Tècniques d'administració de nutrició parenteral
Nutrisi parenteral (NP) adalah metode pemberian zat gizi langsung ke dalam sirkulasi darah melalui akses intravena, ketika saluran cerna tidak dapat digunakan secara optimal atau harus “diistirahatkan”. Dalam praktik klinis, teknik pemberian nutrisi parenteral menuntut ketelitian tinggi karena melibatkan larutan hiperosmolar, risiko infeksi, gangguan metabolik, serta kebutuhan penyesuaian individual berdasarkan kondisi pasien. Artikel ini membahas principis bàsics, persiapan, pemilihan akses, prosedur pemberian, pemantauan, dan pencegahan komplikasi pada teknik nutrisi parenteral.
1. Indicacions i finalitats de la nutrició parenteral
La nutrició parenteral s'administra quan la nutrició enteral (gastrointestinal) és impossible, insegura o insuficient. Les indicacions comunes inclouen obstrucció intestinal, íleus prolongat, síndrome de l'intestí curt, fístula gastrointestinal d'alt cabal, certes formes greus de pancreatitis, malabsorció greu, afeccions postoperatòries amb contraindicacions per a l'alimentació i pacients crítics que no poden satisfer les seves necessitats nutricionals mitjançant l'alimentació enteral.
Els objectius principals de la NP són mantenir l'estat nutricional, prevenir el catabolisme excessiu, accelerar la cicatrització de les ferides, mantenir la funció dels òrgans i afavorir la recuperació. L'èxit de la NP no depèn només del nombre de calories proporcionades, sinó també de l'equilibri adequat de fluids, electròlits, glucosa, proteïnes i micronutrients.
2. Tipus de nutrició parenteral: perifèrica i central
Tècnicament, NP es divideix en dos:
1. Nutrisi Parenteral Perifer (NPP/PPN)
Administrat per vena perifèrica. Cal limitar l'osmolaritat de la solució per prevenir flebitis greu. A causa de la seva osmolaritat limitada, la PPN és adequada per a necessitats a curt termini o com a "pont" quan l'accés central encara no està disponible.
2. Nutrisi Parenteral Total melalui Sentral (NPT/TPN)
Administrada a través d'una vena central (per exemple, la vena subclàvia, la vena jugular interna o a través d'un catèter venós central inserit a la vena cava superior), la nutrició parenteral total (NPT) permet l'administració de solucions d'alta osmolaritat, garantint que es cobreixin totes les necessitats calòriques i proteiques. Normalment s'utilitza per a teràpia a mitjà o llarg termini o en pacients amb altes necessitats.
L'elecció entre PPN i TPN depèn de la durada de la teràpia, les necessitats nutricionals, l'estat venós perifèric i el risc de complicacions.
3. Composició de la solució i principis de càlcul dels requisits
Les solucions NP generalment consisteixen en:
– Karbohidrat : terutama dekstrosa sebagai sumber energi utama.
– Protein : asam amino untuk sintesis jaringan dan menjaga massa otot.
– Lemak : emulsi lipid sebagai sumber energi padat dan asam lemak esensial.
– Elektrolit : natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium, fosfat sesuai kebutuhan.
– Vitamin dan trace elements : untuk mencegah defisiensi mikronutrien.
– Cairan : volume disesuaikan dengan status hidrasi, fungsi ginjal, dan kondisi klinis.
En principi, les necessitats energètiques i proteiques es calculen en funció del pes corporal, l'estat clínic i els nivells d'estrès metabòlic. En pacients crítics, sovint calen augments graduals per prevenir la hiperglucèmia i la síndrome de realimentació, especialment en pacients amb desnutrició greu.
4. Preparació i asèpsia: la clau de la seguretat
Les tècniques d'administració de nanopartícules (NP) han de complir normes asèptiques estrictes, ja que els catèters intravenosos són una via directa perquè els patògens entrin al torrent sanguini. Alguns principis importants inclouen:
– Peracikan larutan dilakukan secara steril (idealnya di instalasi farmasi dengan laminar airflow atau clean room sesuai standar).
– Label dan verifikasi : pastikan identitas pasien, komposisi, tanggal kadaluarsa, dan stabilitas larutan.
– Hand hygiene sebelum manipulasi kateter atau set infus.
– Disinfeksi port (scrub the hub) setiap kali akses.
– Penggunaan set infus khusus dan filter sesuai rekomendasi fasilitas (misalnya filter untuk mengurangi partikel pada beberapa regimen).
Petits errors en l'asèpsia poden provocar infeccions del torrent sanguini relacionades amb catèters (CRBSI) que augmenten la mortalitat, la durada de l'estada i els costos.
5. Selecció de l'accés venós i la tècnica d'inserció
A. Accés perifèric
L'accés perifèric utilitza una cànula venosa perifèrica amb un control acurat dels signes de flebitis: dolor, enrogiment, inflamació o una ratlla vermella al llarg de la vena. La inserció s'ha de fer en una vena ben establerta, evitant els plecs articulars sempre que sigui possible per reduir el risc d'infiltració.
B. Accés central
Per a la TPN, l'accés central pot ser:
– CVC (Central Venous Catheter) non-tunnelled (umum di ICU),
– PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) untuk terapi lebih lama,
– Kateter tunnelled atau port pada kebutuhan jangka panjang.
La col·locació de CVC es realitza idealment sota guia ecogràfica per augmentar l'èxit i reduir complicacions mecàniques com ara pneumotòrax o hematoma. Després de la col·locació, cal confirmar la posició de la punta del catèter (per exemple, mitjançant radiologia, segons el protocol) abans d'utilitzar-lo, especialment per a l'accés central.
6. Tècnica de donació: passos principals
Les tècniques d'administració de NP inclouen:
1. Verifikasi order : komposisi, laju infus, rute, dan durasi.
2. Pemeriksaan larutan : kejernihan, emulsi lipid tidak “pecah” (tidak ada pemisahan), kemasan utuh, dan tidak melewati tanggal stabilitas.
3. Persiapan set infus : gunakan infus pump untuk akurasi laju.
4. Priming : isi selang infus dengan larutan agar tidak ada udara.
5. Disinfeksi akses : bersihkan port kateter sesuai standar (misalnya alkohol/klorheksidin sesuai kebijakan RS).
6. Mulai infus bertahap : pada pasien berisiko tinggi, laju awal sering lebih rendah lalu dinaikkan sesuai toleransi.
7. Jadwal pemberian : NP dapat diberikan kontinu 24 jam atau siklik (misalnya 12–18 jam) terutama pada terapi jangka panjang untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi gangguan fungsi hati pada sebagian pasien.
8. Penggantian set dan dressing : set infus, konektor, dan balutan kateter diganti sesuai pedoman untuk menurunkan risiko infeksi.
L'administració de NP no s'ha de barrejar indiscriminadament amb fàrmacs per la mateixa via sense una compatibilitat clara. Molts fàrmacs són incompatibles amb emulsions lipídiques o solucions concentrades de dextrosa i poden causar precipitacions perilloses.
7. Monitorització clínica i de laboratori
El monitoratge és una part integral de la "tècnica" de NP:
– Tanda vital dan status cairan : input-output, edema, tanda dehidrasi.
– Gula darah : hiperglikemia sering terjadi; insulin dapat diperlukan.
– Elektrolit : kalium, magnesium, fosfat sangat penting terutama pada risiko refeeding syndrome.
– Fungsi ginjal dan hati : ureum/kreatinin, enzim hati, bilirubin.
– Trigliserida : khususnya bila menggunakan emulsi lipid, terutama pada pasien sepsis atau gangguan metabolisme lemak.
– Tanda infeksi : demam, menggigil, kemerahan di lokasi kateter, atau kultur positif.
La freqüència de les revisions s'ajusta a l'estat del pacient: diària en la fase inicial o en pacients crítics, i després es pot ampliar quan s'estabilitzi.
8. Complicacions i prevenció
Les complicacions de la nutrició parenteral es poden dividir en:
A. Complicacions mecàniques
– Pneumotòrax, malposició del catèter, sagnat durant la inserció (més relacionat amb l'accés central).
Pencegahan : pemasangan oleh tenaga terlatih, USG guidance, verifikasi posisi.
B. Complicacions infeccioses
– La CRBSI és una complicació greu.
Pencegahan : bundle pencegahan infeksi (hand hygiene, antisepsis kulit, perawatan dressing, minimal manipulasi port, edukasi staf).
C. Complicacions metabòliques
– Hiperglucèmia, hipoglucèmia (sobretot si s'interromp bruscament), alteracions electrolítiques, síndrome de realimentació, hipertrigliceridèmia.
Pencegahan : titrasi bertahap, monitor ketat, koreksi elektrolit, dan protokol insulin bila diperlukan.
D. Complicacions hepatobiliars
– Colestàsi, esteatosi o disfunció hepàtica amb l'ús a llarg termini.
Pencegahan : hindari overfeeding, pertimbangkan pemberian siklik, optimalkan enteral bila memungkinkan, evaluasi komposisi lipid.
9. Principis de la interrupció i la transició a l'alimentació enteral/oral
Idealment, la NP s'hauria d'interrompre un cop el pacient pugui satisfer les necessitats nutricionals per via enteral o oral. La interrupció sol ser gradual, especialment amb règims amb alt contingut de dextrosa, per evitar hipoglucèmia reactiva. Una transició reeixida implica augmentar la ingesta enteral/oral mentre es disminueix la NP, amb un control acurat de la glucosa i l'estat clínic.
Conclusió
Les tècniques de nutrició parenteral impliquen més que simplement inserir una via intravenosa que conté calories. Impliquen una sèrie de procediments estandarditzats que inclouen la selecció de pacients, la determinació de l'accés, la preparació estèril, l'administració amb una bomba d'infusió, un seguiment exhaustiu del laboratori i la prevenció de complicacions mecàniques, infeccioses i metabòliques. Amb l'enfocament adequat i la col·laboració multidisciplinària entre metges, infermeres, nutricionistes i farmacèutics, la nutrició parenteral pot ser una intervenció segura i eficaç per afavorir la recuperació del pacient quan el tracte gastrointestinal no pot funcionar de manera òptima.
