腸外營養給藥技術
腸外營養（NP）是一種當胃腸道功能不佳或需要休息時，透過靜脈通路將營養物質直接輸送到血液中的營養方法。在臨床實務中，由於需要使用高滲透壓溶液，因此存在感染、代謝紊亂等風險，且需要根據患者的具體情況進行個別化調整，因此腸外營養的輸注技術對精準度要求很高。本文將探討腸外營養技術的基本原理、準備工作、路徑選擇、給藥流程、監測以及併發症的預防。
1. 腸外營養的適應症與目的
當腸內（胃腸道）營養不可行、不安全或不足時，應給予腸外營養。常見適應症包括腸阻塞、腸麻痺、短腸症候群、高流量胃腸瘺、某些重症胰臟炎、嚴重吸收不良、有餵食禁忌症的術後情況，以及無法透過腸內餵食滿足營養需求的重症病患。
營養支持療法（NP）的主要目標是維持營養狀況、防止過度分解代謝、加速傷口癒合、維持器官功能並促進復原。 NP的成功不僅取決於提供的熱量，還取決於體液、電解質、葡萄糖、蛋白質和微量營養素的適當平衡。
2. 腸外營養的類型：週邊和中心
從技術上講，NP 分為兩類：
1. 週邊腸外營養（NPP/PPN）
經週邊靜脈輸注。溶液滲透壓必須受到限制，以防止嚴重靜脈炎。由於滲透壓有限，週邊靜脈輸液適用於短期需求，或在中心靜脈通路尚未建立時作為「過渡」方案。
2. 中心靜脈全腸外營養（NPT/TPN）
全腸外營養（TPN）經由中心靜脈（例如鎖骨下靜脈、頸內靜脈或插入上腔靜脈的中心靜脈導管）輸注，可確保輸注高滲透壓溶液，從而滿足患者的全部熱量和蛋白質需求。它通常用於中長期治療或高需求患者。
PPN 和 TPN 之間的選擇取決於治療持續時間、營養需求、週邊靜脈狀況和併發症風險。
3. 溶液組成及需求計算原則
NP溶液通常包含：
– 碳水化合物：尤其是葡萄糖，是主要的能量來源。
蛋白質：胺基酸，用於組織合成和維持肌肉質量。
– 脂肪：脂質乳劑，作為固體能量和必需脂肪酸的來源。
– 電解質：鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷酸鹽（按需添加）。
– 維生素和微量元素：預防微量營養素缺乏症。
– 液體：根據水合狀態、腎功能和臨床狀況調整液體量。
原則上，能量和蛋白質需求量是根據體重、臨床狀況和代謝壓力水平計算的。對於重症患者，尤其是嚴重營養不良的患者，通常需要逐步增加能量和蛋白質需求量，以防止高血糖和再餵食症候群。
4. 準備與無菌操作：安全的關鍵
NP給藥技術必須嚴格遵守無菌標準，因為靜脈導管是病原體進入血液的直接途徑。一些重要原則包括：
– 此溶液以無菌方式製備（理想情況下是在符合標準的層流空氣製藥廠或無塵室中製備）。
– 標籤和驗證：確保患者身份、成分、有效期限和溶液穩定性。
– 在操作導管或輸液裝置之前，請進行手部衛生。
– 每次存取連接埠時，都要對連接埠進行消毒（清理集線器）。
– 使用醫療機構建議的特殊輸液裝置和過濾器（例如，某些治療方案中用於減少顆粒的過濾器）。
無菌操作中的微小錯誤會導致導管相關血流感染（CRBSI），增加死亡率、住院時間和費用。
5. 靜脈通路的選擇與插入技術
A. 外周接入
週邊靜脈通路使用周邊靜脈套管針，並密切監測靜脈炎的徵兆：疼痛、發紅、腫脹或沿靜脈出現紅色條紋。應選擇血液供應良好的靜脈進行穿刺，盡可能避開關節皺褶處，以降低滲漏風險。
B. 中央通道
對於全腸外營養（TPN），中心接取方式可以是：
– 非隧道式中心靜脈導管（CVC）（ICU常用），
– PICC（經週邊靜脈置入中心靜脈導管）用於長期治療，
– 用於長期需求的隧道式導管或連接埠。
中心靜脈導管置入術最好在超音波引導下進行，以提高成功率並減少氣胸或血腫等機械性併發症。置入後，必須確認導管尖端的位置（例如，依照規範透過放射線檢查），尤其是在進行中心靜脈置入時，才能使用。
6. 捐款技巧：主要步驟
NP給藥技術包括：
1. 核對醫囑：成分、輸注速度、輸注途徑及輸注時間。
2. 檢查溶液：澄清度，脂質乳劑不「破裂」（無分層），包裝完好，且未超過穩定性日期。
3. 輸液裝置的準備：使用輸液幫浦以確保輸液速度準確。
4. 預充：用溶液填滿輸液管，使管內沒有空氣。
5. 對導管通路進行消毒：依照標準清潔導管端口（例如，依照醫院規定使用酒精/氯己定）。
6. 開始逐漸輸注：對於高風險患者，初始輸注速度通常較低，然後根據耐受情況逐漸增加。
7. 給藥方案：NP 可連續給藥 24 小時或週期性給藥（例如 12-18 小時），尤其是在長期治療中，以提高舒適度並減少某些患者的肝功能障礙。
8. 輸液器和敷料的更換：依照指引更換輸液器、連接器和導管敷料，以降低感染風險。
未經明確配伍性評估，不應將NP與其他藥物隨意混合經同一給藥途徑給藥。許多藥物與脂質乳劑或濃縮葡萄糖溶液不相容，可能導致危險的沉澱。
7. 臨床和實驗室監測
監測是NP「技術」不可或缺的一部分：
– 生命徵象與體液狀況：攝取量-排出量、水腫、脫水跡象。
– 血糖：高血糖很常見；可能需要注射胰島素。
– 電解質：鉀、鎂、磷酸鹽非常重要，尤其是在有再餵食症候群風險的情況下。
– 腎臟及肝臟功能：尿素/肌酸酐、肝酵素、膽紅素。
– 三酸甘油酯：尤其是在使用脂質乳劑時，特別是對於患有敗血症或脂肪代謝紊亂的患者。
感染跡象：發燒、發冷、導管部位發紅或培養陽性。
檢查頻率依患者病情調整：初期或重症患者每天檢查，病情穩定後可延長檢查頻率。
8. 併發症及預防
腸外營養的併發症可分為：
A. 機械性併發症
– 氣胸、導管位置異常、插入過程中出血（與中心靜脈通路關係較密切）。
預防措施：由受過訓練的人員安裝，超音波引導，位置驗證。
B. 感染併發症
– CRBSI 是一種嚴重的併發症。
預防：感染預防措施（手部衛生、皮膚消毒、敷料護理、盡量減少連接埠操作、員工教育）。
C. 代謝併發症
– 高血糖、低血糖（尤其是突然停止進食時）、電解質失衡、再餵食症候群、高三酸甘油脂血症。
預防：逐步調整劑量，密切監測，矯正電解質失衡，必要時採用胰島素治療方案。
D. 肝膽併發症
– 長期使用可能導致膽汁淤積、脂肪變性或肝功能障礙。
預防：避免過度餵養，考慮週期性餵養，盡可能優化腸內營養，評估脂質組成。
9. 停止腸內/口服餵食和過渡的原則
理想情況下，一旦患者能夠透過腸內或口服途徑滿足營養需求，就應停用NP。停藥通常需要逐步進行，尤其是在使用高葡萄糖方案的情況下，以避免反應性低血糖。成功的過渡方案包括增加腸內/口服攝取量，同時減少NP用量，並密切監測血糖和臨床狀況。
結論
腸外營養技術並非只是插入一根含有熱量的靜脈輸液管。它涉及一系列標準化的操作流程，包括患者篩選、通路選擇、無菌配製、使用輸液泵給藥、密切的實驗室監測以及預防機械性、感染性和代謝性併發症。透過正確的方法以及醫生、護士、營養師和藥劑師之間的多學科協作，當胃腸道功能無法正常發揮時，腸外營養可以成為一種安全有效的干預措施，幫助患者康復。
