Umetoki-haustura kasuetan obstetrizia-kudeaketa
Pendahuluan
Umetokiko haustura larrialdi obstetrikoa da, umetokiko horman haustura partziala (haustura osatugabea) edo osoa izateagatik ezaugarritzen dena, barrunbe peritonealarekin komunikatuz (haustura osoa). Horrek odoljario masiboa, shock hipobolemikoa eta amaren eta fetuaren bizitza arriskuan jar ditzake azkar. Beraz, umetokiko hausturaren kudeaketa obstetrikoak detekzio goiztiarra, suspertze azkarra, taldearen koordinazioa eta berehalako erreferentzia edo ebakuntza eskatzen ditu, eskuragarri dauden instalazioen arabera.
Definizioa eta sailkapena
Klinikoki, umetokiko haustura honela banatzen da:
1. Umetokiko haustura osoa: umetokiko hormaren geruza guztiak urratzen dira, fetua edo fetuaren zatiak sabeleko barrunbera atera ahal izateko.
2. Umetokiko haustura osatugabea (dehiszentzia): urradurak ez ditu geruza guztiak zeharkatzen; peritoneoa osorik geratzen da. Egoera hau askotan kirurgia-orbainetan gertatzen da (adibidez, zesarea-ebakietan) eta batzuetan zailagoa da antzematea.
Beste sailkapen batzuk kokapenaren (beheko segmentua, gorputza, zerbixa) edo kausaren (traumatikoa, espontaneoa, iatrogenikoa) araberakoak izan daitezke.
Etiologia eta Arrisku Faktoreak
Umetoki-haustura erditzean gertatzen da normalean, baina haurdunaldiaren amaieran ere gerta daiteke. Arrisku-faktore nagusiak hauek dira:
– Umetokiko kirurgiaren aurrekariak (lehenago zesarea, miomektomia, metroplastia).
– Erditzearen oztopoak, hala nola zefalo-pelbiseko desproportzioa, posizio/aurkezpen okerra edo pelbisa estua.
– Umetokia gehiegi lan egitera behartzen duten distozia eta erditze luzea.
– Oxitozinarekin edo prostaglandinekin egindako indukzioa/gehitzea, arretaz kontrolatzen ez dena.
– Multipara handia (paritate handia) miometrio zaurgarriagoarekin.
– Trauma obstetrikoak, hala nola erauzketa desegokia, barne bertsioa edo tresna desegokiak erabiltzea.
Faktore hauen konbinazioak umetoki barneko presioa eta urradura arriskua handitzen ditu.
Zeinu eta sintoma klinikoak
Goiz ezagutzea ezinbestekoa da, atzerapenek amaren eta fetuaren hilkortasuna areagotzen baitute. Ohiko zeinu eta sintomak hauek dira:
– Bat-bateko sabeleko min larria, eta ondoren uzkurdurak gutxitu egin daitezke.
– Baginako odoljarioa (ez da beti ikusten, sabeleko barneko odoljarioa gerta baitaiteke).
– Shocka: pultsu azkarra, odol-presio baxua, zurbiltasuna, hotza, urduritasuna.
– Fetuaren bihotz-maiztasunaren aldaketak: bradikardia, dezelerazio larriak edo FHR galera.
– Fetuaren atalak erraz ukitzen dira sabelaldean, edo umetokiaren konturako aldaketak.
– Zefaloaren egoera galtzea (fetuaren burua “berriro altxatzen da”).
– Umetokiko samurtasuna eta peritoneoko irritazioaren zantzuak haustura osoaren kasuan.
CS orbainaren dehiszentzia kasuetan, sintomak sotilagoak izan daitezke, adibidez, mina arina, amaren egoera nahiko egonkorra da, baina fetuaren bihotz-maiztasunak oraindik ere estutasuna erakuts dezake.
Emaginaren Kudeaketaren Printzipioak
Umetoki-hausturaren tratamendu obstetrikoak bi helburu ditu: ama salbatzea eta fetuaren biziraupena bermatzea, ahal bada. Larrialdia denez, tratamenduak ABCak (Arnasbidea, Arnasketa, Zirkulazioa), hemodinamika-egonkortzea eta behin betiko esku-hartzea jarraitzen ditu, hala nola laparotomia berehalakoa.
1. Hasierako ebaluazioa eta egonkortzea (berpiztea)
Umetokiko haustura susmatzen denean, emaginak honako hau egin beharko luke:
– Laguntza aktibatu eta ginekologoarekin eta anestesiologoarekin erreferentziak/lankidetza prestatu (baldin badago).
– Arnasbidea eta arnasketa: ziurtatu arnasbidea, eman 10-15 L/minutu oxigenoa arnasketarik gabeko maskara batekin.
– Zirkulazioa: ezarri bi zain barneko lerro handi (16–18G), hasi kristaloide fluidoak (Ringer Laktatoa/NaCl) ematen azkar.
– Ahal bada, hartu odol-laginak Hb, odol-taldea, gurutzaldi-match eta koagulazio-probak egiteko.
– Bizi-zeinuak 5-10 minuturo kontrolatu: odol-presioa, pultsua, arnasketa, saturazioa.
– Sartu gernu-kateter bat irteera kontrolatzeko (helburua ≥30 ml/ordu).
– Ez atzeratu beharrezkoak ez diren azterketa gehigarrietarako bideratzea/kirurgia.
Instalazio mugatuetan, segurtasunaren gakoa suspertzea da, bideratze azkarrekin batera, eta umetokiko haustura susmagarriaren kasuan komunikazio argiarekin batera.
2. Gelditu eragileak
Amak oxitozina jasotzen badu, berehala eten ezazu tratamendua. Umetokiko hiperestimulazioa ebaluatu. Saihestu baginako prozedura errepikatuak beharrezkoak ez badira, horrek odoljarioa areagotu eta kontsultara bidaltzea atzeratu baitezake.
3. Diagnostiko kliniko eta diferentziala
Umetoki-hausturaren diagnostikoa askotan klinikoa da. Hala ere, garrantzitsua da honako hauetatik bereiztea:
– plazenta-haustura,
– plazenta previa,
– umetokiko inbertsioa,
– shock anafilaktikoa edo likido amniotikoaren enbolia,
– erditze osteko umetokiko atonia (erditzearen ondoren gertatzen bada).
Ekografia lagungarria izan daiteke, baina larrialdi egoeretan, ekintzari buruzko erabakiak sintoma klinikoetan eta shockaren edo fetuaren sufrimenduaren zantzuetan oinarritzen dira gehiago.
4. Taldearen erreferentzia eta koordinazioa
Umetokiko hausturak kirurgia-interbentzioa behar du. Erreferentzia-sisteman, emaginek honako hau egin behar dute:
– Ama laguntzaile trebatu batekin bidali, bizi-zeinuen, odoljario-kopuruaren, emandako fluidoen eta azterketen emaitzen erregistroak ekarriz.
– SBAR (Egoera, Aurrekariak, Ebaluazioa, Gomendioa) komunikazioa egin helmugako ospitalearekin.
– Ziurtatu amak oxigenoa jasotzen jarraitzen duela, zain barneko tantak ematen jarraitzen duela eta bidaian zehar monitorizazioa egiten dela.
Erreferentziaren abiadura askotan faktore erabakigarria da emaitzetan.
Ospitaleko ekintza definitiboa
Erreferentzia-zentroan, lehen mailako ekintza laparotomia larrialdikoa da odoljarioa kontrolatzeko eta ama salbatzeko.
1. Laparotomia eta umetokiko kudeaketa
Tratamenduaren aukera hausturaren kokapenaren, kaltearen hedaduraren, egonkortasun hemodinamikoaren eta ugalkortasun-nahien araberakoa da:
– Umetokiko hausturen konponketa (jostura): egin daiteke haustura mugatua bada, odoljarioa kontrolatuta badago eta amaren egoera nahikoa egonkorra bada.
– Histerektomia subtotala/totala: haustura handia bada, odoljarioa kontrolatzea zaila bada, infekzioa badago edo ama ezegonkorra bada aukeratzen da. Shock larriaren kasuetan, histerektomia da bizitza salbatzeko aukerarik azkarrena.
2. Fetuaren maneiua
Fetua bizirik badago, ebakuntza ahalik eta azkarren egiten da hipoxia murrizteko. Hala ere, haustura osoekin, fetuak askotan asfixia larria izaten du, beraz, jaioberrien emaitzak eskasak izan daitezke esku-hartze azkarrarekin ere.
3. Transfusioa eta koagulopatiaren zuzenketa
Odoljarioa izugarria izan daiteke. Beharrezkoa:
– PRC transfusioa behar izanez gero,
– plasma/odol osagaiak, koagulazio-nahasmenduren bat badago,
– CIDaren (koagulazio intrabaskular sakabanatuaren) zantzuen jarraipena, batez ere odoljarioa luzea bada.
4. Konplikazioen prebentzioa eta kudeaketa
Kontuan izan beharreko konplikazioen artean daude shocka, infekzioa, maskuriko lesioa, giltzurrunetako gutxiegitasun akutua eta baita heriotza ere. Ezinbestekoak dira antibiotiko profilaktikoak/terapeutikoak eta ebakuntza osteko jarraipen intentsiboa.
Erditze osteko zainketan emaginen eginkizuna
Behin betiko ekintzaren ondoren, emaginak honako zeregin hauek betetzen ditu:
– bizi-zeinuak eta odoljarioa kontrolatu,
– diuresia eta minaren egoera kontrolatu,
– baldintzak ahalbidetzen dutenean, edoskitzea hasten laguntzea,
– nutrizio-heziketa, mobilizazio mailakatua eta zaurien zaintza,
– erditze-traumatismoa, fetuaren galera edo umetokiko galera izanez gero, laguntza psikologikoa.
Aholkularitzak etorkizuneko haurdunaldiak planifikatzea ere barne hartu beharko luke, umetokia atxikitzen bada, berriro hausturaren arriskua eta erreferentziazko zentro batean erditzearen garrantzia barne.
Umetoki-hausturaren prebentzioa
Kasu batzuk honako hauen bidez saihestu daitezke:
– erditzearen jarraipen zorrotza partograma erabiliz,
– distoziaren detekzio goiztiarra eta garaiz bideratu,
– oxitozinaren erabilera arrazionala, uzkurdurak eta DJJ kontrolatuz,
– CS (VBAC) ondorengo baginako erditze saiakeren hautaketa zorrotza, jarraibideen arabera,
– haurdun dauden emakumeen heziketa arrisku-seinaleei eta aurko nerabezaroaren garrantziari buruz.
Prebentzioak osasun-zentroetan erreferentzia-sistemak, garraioa eta odol-presttasuna hobetzea ere barne hartzen ditu.
Ondorioa
Umetoki-haustura larrialdi obstetrikoa da, ekintza azkar eta koordinatua behar duena. Kudeaketa obstetrikoak detekzio goiztiarra, berehalako suspertzea, faktore prezipitatzaileen etenaldia, bideratze azkarra eta behin betiko ebakuntza-interbentziorako lankidetza ditu ardatz. Emaginen eginkizuna funtsezkoa da, ez bakarrik fase akutuan, baita ebakuntza osteko monitorizazioan, hezkuntzan eta prebentzioan ere, antzeko gertakariak minimizatzeko. Amaren zaintzako sistema erantzunkor batekin, umetoki-hausturaren ondoriozko morbiditatea eta hilkortasuna nabarmen murriztu daitezke.
