Tècniques d'administració de nutrició parenteral
La nutrició parenteral (NP) és un mètode d'administració de nutrients directament al torrent sanguini mitjançant accés intravenós quan el tracte gastrointestinal no pot funcionar de manera òptima o necessita repòs. A la pràctica clínica, les tècniques d'administració de NP requereixen una alta precisió a causa de l'ús de solucions hiperosmolars, el risc d'infecció, les alteracions metabòliques i la necessitat d'ajustos individuals en funció de l'estat del pacient. Aquest article tracta els principis bàsics, la preparació, la selecció de l'accés, els procediments d'administració, el seguiment i la prevenció de complicacions en les tècniques de NP.
1. Indicacions i finalitats de la nutrició parenteral
La nutrició parenteral s'administra quan la nutrició enteral (gastrointestinal) és impossible, insegura o insuficient. Les indicacions comunes inclouen obstrucció intestinal, íleus prolongat, síndrome de l'intestí curt, fístula gastrointestinal d'alt cabal, certes formes greus de pancreatitis, malabsorció greu, afeccions postoperatòries amb contraindicacions per a l'alimentació i pacients crítics que no poden satisfer les seves necessitats nutricionals mitjançant l'alimentació enteral.
Els objectius principals de la NP són mantenir l'estat nutricional, prevenir el catabolisme excessiu, accelerar la cicatrització de les ferides, mantenir la funció dels òrgans i afavorir la recuperació. L'èxit de la NP no depèn només del nombre de calories proporcionades, sinó també de l'equilibri adequat de fluids, electròlits, glucosa, proteïnes i micronutrients.
2. Tipus de nutrició parenteral: perifèrica i central
Tècnicament, NP es divideix en dos:
1. Nutrició parenteral perifèrica (NPP/PPN)
Administrat per vena perifèrica. Cal limitar l'osmolaritat de la solució per prevenir flebitis greu. A causa de la seva osmolaritat limitada, la PPN és adequada per a necessitats a curt termini o com a "pont" quan l'accés central encara no està disponible.
2. Nutrició parenteral total via central (NPT/TPN)
Administrada a través d'una vena central (per exemple, la vena subclàvia, la vena jugular interna o a través d'un catèter venós central inserit a la vena cava superior), la nutrició parenteral total (NPT) permet l'administració de solucions d'alta osmolaritat, garantint que es cobreixin totes les necessitats calòriques i proteiques. Normalment s'utilitza per a teràpia a mitjà o llarg termini o en pacients amb altes necessitats.
L'elecció entre PPN i TPN depèn de la durada de la teràpia, les necessitats nutricionals, l'estat venós perifèric i el risc de complicacions.
3. Composició de la solució i principis de càlcul dels requisits
Les solucions NP generalment consisteixen en:
– Hidrats de carboni: especialment la dextrosa com a principal font d'energia.
– Proteïnes: aminoàcids per a la síntesi de teixits i el manteniment de la massa muscular.
– Greix: emulsió lipídica com a font sòlida d'energia i àcids grassos essencials.
– Electròlits: sodi, potassi, clorur, calci, magnesi, fosfat segons calgui.
– Vitamines i oligoelements: per prevenir les deficiències de micronutrients.
– Fluids: el volum s'ajusta segons l'estat d'hidratació, la funció renal i l'estat clínic.
En principi, les necessitats energètiques i proteiques es calculen en funció del pes corporal, l'estat clínic i els nivells d'estrès metabòlic. En pacients crítics, sovint calen augments graduals per prevenir la hiperglucèmia i la síndrome de realimentació, especialment en pacients amb desnutrició greu.
4. Preparació i asèpsia: la clau de la seguretat
Les tècniques d'administració de nanopartícules (NP) han de complir normes asèptiques estrictes, ja que els catèters intravenosos són una via directa perquè els patògens entrin al torrent sanguini. Alguns principis importants inclouen:
– La solució es prepara de manera estèril (idealment en una instal·lació farmacèutica amb flux d'aire laminar o en una sala blanca segons les normes).
– Etiquetatge i verificació: garantir la identitat del pacient, la composició, la data de caducitat i l'estabilitat de la solució.
– Higiene de mans abans de manipular el catèter o el conjunt d'infusió.
– Desinfecteu el port (fregueu el concentrador) cada vegada que hi accediu.
– Ús de conjunts d'infusió i filtres especials segons les recomanacions del centre (per exemple, filtres per reduir partícules en alguns règims).
Petits errors en l'asèpsia poden provocar infeccions del torrent sanguini relacionades amb catèters (CRBSI) que augmenten la mortalitat, la durada de l'estada i els costos.
5. Selecció de l'accés venós i la tècnica d'inserció
A. Accés perifèric
L'accés perifèric utilitza una cànula venosa perifèrica amb un control acurat dels signes de flebitis: dolor, enrogiment, inflamació o una ratlla vermella al llarg de la vena. La inserció s'ha de fer en una vena ben establerta, evitant els plecs articulars sempre que sigui possible per reduir el risc d'infiltració.
B. Accés central
Per a la TPN, l'accés central pot ser:
– CVC no tunelitzat (catèter venós central) (comú a la UCI),
– PICC (catèter central d'inserció perifèrica) per a una teràpia més llarga,
– Catèters o ports tunelitzats per a necessitats a llarg termini.
La col·locació de CVC es realitza idealment sota guia ecogràfica per augmentar l'èxit i reduir complicacions mecàniques com ara pneumotòrax o hematoma. Després de la col·locació, cal confirmar la posició de la punta del catèter (per exemple, mitjançant radiologia, segons el protocol) abans d'utilitzar-lo, especialment per a l'accés central.
6. Tècnica de donació: passos principals
Les tècniques d'administració de NP inclouen:
1. Verificar l'ordre: composició, velocitat d'infusió, via i durada.
2. Comproveu la solució: la claredat, l'emulsió lipídica no es "trenca" (no hi ha separació), l'envàs està intacte i no ha superat la data d'estabilitat.
3. Preparació del conjunt d'infusió: utilitzeu la bomba d'infusió per garantir la precisió de la velocitat.
4. Aclarida: ompliu el tub d'infusió amb solució de manera que no hi hagi aire.
5. Desinfecteu l'accés: netegeu el port del catèter segons les normes (per exemple, amb alcohol/clorhexidina segons la política de l'hospital).
6. Iniciar una infusió gradual: en pacients d'alt risc, la velocitat inicial sovint és més baixa i després s'augmenta segons la tolerança.
7. Horari d'administració: La NP es pot administrar de forma contínua durant 24 hores o cíclicament (per exemple, de 12 a 18 hores), especialment en teràpia a llarg termini per augmentar el confort i reduir la disfunció hepàtica en alguns pacients.
8. Substitució de conjunts i apòsits: els conjunts d'infusió, els connectors i els apòsits dels catèters es substitueixen d'acord amb les pautes per reduir el risc d'infecció.
L'administració de NP no s'ha de barrejar indiscriminadament amb fàrmacs per la mateixa via sense una compatibilitat clara. Molts fàrmacs són incompatibles amb emulsions lipídiques o solucions concentrades de dextrosa i poden causar precipitacions perilloses.
7. Monitorització clínica i de laboratori
El monitoratge és una part integral de la "tècnica" de NP:
– Signes vitals i estat de fluids: entrada-sortida, edema, signes de deshidratació.
– Sucre en sang: la hiperglucèmia és freqüent; pot ser necessària la insulina.
– Electròlits: potassi, magnesi, fosfat són molt importants, sobretot en risc de síndrome de realimentació.
– Funció renal i hepàtica: urea/creatinina, enzims hepàtics, bilirubina.
– Triglicèrids: especialment quan s'utilitzen emulsions lipídiques, especialment en pacients amb sèpsia o trastorns del metabolisme dels greixos.
– Signes d'infecció: febre, calfreds, enrogiment a la zona del catèter o cultiu positiu.
La freqüència de les revisions s'ajusta a l'estat del pacient: diària en la fase inicial o en pacients crítics, i després es pot ampliar quan s'estabilitzi.
8. Complicacions i prevenció
Les complicacions de la nutrició parenteral es poden dividir en:
A. Complicacions mecàniques
– Pneumotòrax, malposició del catèter, sagnat durant la inserció (més relacionat amb l'accés central).
Prevenció: instal·lació per personal qualificat, guia per ultrasons, verificació de la posició.
B. Complicacions infeccioses
– La CRBSI és una complicació greu.
Prevenció: paquet de prevenció d'infeccions (higiene de mans, antisèpsia cutània, cura dels apòsits, manipulació mínima dels ports, educació del personal).
C. Complicacions metabòliques
– Hiperglucèmia, hipoglucèmia (sobretot si s'interromp bruscament), alteracions electrolítiques, síndrome de realimentació, hipertrigliceridèmia.
Prevenció: augment gradual de la dosi, monitorització acurada, correcció d'electròlits i protocol d'insulina si cal.
D. Complicacions hepatobiliars
– Colestàsi, esteatosi o disfunció hepàtica amb l'ús a llarg termini.
Prevenció: evitar la sobrealimentació, considerar l'alimentació cíclica, optimitzar l'enteral quan sigui possible, avaluar la composició lipídica.
9. Principis de la interrupció i la transició a l'alimentació enteral/oral
Idealment, la NP s'hauria d'interrompre un cop el pacient pugui satisfer les necessitats nutricionals per via enteral o oral. La interrupció sol ser gradual, especialment amb règims amb alt contingut de dextrosa, per evitar hipoglucèmia reactiva. Una transició reeixida implica augmentar la ingesta enteral/oral mentre es disminueix la NP, amb un control acurat de la glucosa i l'estat clínic.
Conclusió
Les tècniques de nutrició parenteral impliquen més que simplement inserir una via intravenosa que conté calories. Impliquen una sèrie de procediments estandarditzats que inclouen la selecció de pacients, la determinació de l'accés, la preparació estèril, l'administració amb una bomba d'infusió, un seguiment exhaustiu del laboratori i la prevenció de complicacions mecàniques, infeccioses i metabòliques. Amb l'enfocament adequat i la col·laboració multidisciplinària entre metges, infermeres, nutricionistes i farmacèutics, la nutrició parenteral pot ser una intervenció segura i eficaç per afavorir la recuperació del pacient quan el tracte gastrointestinal no pot funcionar de manera òptima.
