腸外營養給藥技術
Nutrisi parenteral (NP) adalah metode pemberian zat gizi langsung ke dalam sirkulasi darah melalui akses intravena, ketika saluran cerna tidak dapat digunakan secara optimal atau harus “diistirahatkan”. Dalam praktik klinis, teknik pemberian nutrisi parenteral menuntut ketelitian tinggi karena melibatkan larutan hiperosmolar, risiko infeksi, gangguan metabolik, serta kebutuhan penyesuaian individual berdasarkan kondisi pasien. Artikel ini membahas 基本原則, persiapan, pemilihan akses, prosedur pemberian, pemantauan, dan pencegahan komplikasi pada teknik nutrisi parenteral.
1. 腸外營養的適應症與目的
當腸內（胃腸道）營養不可行、不安全或不足時，應給予腸外營養。常見適應症包括腸阻塞、腸麻痺、短腸症候群、高流量胃腸瘺、某些重症胰臟炎、嚴重吸收不良、有餵食禁忌症的術後情況，以及無法透過腸內餵食滿足營養需求的重症病患。
營養支持療法（NP）的主要目標是維持營養狀況、防止過度分解代謝、加速傷口癒合、維持器官功能並促進復原。 NP的成功不僅取決於提供的熱量，還取決於體液、電解質、葡萄糖、蛋白質和微量營養素的適當平衡。
2. 腸外營養的類型：週邊和中心
從技術上講，NP 分為兩類：
1. Nutrisi Parenteral Perifer (NPP/PPN)
經週邊靜脈輸注。溶液滲透壓必須受到限制，以防止嚴重靜脈炎。由於滲透壓有限，週邊靜脈輸液適用於短期需求，或在中心靜脈通路尚未建立時作為「過渡」方案。
2. Nutrisi Parenteral Total melalui Sentral (NPT/TPN)
全腸外營養（TPN）經由中心靜脈（例如鎖骨下靜脈、頸內靜脈或插入上腔靜脈的中心靜脈導管）輸注，可確保輸注高滲透壓溶液，從而滿足患者的全部熱量和蛋白質需求。它通常用於中長期治療或高需求患者。
PPN 和 TPN 之間的選擇取決於治療持續時間、營養需求、週邊靜脈狀況和併發症風險。
3. 溶液組成及需求計算原則
NP溶液通常包含：
– Karbohidrat : terutama dekstrosa sebagai sumber energi utama.
– Protein : asam amino untuk sintesis jaringan dan menjaga massa otot.
– Lemak : emulsi lipid sebagai sumber energi padat dan asam lemak esensial.
– Elektrolit : natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium, fosfat sesuai kebutuhan.
– Vitamin dan trace elements : untuk mencegah defisiensi mikronutrien.
– Cairan : volume disesuaikan dengan status hidrasi, fungsi ginjal, dan kondisi klinis.
原則上，能量和蛋白質需求量是根據體重、臨床狀況和代謝壓力水平計算的。對於重症患者，尤其是嚴重營養不良的患者，通常需要逐步增加能量和蛋白質需求量，以防止高血糖和再餵食症候群。
4. 準備與無菌操作：安全的關鍵
NP給藥技術必須嚴格遵守無菌標準，因為靜脈導管是病原體進入血液的直接途徑。一些重要原則包括：
– Peracikan larutan dilakukan secara steril (idealnya di instalasi farmasi dengan laminar airflow atau clean room sesuai standar).
– Label dan verifikasi : pastikan identitas pasien, komposisi, tanggal kadaluarsa, dan stabilitas larutan.
– Hand hygiene sebelum manipulasi kateter atau set infus.
– Disinfeksi port (scrub the hub) setiap kali akses.
– Penggunaan set infus khusus dan filter sesuai rekomendasi fasilitas (misalnya filter untuk mengurangi partikel pada beberapa regimen).
無菌操作中的微小錯誤會導致導管相關血流感染（CRBSI），增加死亡率、住院時間和費用。
5. 靜脈通路的選擇與插入技術
A. 外周接入
週邊靜脈通路使用周邊靜脈套管針，並密切監測靜脈炎的徵兆：疼痛、發紅、腫脹或沿靜脈出現紅色條紋。應選擇血液供應良好的靜脈進行穿刺，盡可能避開關節皺褶處，以降低滲漏風險。
B. 中央通道
對於全腸外營養（TPN），中心接取方式可以是：
– CVC (Central Venous Catheter) non-tunnelled (umum di ICU),
– PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) untuk terapi lebih lama,
– Kateter tunnelled atau port pada kebutuhan jangka panjang.
中心靜脈導管置入術最好在超音波引導下進行，以提高成功率並減少氣胸或血腫等機械性併發症。置入後，必須確認導管尖端的位置（例如，依照規範透過放射線檢查），尤其是在進行中心靜脈置入時，才能使用。
6. 捐款技巧：主要步驟
NP給藥技術包括：
1. Verifikasi order : komposisi, laju infus, rute, dan durasi.
2. Pemeriksaan larutan : kejernihan, emulsi lipid tidak “pecah” (tidak ada pemisahan), kemasan utuh, dan tidak melewati tanggal stabilitas.
3. Persiapan set infus : gunakan infus pump untuk akurasi laju.
4. Priming : isi selang infus dengan larutan agar tidak ada udara.
5. Disinfeksi akses : bersihkan port kateter sesuai standar (misalnya alkohol/klorheksidin sesuai kebijakan RS).
6. Mulai infus bertahap : pada pasien berisiko tinggi, laju awal sering lebih rendah lalu dinaikkan sesuai toleransi.
7. Jadwal pemberian : NP dapat diberikan kontinu 24 jam atau siklik (misalnya 12–18 jam) terutama pada terapi jangka panjang untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi gangguan fungsi hati pada sebagian pasien.
8. Penggantian set dan dressing : set infus, konektor, dan balutan kateter diganti sesuai pedoman untuk menurunkan risiko infeksi.
未經明確配伍性評估，不應將NP與其他藥物隨意混合經同一給藥途徑給藥。許多藥物與脂質乳劑或濃縮葡萄糖溶液不相容，可能導致危險的沉澱。
7. 臨床和實驗室監測
監測是NP「技術」不可或缺的一部分：
– Tanda vital dan status cairan : input-output, edema, tanda dehidrasi.
– Gula darah : hiperglikemia sering terjadi; insulin dapat diperlukan.
– Elektrolit : kalium, magnesium, fosfat sangat penting terutama pada risiko refeeding syndrome.
– Fungsi ginjal dan hati : ureum/kreatinin, enzim hati, bilirubin.
– Trigliserida : khususnya bila menggunakan emulsi lipid, terutama pada pasien sepsis atau gangguan metabolisme lemak.
– Tanda infeksi : demam, menggigil, kemerahan di lokasi kateter, atau kultur positif.
檢查頻率依患者病情調整：初期或重症患者每天檢查，病情穩定後可延長檢查頻率。
8. 併發症及預防
腸外營養的併發症可分為：
A. 機械性併發症
– 氣胸、導管位置異常、插入過程中出血（與中心靜脈通路關係較密切）。
Pencegahan : pemasangan oleh tenaga terlatih, USG guidance, verifikasi posisi.
B. 感染併發症
– CRBSI 是一種嚴重的併發症。
Pencegahan : bundle pencegahan infeksi (hand hygiene, antisepsis kulit, perawatan dressing, minimal manipulasi port, edukasi staf).
C. 代謝併發症
– 高血糖、低血糖（尤其是突然停止進食時）、電解質失衡、再餵食症候群、高三酸甘油脂血症。
Pencegahan : titrasi bertahap, monitor ketat, koreksi elektrolit, dan protokol insulin bila diperlukan.
D. 肝膽併發症
– 長期使用可能導致膽汁淤積、脂肪變性或肝功能障礙。
Pencegahan : hindari overfeeding, pertimbangkan pemberian siklik, optimalkan enteral bila memungkinkan, evaluasi komposisi lipid.
9. 停止腸內/口服餵食和過渡的原則
理想情況下，一旦患者能夠透過腸內或口服途徑滿足營養需求，就應停用NP。停藥通常需要逐步進行，尤其是在使用高葡萄糖方案的情況下，以避免反應性低血糖。成功的過渡方案包括增加腸內/口服攝取量，同時減少NP用量，並密切監測血糖和臨床狀況。
結論
腸外營養技術並非只是插入一根含有熱量的靜脈輸液管。它涉及一系列標準化的操作流程，包括患者篩選、通路選擇、無菌配製、使用輸液泵給藥、密切的實驗室監測以及預防機械性、感染性和代謝性併發症。透過正確的方法以及醫生、護士、營養師和藥劑師之間的多學科協作，當胃腸道功能無法正常發揮時，腸外營養可以成為一種安全有效的干預措施，幫助患者康復。
