Методы введения парентерального питания
Парентеральное питание (ПП) — это метод введения питательных веществ непосредственно в кровоток через внутривенный доступ, когда желудочно-кишечный тракт не может функционировать оптимально или нуждается в отдыхе. В клинической практике методы парентерального питания требуют высокой точности из-за использования гиперосмолярных растворов, риска инфекции, метаболических нарушений и необходимости индивидуальной корректировки в зависимости от состояния пациента. В данной статье рассматриваются основные принципы, подготовка, выбор доступа, процедуры введения, мониторинг и профилактика осложнений при парентеральном питании.
1. Показания и цели парентерального питания
Парентеральное питание назначается в тех случаях, когда энтеральное (желудочно-кишечное) питание невозможно, небезопасно или недостаточно. К распространенным показаниям относятся кишечная непроходимость, длительный илеус, синдром короткого кишечника, желудочно-кишечный свищ с большим объемом выделений, некоторые тяжелые формы панкреатита, выраженная мальабсорбция, послеоперационные состояния с противопоказаниями к питанию, а также тяжелобольные пациенты, которые не могут удовлетворить свои потребности в питании с помощью энтерального питания.
Основные цели нутритивной поддержки (НП) — поддержание питательного статуса, предотвращение чрезмерного катаболизма, ускорение заживления ран, поддержание функций органов и содействие восстановлению. Успех НП зависит не только от количества предоставляемых калорий, но и от правильного баланса жидкости, электролитов, глюкозы, белка и микроэлементов.
2. Виды парентерального питания: периферическое и центральное.
Технически, NP делится на две категории:
1. Периферическое парентеральное питание (ППП/ППН)
Вводится через периферическую вену. Осмолярность раствора должна быть ограничена во избежание тяжелого флебита. Благодаря ограниченной осмолярности, парентеральное питание подходит для кратковременного применения или в качестве «переходного» варианта, когда центральный венозный доступ еще недоступен.
2. Полное парентеральное питание через центральный венозный катетер (ППП/ППП)
Парентеральное питание, вводимое через центральную вену (например, подключичную вену, внутреннюю яремную вену или через центральный венозный катетер, введенный в верхнюю полую вену), позволяет использовать растворы с высокой осмолярностью, обеспечивая полное удовлетворение потребностей в калориях и белке. Обычно оно применяется для среднесрочной и длительной терапии или у пациентов с высокими потребностями в питании.
Выбор между парентеральным и парентеральным питанием зависит от продолжительности терапии, потребностей в питании, состояния периферических вен и риска осложнений.
3. Составление решения и принципы расчета требований
Растворы наночастиц обычно состоят из:
– Углеводы: особенно декстроза как основной источник энергии.
– Белок: аминокислоты, необходимые для синтеза тканей и поддержания мышечной массы.
– Жир: липидная эмульсия как твердый источник энергии и незаменимых жирных кислот.
– Электролиты: натрий, калий, хлорид, кальций, магний, фосфат по мере необходимости.
– Витамины и микроэлементы: для предотвращения дефицита микронутриентов.
– Жидкости: объем регулируется в зависимости от состояния гидратации, функции почек и клинического состояния.
В принципе, потребность в энергии и белке рассчитывается на основе массы тела, клинического состояния и уровня метаболического стресса. У пациентов в критическом состоянии часто необходимы постепенные увеличения потребления питательных веществ для предотвращения гипергликемии и синдрома возобновления питания, особенно у пациентов с тяжелой степенью истощения.
4. Подготовка и асептика: залог безопасности
Методы введения назофарингеальных препаратов должны строго соответствовать асептическим стандартам, поскольку внутривенные катетеры являются прямым путем попадания патогенов в кровоток. К важным принципам относятся:
– Раствор готовится стерильным способом (в идеале на фармацевтическом предприятии с ламинарным циркуляцией воздуха или в чистой комнате в соответствии со стандартами).
– Маркировка и проверка: обеспечение идентификации пациента, состава, срока годности и стабильности раствора.
– Перед использованием катетера или инфузионной системы необходимо соблюдать гигиену рук.
– Дезинфицируйте порт (протирайте концентратор) каждый раз, когда вы им пользуетесь.
– Использование специальных инфузионных систем и фильтров в соответствии с рекомендациями учреждения (например, фильтров для уменьшения количества частиц в некоторых схемах лечения).
Незначительные нарушения асептики могут привести к инфекциям кровотока, связанным с катетером (CRBSI), что увеличивает смертность, продолжительность пребывания в стационаре и затраты.
5. Выбор венозного доступа и техники введения.
А. Периферийный доступ
Периферический доступ осуществляется с помощью периферической венозной канюли при тщательном мониторинге на предмет признаков флебита: боли, покраснения, отека или красной полосы вдоль вены. Место введения должно находиться в хорошо сформированной вене, по возможности избегая суставных складок, чтобы снизить риск инфильтрации.
Б. Центральный доступ
Для парентерального питания централизованный доступ может осуществляться следующим образом:
– Нетуннелированный центральный венозный катетер (часто используется в отделениях интенсивной терапии),
– Периферически устанавливаемый центральный катетер (PICC) для более длительной терапии.
– Туннелированные катетеры или порты для длительного использования.
В идеале установка центрального венозного катетера должна проводиться под контролем ультразвука для повышения успешности и снижения механических осложнений, таких как пневмоторакс или гематома. После установки необходимо подтвердить положение кончика катетера (например, с помощью рентгенологического исследования, согласно протоколу) перед использованием, особенно при центральном доступе.
6. Техника дарения: основные этапы.
К методам введения наночастиц относятся:
1. Проверьте назначение: состав, скорость инфузии, способ введения и продолжительность.
2. Проверьте раствор: прозрачность, липидная эмульсия не «разрушается» (не расслаивается), упаковка целая и не истек срок годности.
3. Подготовка инфузионной системы: для обеспечения точности скорости введения используйте инфузионный насос.
4. Заполнение: заполните инфузионную трубку раствором так, чтобы в ней не было воздуха.
5. Дезинфекция доступа: очистите порт катетера в соответствии со стандартами (например, спиртом/хлоргексидином согласно правилам больницы).
6. Начинайте постепенное введение препарата: у пациентов высокого риска начальная скорость часто ниже, а затем увеличивается по мере переносимости.
7. Режим введения: Натрийуретический пептид может вводиться непрерывно в течение 24 часов или циклически (например, 12–18 часов), особенно при длительной терапии для повышения комфорта и уменьшения нарушений функции печени у некоторых пациентов.
8. Замена систем и повязок: инфузионные системы, коннекторы и повязки для катетеров заменяются в соответствии с рекомендациями для снижения риска инфекции.
Не следует смешивать препараты, вводимые через наночастицы, с другими препаратами, вводимыми тем же путем, без явной совместимости. Многие препараты несовместимы с липидными эмульсиями или концентрированными растворами декстрозы и могут вызывать опасное выпадение осадка.
7. Клинический и лабораторный мониторинг
Мониторинг является неотъемлемой частью «техники» НКО:
– Жизненно важные показатели и водно-электролитный баланс: поступление-выведение жидкости, отеки, признаки обезвоживания.
– Уровень сахара в крови: гипергликемия встречается часто; может потребоваться инсулин.
– Электролиты: калий, магний, фосфат очень важны, особенно при риске развития синдрома возобновления питания.
– Функция почек и печени: мочевина/креатинин, ферменты печени, билирубин.
– Триглицериды: особенно при использовании липидных эмульсий, в частности у пациентов с сепсисом или нарушениями жирового обмена.
– Признаки инфекции: лихорадка, озноб, покраснение в месте установки катетера или положительный результат бактериологического исследования.
Частота обследований корректируется в зависимости от состояния пациента: ежедневно на начальном этапе или у пациентов в критическом состоянии, затем может быть увеличена после стабилизации состояния.
8. Осложнения и профилактика
Осложнения парентерального питания можно разделить на следующие категории:
А. Механические осложнения
– Пневмоторакс, неправильное положение катетера, кровотечение во время установки (чаще связано с центральным венозным доступом).
Профилактика: установка квалифицированным персоналом, ультразвуковое наведение, проверка положения.
Б. Инфекционные осложнения
– Инфекция кровотока, связанная с катетером, является серьезным осложнением.
Профилактика: комплекс мер по профилактике инфекций (гигиена рук, антисептика кожи, уход за перевязочными материалами, минимизация манипуляций с портом, обучение персонала).
C. Метаболические осложнения
– Гипергликемия, гипогликемия (особенно при резкой остановке приема), электролитные нарушения, синдром возобновления питания, гипертриглицеридемия.
Профилактика: постепенное увеличение дозы, тщательный мониторинг, коррекция электролитного баланса и, при необходимости, инсулинотерапия.
D. Гепатобилиарные осложнения
– Холестаз, стеатоз или нарушение функции печени при длительном применении.
Профилактика: избегать перекармливания, рассмотреть возможность циклического питания, по возможности оптимизировать энтеральное питание, оценить липидный состав.
9. Принципы прекращения и перехода к энтеральному/пероральному питанию
В идеале, прием назофарингеальной терапии следует прекратить, как только пациент сможет удовлетворять свои потребности в питании энтеральным или пероральным путем. Прекращение приема обычно происходит постепенно, особенно при режимах с высоким содержанием декстрозы, чтобы избежать реактивной гипогликемии. Успешный переход предполагает увеличение энтерального/перорального приема пищи при одновременном снижении приема назофарингеальной терапии, с тщательным мониторингом уровня глюкозы и клинического состояния.
заключение
Методы парентерального питания включают в себя не только установку внутривенного катетера, содержащего калории. Они представляют собой ряд стандартизированных процедур, включающих отбор пациентов, определение доступа, стерильное приготовление растворов, введение с помощью инфузионного насоса, тщательный лабораторный мониторинг и профилактику механических, инфекционных и метаболических осложнений. При правильном подходе и междисциплинарном сотрудничестве врачей, медсестер, диетологов и фармацевтов парентеральное питание может быть безопасным и эффективным методом поддержки выздоровления пациентов, когда желудочно-кишечный тракт не может функционировать оптимально.
