Manejo obstétrico em casos de ruptura uterina
Introdução
A ruptura uterina é uma emergência obstétrica caracterizada por uma laceração na parede uterina, parcial (ruptura incompleta) ou completa, com comunicação com a cavidade peritoneal (ruptura completa). Isso pode levar a hemorragia maciça, choque hipovolêmico e colocar em risco a vida da mãe e do feto. Portanto, o manejo obstétrico da ruptura uterina requer detecção precoce, ressuscitação rápida, coordenação da equipe e encaminhamento imediato ou cirurgia, dependendo dos recursos disponíveis.
Definição e Classificação
Clinicamente, a ruptura uterina divide-se em:
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
Outras classificações podem ser baseadas na localização (segmento inferior, corpo uterino, colo do útero) ou na causa (traumática, espontânea, iatrogênica).
Etiologia e fatores de risco
A ruptura uterina geralmente ocorre durante o trabalho de parto, mas também pode ocorrer mais tarde na gravidez. Os principais fatores de risco incluem:
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
A combinação desses fatores aumenta a pressão intrauterina e o risco de laceração.
Sinais e sintomas clínicos
O reconhecimento precoce é crucial, pois atrasos aumentam a mortalidade materna e fetal. Os sinais e sintomas comuns incluem:
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
Nos casos de deiscência da cicatriz da cesariana, os sintomas podem ser mais sutis, por exemplo, dor leve, o estado da mãe é relativamente estável, mas a frequência cardíaca fetal ainda pode indicar sofrimento fetal.
Princípios de Gestão em Obstetrícia
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. Avaliação inicial e estabilização (ressuscitação)
Ao suspeitar de ruptura uterina, a parteira deve:
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
Em instalações com recursos limitados, a chave para a segurança é a reanimação, juntamente com o encaminhamento rápido para o hospital e a comunicação clara sobre a suspeita de ruptura uterina.
2. Eliminar os fatores desencadeadores
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. Diagnóstico Clínico e Diferencial
O diagnóstico de ruptura uterina é frequentemente clínico. No entanto, é importante diferenciá-la de:
– descolamento prematuro da placenta,
– placenta prévia,
– inversão uterina,
– choque anafilático ou embolia do líquido amniótico,
– atonia uterina pós-parto (se ocorrer após o parto).
A ultrassonografia pode ser útil, mas em situações de emergência, as decisões sobre como agir baseiam-se mais nos sintomas clínicos e nos sinais de choque ou sofrimento fetal.
4. Referência e Coordenação da Equipe
A ruptura uterina requer intervenção cirúrgica. No sistema de encaminhamento, as parteiras precisam:
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– Certifique-se de que a mãe continue recebendo oxigênio, que o soro intravenoso continue sendo administrado e que o monitoramento seja realizado durante a viagem.
A rapidez do encaminhamento costuma ser um fator determinante nos resultados.
Ação definitiva no hospital
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. Laparotomia e Manejo Uterino
A escolha do tratamento depende da localização da laceração, da extensão do dano, da estabilidade hemodinâmica e dos desejos de fertilidade:
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. Manuseio do Feto
Se o feto ainda estiver vivo, a cirurgia é realizada o mais rápido possível para reduzir a hipóxia. No entanto, em casos de ruptura completa, o feto frequentemente sofre asfixia grave, de modo que os resultados neonatais podem ser desfavoráveis mesmo com intervenção rápida.
3. Transfusão e correção da coagulopatia
O sangramento pode ser intenso. Necessário:
– Transfusão de concentrado de hemácias conforme necessário,
– componentes do plasma/sangue, caso haja distúrbio de coagulação,
– Monitorar sinais de CIVD (coagulação intravascular disseminada), especialmente se o sangramento for prolongado.
4. Prevenção e tratamento de complicações
Complicações a serem observadas incluem choque, infecção, lesão na bexiga, insuficiência renal aguda e até mesmo morte. Antibióticos profiláticos/terapêuticos e monitoramento pós-operatório intensivo são essenciais.
O papel das parteiras nos cuidados pós-operatórios
Após a intervenção definitiva, a parteira desempenha um papel em:
– monitorar sinais vitais e sangramentos,
– monitorar a diurese e o nível de dor,
– Auxiliar no início da amamentação quando as condições permitirem,
– educação nutricional, mobilização gradual e cuidados com feridas,
– Apoio psicológico para traumas de parto, perda fetal ou perda uterina.
O aconselhamento também deve incluir o planejamento para futuras gestações caso o útero seja mantido, incluindo o risco de ruptura recorrente e a importância do parto em um centro de referência.
Prevenção da ruptura uterina
Alguns casos podem ser prevenidos através de:
– monitoramento rigoroso do trabalho de parto utilizando um partograma,
– detecção precoce da distocia e encaminhamento oportuno,
– uso racional de oxitocina com monitoramento das contrações e DJJ,
– seleção rigorosa de tentativas de parto vaginal após cesariana (PVAC) de acordo com as diretrizes,
– pendidikan mãe grávida mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
A prevenção também inclui a melhoria dos sistemas de encaminhamento, transporte e disponibilidade de sangue nas unidades de saúde.
Conclusão
A ruptura uterina é uma emergência obstétrica que exige ação rápida e coordenada. O manejo obstétrico concentra-se na detecção precoce, reanimação imediata, cessação dos fatores precipitantes, encaminhamento rápido e colaboração para intervenção cirúrgica definitiva. O papel das parteiras é crucial não apenas durante a fase aguda, mas também no monitoramento pós-operatório, na educação e na prevenção, a fim de minimizar incidentes semelhantes. Com um sistema de assistência materna eficiente, a morbidade e a mortalidade decorrentes da ruptura uterina podem ser significativamente reduzidas.
