Tehnici de administrare a nutriției parenterale
Nutriția parenterală (NP) este o metodă de administrare a nutrienților direct în fluxul sanguin prin acces intravenos atunci când tractul gastrointestinal nu poate funcționa optim sau necesită repaus. În practica clinică, tehnicile de administrare a NP necesită o precizie ridicată din cauza utilizării soluțiilor hiperosmolare, a riscului de infecție, a tulburărilor metabolice și a necesității unor ajustări individuale în funcție de starea pacientului. Acest articol discută principiile de bază , pregătirea, selectarea accesului, procedurile de administrare, monitorizarea și prevenirea complicațiilor în tehnicile de NP.
1. Indicații și scopuri ale nutriției parenterale
Nutriția parenterală se administrează atunci când nutriția enterală (gastrointestinală) este imposibilă, nesigură sau insuficientă. Indicațiile frecvente includ obstrucția intestinală, ileusul prelungit, sindromul de intestin scurt, fistula gastrointestinală cu debit sanguin ridicat, anumite forme severe de pancreatită, malabsorbția severă, afecțiunile postoperatorii cu contraindicații pentru alimentație și pacienții în stare critică care nu își pot satisface nevoile nutriționale prin alimentație enterală.
Obiectivele principale ale NP sunt menținerea stării nutriționale, prevenirea catabolismului excesiv, accelerarea vindecării rănilor, menținerea funcției organelor și susținerea recuperării. Succesul NP depinde nu numai de numărul de calorii furnizate, ci și de echilibrul adecvat de fluide, electroliți, glucoză, proteine și micronutrienți.
2. Tipuri de nutriție parenterală: periferică și centrală
Tehnic, NP este împărțit în două:
1. Nutriție parenterală periferică (NPP/PPN)
Se administrează printr-o venă periferică. Osmolaritatea soluției trebuie limitată pentru a preveni flebitele severe. Datorită osmolarității sale limitate, PPN este potrivit pentru nevoi pe termen scurt sau ca „punte” atunci când accesul central nu este încă disponibil.
2. Nutriție parenterală totală prin administrare centrală (NPT/TPN)
Administrată printr-o venă centrală (de exemplu, vena subclaviculară, vena jugulară internă sau printr-un cateter venos central introdus în vena cavă superioară), nutriția parenterală totală (NPT) permite administrarea de soluții cu osmolaritate ridicată, asigurând satisfacerea necesarului complet de calorii și proteine. Este de obicei utilizată pentru terapia pe termen mediu și lung sau la pacienții cu nevoi ridicate.
Alegerea între PPN și TPN depinde de durata terapiei, nevoile nutriționale, starea venoasă periferică și riscul de complicații.
3. Compoziția soluției și principiile de calcul al cerințelor
Soluțiile NP constau în general din:
– Carbohidrați: în special dextroză ca principală sursă de energie.
– Proteine: aminoacizi pentru sinteza țesuturilor și menținerea masei musculare.
– Grăsime: emulsie lipidică ca sursă solidă de energie și acizi grași esențiali.
– Electroliți: sodiu, potasiu, clorură, calciu, magneziu, fosfat, după cum este necesar.
– Vitamine și oligoelemente: pentru prevenirea deficiențelor de micronutrienți.
– Fluide: volumul se ajustează în funcție de starea de hidratare, funcția renală și starea clinică.
În principiu, necesarul de energie și proteine se calculează în funcție de greutatea corporală, starea clinică și nivelurile de stres metabolic. La pacienții în stare critică, creșterile graduale sunt adesea necesare pentru a preveni hiperglicemia și sindromul de realimentare, în special la pacienții cu malnutriție severă.
4. Pregătire și asepsie: cheia siguranței
Tehnicile de administrare a nanoparticulelor (NP) trebuie să respecte standarde aseptice stricte, deoarece cateterele intravenoase reprezintă o cale directă prin care agenții patogeni pătrund în fluxul sanguin. Câteva principii importante includ:
– Soluția se prepară steril (în mod ideal într-o unitate farmaceutică cu flux de aer laminar sau într-o cameră sterilă, conform standardelor).
– Etichetare și verificare: asigurați identitatea pacientului, compoziția, data de expirare și stabilitatea soluției.
– Igiena mâinilor înainte de manipularea cateterului sau a setului de perfuzie.
– Dezinfectați portul (curățați hub-ul) de fiecare dată când îl accesați.
– Utilizarea unor seturi de perfuzie speciale și a filtrelor, conform recomandărilor unității medicale (de exemplu, filtre pentru reducerea particulelor în anumite scheme terapeutice).
Mici erori de asepsie pot duce la infecții ale sângelui legate de cateter (CRBSI), care cresc mortalitatea, durata spitalizării și costurile.
5. Selectarea abordului venos și a tehnicii de inserție
A. Acces periferic
Accesul periferic utilizează o canulă venoasă periferică, cu monitorizare atentă a semnelor de flebită: durere, roșeață, umflare sau o dungă roșie de-a lungul venei. Introducerea trebuie făcută într-o venă bine stabilită, evitând ori de câte ori este posibil pliurile articulare pentru a reduce riscul de infiltrare.
B. Acces central
Pentru TPN, accesul central poate fi:
– CVC (cateter venos central) netunnelat (frecvent în ATI),
– PICC (cateter central inserat periferic) pentru terapie mai lungă,
– Catetere sau porturi tunelizate pentru nevoi pe termen lung.
Plasarea CVC se efectuează ideal sub ghidaj ecografic pentru a crește succesul și a reduce complicațiile mecanice, cum ar fi pneumotoraxul sau hematomul. După plasare, poziția vârfului cateterului trebuie confirmată (de exemplu, radiologic, conform protocolului) înainte de utilizare, în special pentru accesul central.
6. Tehnica de donare: Pașii principali
Tehnicile de administrare a NP includ:
1. Verificați ordinea: compoziția, viteza de perfuzare, calea de administrare și durata.
2. Verificați soluția: claritatea, emulsia lipidică nu se „rupe” (nu există separare), ambalajul este intact și nu a depășit data de stabilitate.
3. Pregătirea setului de perfuzie: utilizați pompa de perfuzie pentru precizia ratei.
4. Amorsare: umpleți tubul de perfuzie cu soluție astfel încât să nu existe aer.
5. Dezinfectați accesul: curățați portul cateterului conform standardelor (de exemplu, alcool/clorhexidină, conform politicii spitalului).
6. Începeți o perfuzie treptată: la pacienții cu risc crescut, rata inițială este adesea mai mică și apoi crescută în funcție de toleranță.
7. Schema de administrare: NP poate fi administrată continuu timp de 24 de ore sau ciclic (de exemplu, 12-18 ore), în special în terapia pe termen lung, pentru a crește confortul și a reduce disfuncția hepatică la unii pacienți.
8. Înlocuirea seturilor și a pansamentelor: seturile de perfuzie, conectorii și pansamentele pentru cateter se înlocuiesc conform instrucțiunilor pentru a reduce riscul de infecție.
Administrarea NP nu trebuie amestecată fără discernământ cu medicamente pe aceeași cale de administrare, fără o compatibilitate clară. Multe medicamente sunt incompatibile cu emulsiile lipidice sau cu soluțiile concentrate de dextroză și pot provoca precipitații periculoase.
7. Monitorizare clinică și de laborator
Monitorizarea este o parte integrantă a „tehnicii” NP:
– Semnele vitale și statusul fluidelor: input-output, edeme, semne de deshidratare.
– Glicemie: hiperglicemia este frecventă; poate fi necesară insulină.
– Electroliții: potasiu, magneziu, fosfat sunt foarte importanți mai ales în cazul riscului de sindrom de realimentare.
– Funcția renală și hepatică: uree/creatinină, enzime hepatice, bilirubină.
– Trigliceride: în special atunci când se utilizează emulsii lipidice, în special la pacienții cu sepsis sau tulburări ale metabolismului grăsimilor.
– Semne de infecție: febră, frisoane, roșeață la locul cateterului sau cultură pozitivă.
Frecvența examinărilor este ajustată în funcție de starea pacientului: zilnică în faza inițială sau la pacienții critici, apoi poate fi prelungită când starea este stabilă.
8. Complicații și prevenire
Complicațiile nutriției parenterale pot fi împărțite în:
A. Complicații mecanice
– Pneumotorax, poziționare incorectă a cateterului, sângerare în timpul inserării (mai mult legată de abordul central).
Prevenire: instalare de către personal instruit, ghidare ecografică, verificare a poziției.
B. Complicații ale infecțiilor
– CRBSI este o complicație gravă.
Prevenire: pachet de prevenire a infecțiilor (igiena mâinilor, antisepsie cutanată, îngrijirea pansamentelor, manipularea minimă a porturilor, educarea personalului).
C. Complicații metabolice
– Hiperglicemie, hipoglicemie (în special dacă tratamentul este întrerupt brusc), tulburări electrolitice, sindrom de realimentare, hipertrigliceridemie.
Prevenție: creștere treptată a dozelor, monitorizare atentă, corecție electrolitică și protocol de administrare a insulinei, dacă este necesar.
D. Complicații hepatobiliare
– Colestază, steatoză sau disfuncție hepatică în cazul utilizării pe termen lung.
Prevenție: evitarea supraalimentării, luarea în considerare a alimentației ciclice, optimizarea administrării enterale atunci când este posibil, evaluarea compoziției lipidelor.
9. Principii de întrerupere și tranziție la alimentația enterală/orală
În mod ideal, administrarea de NP ar trebui întreruptă odată ce pacientul își poate satisface nevoile nutriționale enteral sau oral. Întreruperea este de obicei graduală, în special în cazul schemelor terapeutice cu conținut ridicat de dextroză, pentru a evita hipoglicemia reactivă. O tranziție reușită implică creșterea aportului enteral/oral concomitent cu scăderea NP, cu monitorizarea atentă a glicemiei și a stării clinice.
Concluzie
Tehnicile de nutriție parenterală implică mai mult decât simpla inserare a unei linii intravenoase care conține calorii. Acestea implică o serie de proceduri standardizate care includ selecția pacienților, determinarea accesului, prepararea sterilă, administrarea cu o pompă de perfuzie, monitorizarea atentă de laborator și prevenirea complicațiilor mecanice, infecțioase și metabolice. Cu abordarea corectă și colaborarea multidisciplinară între medici, asistente medicale, nutriționiști și farmaciști, nutriția parenterală poate fi o intervenție sigură și eficientă pentru a sprijini recuperarea pacientului atunci când tractul gastrointestinal nu poate funcționa optim.
