Managementul obstetrical în cazurile de ruptură uterină
Introducere
Ruptura uterină este o urgență obstetricală caracterizată printr-o ruptură a peretelui uterin, fie parțială (ruptură incompletă), fie completă, care comunică cu cavitatea peritoneală (ruptură completă). Aceasta poate duce la sângerări masive, șoc hipovolemic și poate pune rapid în pericol viața atât a mamei, cât și a fătului. Prin urmare, managementul obstetrical al rupturii uterine necesită detectare precoce, resuscitare rapidă, coordonarea echipei și trimitere imediată la medic sau intervenție chirurgicală, în funcție de facilitățile disponibile.
Definiție și clasificare
Clinic, ruptura uterină se împarte în:
1. Ruptură uterină completă: toate straturile peretelui uterin sunt rupte, astfel încât fătul sau părți ale fătului pot ieși în cavitatea abdominală.
2. Ruptură uterină incompletă (dehiscență): ruptura nu pătrunde în toate straturile; peritoneul rămâne intact. Această afecțiune apare adesea în cicatricile chirurgicale (de exemplu, în urma operațiilor cezariene) și este uneori mai dificil de recunoscut.
Alte clasificări se pot baza pe localizare (segment inferior, corp uterin, col uterin) sau cauză (traumatică, spontană, iatrogenă).
Etiologie și factori de risc
Ruptura uterină apare de obicei în timpul travaliului, dar poate apărea și mai târziu în sarcină. Factorii de risc majori includ:
– Istoric de intervenții chirurgicale uterine (fostă cezariană, miomectomie, metroplastie).
– Obstrucția travaliului, cum ar fi disproporția cefalopelvină, malpoziția/malprezentarea sau îngustul pelvisului.
– Distocie și travaliu prelungit care determină uterul să funcționeze excesiv.
– Inducere/augmentare cu oxitocină sau prostaglandine care nu este monitorizată îndeaproape.
– Grand multipara (paritate ridicată) cu un miometru mai vulnerabil.
– Traumatisme obstetricale, cum ar fi extracția incorectă, versiunea internă sau utilizarea de instrumente nepotrivite.
Combinația acestor factori crește presiunea intrauterină și riscul de ruptură.
Semne și simptome clinice
Recunoașterea timpurie este crucială, deoarece întârzierile cresc mortalitatea maternă și fetală. Semnele și simptomele comune includ:
– Durere abdominală severă și bruscă, poate fi urmată de contracții reduse.
– Sângerare vaginală (nu este întotdeauna vizibilă, deoarece poate apărea sângerare intraabdominală).
– Șoc: puls rapid, tensiune arterială scăzută, paloare, frig, neliniște.
– Modificări ale ritmului cardiac fetal: bradicardie, decelerații severe sau pierderea RCF.
– Părțile fetale sunt ușor palpabile în abdomen sau modificări ale conturului uterului.
– Pierderea stației cefalice (capul fetal „se ridică din nou”).
– Sensibilitate uterină și semne de iritație peritoneală în cazul rupturii complete.
În cazurile de dehiscență a cicatricii CS, simptomele pot fi mai subtile, de exemplu durere ușoară, starea mamei este relativ stabilă, dar ritmul cardiac fetal poate prezenta în continuare suferință.
Principiile managementului moașelor
Tratamentul obstetrical al rupturii uterine se concentrează pe două obiective: salvarea mamei și asigurarea supraviețuirii fătului, dacă este posibil. Deoarece este o urgență, tratamentul respectă principiile ABC (Căi respiratorii, Respirație, Circulație), stabilizarea hemodinamică și intervenția definitivă, cum ar fi laparotomia imediată.
1. Evaluare inițială și stabilizare (resuscitare)
Odată ce se suspectează ruptura uterină, moașa ar trebui:
– Activarea asistenței și pregătirea trimiterilor/colaborării cu medicul ginecolog și anestezistul (dacă sunt disponibili).
– Căi respiratorii și respirație: asigurați căile respiratorii, administrați oxigen 10-15 l/minut cu o mască fără reinhalare.
– Circulație: se stabilesc două linii intravenoase mari (16–18G), se începe rapid administrarea de fluide cristaloide (lactat Ringer/NaCl).
– Dacă este posibil, se vor preleva probe de sânge pentru Hb, grupa sanguină, teste de compatibilitate încrucișată și teste de coagulare.
– Monitorizați semnele vitale la fiecare 5-10 minute: tensiune arterială, puls, respirație, saturație.
– Introduceți un cateter urinar pentru a monitoriza debitul urinar (țintă ≥30 ml/oră).
– Nu amânați trimiterea/intervenția chirurgicală pentru examinări suplimentare neesențiale.
În unitățile medicale cu număr limitat de cazuri, cheia siguranței este resuscitarea, împreună cu eforturi rapide de trimitere la pacienți și o comunicare clară cu privire la suspiciunea de ruptură uterină.
2. Factorii declanșatori ai opririi
Dacă mama primește oxitocină, întrerupeți imediat tratamentul. Evaluați dacă există hiperstimulare uterină. Evitați procedurile vaginale repetate inutile, deoarece acestea pot crește sângerarea și pot întârzia trimiterea la medic.
3. Diagnostic clinic și diferențial
Diagnosticul rupturii uterine este adesea clinic. Cu toate acestea, este important să o diferențiem de:
– dezlipirea placentei,
– placenta previa,
– inversiune uterină,
– șoc anafilactic sau embolie cu lichidul amniotic,
– atonie uterină postpartum (dacă apare după naștere).
Ecografia poate fi utilă, dar în situații de urgență, deciziile privind acțiunile se bazează mai mult pe simptomele clinice și semnele de șoc sau suferință fetală.
4. Referință și coordonare în echipă
Ruptura uterină necesită intervenție chirurgicală. În sistemul de trimitere, moașele trebuie să:
– Trimiteți mama cu o persoană însoțitoare instruită, care să aducă înregistrări ale semnelor vitale, volumului de sângerare, fluidelor administrate și rezultatelor examinărilor.
– Realizarea comunicării SBAR (Situație, Context, Evaluare, Recomandare) cu spitalul de destinație.
– Asigurați-vă că mama continuă să primească oxigen, că perfuzia intravenoasă continuă și că se efectuează monitorizare pe durata călătoriei.
Viteza de trimitere este adesea un factor determinant în rezultate.
Acțiune definitivă în spital
La unitatea medicală de referință, acțiunea principală este laparotomia de urgență pentru a controla sângerarea și a salva mama.
1. Laparotomie și management uterin
Alegerea tratamentului depinde de localizarea rupturii, de amploarea leziunii, de stabilitatea hemodinamică și de dorința de fertilitate:
– Repararea (sutura) rupturilor uterine: se poate face dacă ruptura este limitată, sângerarea este controlată și starea mamei este suficient de stabilă.
– Histerectomie subtotală/totală: se alege dacă ruptura este extinsă, sângerarea este dificil de controlat, există o infecție sau mama este instabilă. Histerectomia este adesea opțiunea cea mai rapidă în cazurile de șoc sever pentru a salva viața.
2. Manipularea fătului
Dacă fătul este încă în viață, intervenția chirurgicală se efectuează cât mai repede posibil pentru a reduce hipoxia. Cu toate acestea, în cazul rupturilor complete, fătul prezintă adesea asfixie severă, astfel încât rezultatele neonatale pot fi slabe chiar și cu intervenție rapidă.
3. Transfuzie și corecția coagulopatiei
Sângerarea poate fi masivă. Necesar:
– transfuzie de PRC, la nevoie,
– plasmă/componente sanguine dacă există o tulburare de coagulare,
– monitorizarea semnelor de CID (coagulare intravasculară diseminată), în special dacă sângerarea este prelungită.
4. Prevenirea și gestionarea complicațiilor
Complicațiile la care trebuie să fiți atenți includ șocul, infecția, leziunile vezicii urinare, insuficiența renală acută și chiar decesul. Antibioticele profilactice/terapeutice și monitorizarea postoperatorie intensivă sunt esențiale.
Rolul moașelor în îngrijirea postoperatorie
După acțiunea definitivă, moașa joacă un rol în:
– monitorizarea semnelor vitale și a sângerărilor,
– monitorizarea diurezei și a durerii,
– să asiste la inițierea alăptării atunci când condițiile permit,
– educație nutrițională, mobilizare treptată și îngrijirea rănilor,
– suport psihologic în caz de traume la naștere, pierdere fetală sau pierdere uterină.
Consilierea ar trebui să includă și planificarea sarcinilor viitoare în cazul în care uterul este reținut, inclusiv riscul de reruptură și importanța nașterii într-o unitate medicală de trimitere.
Prevenirea rupturii uterine
Unele cazuri pot fi prevenite prin:
– monitorizarea atentă a travaliului cu ajutorul unui partograf,
– detectarea precoce a distociei și trimiterea la timp la medic,
– utilizarea rațională a oxitocinei cu monitorizarea contracțiilor și a ungării de tip DJJ,
– selecție strictă a tentativelor de naștere vaginală după CS (VBAC) conform ghidurilor,
- educație ibu hamil privind semnele de pericol și importanța consilierii prenatali (CP).
Prevenirea include, de asemenea, îmbunătățirea sistemelor de trimitere, a transportului și a disponibilității pentru transfuzie de sânge în unitățile sanitare.
Concluzie
Ruptura uterină este o urgență obstetricală care necesită acțiuni rapide și coordonate. Managementul obstetrical se concentrează pe detectarea precoce, resuscitarea imediată, încetarea factorilor precipitanți, trimiterea rapidă la medic și colaborarea pentru intervenția chirurgicală definitivă. Rolul moașelor este crucial nu numai în faza acută, ci și în monitorizarea postoperatorie, educație și prevenție pentru a minimiza incidentele similare. Cu un sistem de îngrijire maternă receptiv, morbiditatea și mortalitatea cauzate de ruptura uterină pot fi reduse semnificativ.
