעויות קטנות באספסיס עלולות להוביל לזיהומים בדם הקשורים לקטטר (CRBSIs) אשר מגבירים את התמותה, משך האשפוז והעלויות.

5. בחירת גישה ורידית וטכניקת החדרה

א. גישה לציוד היקפי
גישה היקפית משתמשת בקנולה ורידית היקפית עם ניטור צמוד אחר סימנים של פלביטיס: כאב, אדמומיות, נפיחות או פס אדום לאורך הווריד. אתר ההחדרה צריך להיות בווריד מבוסס היטב, תוך הימנעות מקמטי מפרקים ככל האפשר כדי להפחית את הסיכון לחדירה.

ב. גישה מרכזית
עבור TPN, גישה מרכזית יכולה להיות:
– קטטר ורידי מרכזי (CVC) ללא מנהרה (נפוץ ביחידה לטיפול נמרץ),
– PICC (צנתר מרכזי המוכנס להיקפי) לטיפול ממושך יותר,
– צנתרים או פתחים מחוררים לצרכים ארוכי טווח.

החדרת קטטר מרכזי מבוצעת באופן אידיאלי בהנחיית אולטרסאונד כדי להגביר את ההצלחה ולהפחית סיבוכים מכניים כגון פנאומוטורקס או המטומה. לאחר ההכנסה, יש לאשר את מיקום קצה הקטטר (למשל, על ידי רדיולוגיה, בהתאם לפרוטוקול) לפני השימוש, במיוחד עבור גישה מרכזית.

6. טכניקת נתינה: שלבים עיקריים

טכניקות מתן NP כוללות:

1. אימות ההזמנה: הרכב, קצב עירוי, דרך מתן ומשך זמן.
2. בדקו את התמיסה: שקיפות, אמולסיית השומנים אינה "נשברת" (אין הפרדה), האריזה שלמה, ולא עברה את תאריך היציבות.
3. הכנת סט עירוי: השתמשו במשאבת עירוי לדיוק הקצב.
4. הכנה: מלאו את צינור העירוי בתמיסה כך שלא יהיה אוויר.
5. חיטוי הגישה: נקו את פתח הקטטר בהתאם לתקנים (למשל, אלכוהול/כלורהקסידין בהתאם למדיניות בית החולים).
6. התחילו עירוי הדרגתי: בחולים בסיכון גבוה, הקצב ההתחלתי לרוב נמוך יותר ולאחר מכן עולה בהתאם לסבילות.
7. לוח זמנים למתן: ניתן לתת NP ברציפות במשך 24 שעות או באופן מחזורי (למשל 12-18 שעות), במיוחד בטיפול ארוך טווח כדי להגביר את הנוחות ולהפחית תפקוד לקוי של הכבד אצל חלק מהמטופלים.
8. החלפת סטים וחבישות: ערכות עירוי, מחברים וחבישות קטטר מוחלפות בהתאם להנחיות כדי להפחית את הסיכון לזיהום.

אין לערבב מתן NP באופן חסר הבחנה עם תרופות באותו מסלול ללא תאימות ברורה. תרופות רבות אינן תואמות לאמולסיות שומנים או לתמיסות דקסטרוז מרוכזות ועלולות לגרום לשקיעה מסוכנת.

7. ניטור קליני ומעבדתי

ניטור הוא חלק בלתי נפרד מ"טכניקת" ה-NP:

– סימנים חיוניים ומצב נוזלים: קלט-פלט, בצקת, סימני התייבשות.
– סוכר בדם: היפרגליקמיה שכיחה; ייתכן שיידרש אינסולין.
– אלקטרוליטים: אשלגן, מגנזיום ופוספט חשובים מאוד, במיוחד במקרים של סיכון לתסמונת האכלה חוזרת.
– תפקודי כליות וכבד: אוריאה/קריאטינין, אנזימי כבד, בילירובין.
– טריגליצרידים: במיוחד בעת שימוש באמולסיות שומנים, במיוחד בחולים עם אלח דם או הפרעות מטבוליזם של שומנים.
– סימני זיהום: חום, צמרמורות, אדמומיות באתר הקטטר או תרבית חיובית.

תדירות הבדיקות מותאמת למצבו של המטופל: יומית בשלב הראשוני או בחולים קריטיים, ולאחר מכן ניתן להאריך כאשר המצב יציב.

8. סיבוכים ומניעה

ניתן לחלק את הסיבוכים של הזנה פרנטרלית ל:

א. סיבוכים מכניים
– פנאומוטורקס, מיקום לקוי של הקטטר, דימום במהלך החדרה (קשור יותר לגישה מרכזית).
מניעה: התקנה על ידי צוות מיומן, הנחיית אולטרסאונד, אימות מיקום.

ב. סיבוכים זיהומיים
– CRBSI הוא סיבוך חמור.
מניעה: חבילת מניעת זיהומים (היגיינת ידיים, חיטוי עור, טיפול בחבישות, מניפולציה מינימלית של הפתחים, הדרכת צוות).

ג. סיבוכים מטבוליים
– היפרגליקמיה, היפוגליקמיה (במיוחד אם מפסיקים בפתאומיות), הפרעות אלקטרוליטים, תסמונת הזנה חוזרת, היפרטריגליצרידמיה.
מניעה: טיטרציה הדרגתית, ניטור צמוד, תיקון אלקטרוליטים ופרוטוקול אינסולין במידת הצורך.

ד. סיבוכים בכבד ובמרה
– כולסטזיס, סטיאטוזיס או תפקוד כבד לקוי עם שימוש ארוך טווח.
מניעה: הימנעו מהאכלת יתר, שקלו הזנה מחזורית, אופטימיזציה של הזנה אנטרלית במידת האפשר, הערכת הרכב השומנים.

9. עקרונות הפסקת הטיפול ומעבר להאכלה אנטרלית/פומית

באופן אידיאלי, יש להפסיק את נטילת NP לאחר שהמטופל מסוגל לספק את צרכיו התזונתיים דרך הפה או האנטרלית. ההפסקה היא בדרך כלל הדרגתית, במיוחד עם משטרי דקסטרוז גבוהים, כדי למנוע היפוגליקמיה תגובתית. מעבר מוצלח כרוך בהגברת הצריכה האנטרלית/פומית תוך הפחתת NP, תוך ניטור קפדני של גלוקוז ומצב קליני.

מסקנה

טכניקות הזנה פרנטרלית כרוכות ביותר מאשר רק החדרת צינור תוך ורידי המכיל קלוריות. הן כוללות סדרה של הליכים סטנדרטיים הכוללים בחירת מטופל, קביעת גישה, ערבוב סטרילי, מתן באמצעות משאבת עירוי, ניטור מעבדה צמוד ומניעת סיבוכים מכניים, זיהומיים ומטבוליים. עם הגישה הנכונה ושיתוף פעולה רב-תחומי בין רופאים, אחיות, תזונאים ורוקחים, הזנה פרנטרלית יכולה להיות התערבות בטוחה ויעילה לתמיכה בהחלמת המטופל כאשר מערכת העיכול אינה יכולה לתפקד בצורה אופטימלית.