ਸਹੀ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਕਿਵੇਂ ਤਿਆਰ ਕਰੀਏ
ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਹਨ ਜੋ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪੇਸ਼ੇਵਰਾਂ, ਕਲੀਨਿਕਲ ਮੁਲਾਂਕਣ ਸਮੱਗਰੀ, ਕਾਨੂੰਨੀ ਸਬੂਤ, ਅਤੇ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਲਈ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਸੰਦਰਭ ਵਿਚਕਾਰ ਸੰਚਾਰ ਲਈ ਆਧਾਰ ਵਜੋਂ ਕੰਮ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਸਹੀ ਰਿਕਾਰਡ ਡਾਕਟਰਾਂ, ਨਰਸਾਂ, ਫਾਰਮਾਸਿਸਟਾਂ ਅਤੇ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪੇਸ਼ੇਵਰਾਂ ਨੂੰ ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਵਿਆਪਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸਮਝਣ, ਡਾਕਟਰੀ ਗਲਤੀਆਂ ਦੇ ਜੋਖਮ ਨੂੰ ਘਟਾਉਣ ਅਤੇ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਦੇ ਉਲਟ, ਅਧੂਰੇ ਜਾਂ ਅਸਪਸ਼ਟ ਰਿਕਾਰਡ ਗਲਤ ਵਿਆਖਿਆ, ਇਲਾਜ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ, ਅਤੇ ਇੱਥੋਂ ਤੱਕ ਕਿ ਕਾਨੂੰਨੀ ਮੁੱਦਿਆਂ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਲਈ, ਸਹੀ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਤਿਆਰ ਕਰਨਾ ਸਿਰਫ਼ ਇੱਕ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਕੀ ਕੰਮ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਸਗੋਂ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕਲੀਨਿਕਲ ਅਭਿਆਸ ਦਾ ਇੱਕ ਮੁੱਖ ਹਿੱਸਾ ਹੈ।
1. ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ ਅਤੇ ਮੂਲ ਸਿਧਾਂਤਾਂ ਨੂੰ ਸਮਝੋ
ਲਿਖਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਇਹ ਸਮਝ ਲਓ ਕਿ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਕਲੀਨਿਕਲ ਤੱਥਾਂ ਨੂੰ ਰਿਕਾਰਡ ਕਰਨ ਲਈ ਹੁੰਦੇ ਹਨ: ਮਰੀਜ਼ ਦੀਆਂ ਸ਼ਿਕਾਇਤਾਂ, ਜਾਂਚ ਦੇ ਨਤੀਜੇ, ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਨਿਦਾਨ, ਇਲਾਜ ਯੋਜਨਾ, ਅਤੇ ਥੈਰੇਪੀ ਪ੍ਰਤੀ ਜਵਾਬ। ਮੂਲ ਸਿਧਾਂਤ ਸ਼ੁੱਧਤਾ, ਸੰਪੂਰਨਤਾ, ਸਪਸ਼ਟਤਾ, ਕਾਲਕ੍ਰਮ ਅਤੇ ਟਰੇਸੇਬਿਲਟੀ ਹਨ। ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਨੂੰ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸੋਚ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਅਤੇ ਫੈਸਲਿਆਂ ਲਈ ਤਰਕ ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਨੂੰ ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਗੁਪਤਤਾ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਸਹੂਲਤ ਦੇ ਮਿਆਰਾਂ ਅਤੇ ਲਾਗੂ ਨਿਯਮਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਇੱਕ ਹੋਰ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸਿਧਾਂਤ ਨਿਰਪੱਖਤਾ ਹੈ। ਅਪ੍ਰਸੰਗਿਕ ਜਾਂ ਸੰਭਾਵੀ ਪੱਖਪਾਤੀ ਵਿਚਾਰਾਂ ਤੋਂ ਬਚੋ। ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, "ਮਰੀਜ਼ ਜ਼ਿੱਦੀ ਸੀ" ਲਿਖਣ ਦੀ ਬਜਾਏ, "ਮਰੀਜ਼ ਨੇ ਕਿਹਾ ਕਿ ਉਸਨੇ 3 ਦਿਨਾਂ ਤੋਂ ਆਪਣੀ ਦਵਾਈ ਨਹੀਂ ਲਈ ਕਿਉਂਕਿ ਉਸਨੂੰ ਮਹਿਸੂਸ ਹੋਇਆ ਕਿ ਉਸਦੇ ਲੱਛਣਾਂ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ ਹੋ ਰਿਹਾ ਹੈ।" ਇਸ ਕਿਸਮ ਦਾ ਬਿਆਨ ਵਧੇਰੇ ਤੱਥਹੀਣ, ਨਿਰਣਾਇਕ ਅਤੇ ਵਿਦਿਅਕ ਯੋਜਨਾਬੰਦੀ ਲਈ ਉਪਯੋਗੀ ਹੈ।
2. ਇੱਕ ਢਾਂਚਾਗਤ ਫਾਰਮੈਟ (SOAP/ADIME) ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ
ਜਦੋਂ ਨੋਟਸ ਇੱਕ ਮਿਆਰੀ ਫਾਰਮੈਟ ਵਿੱਚ ਬਣਾਏ ਜਾਂਦੇ ਹਨ ਤਾਂ ਸ਼ੁੱਧਤਾ ਅਤੇ ਪੜ੍ਹਨਯੋਗਤਾ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਦੋ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਫਾਰਮੈਟ ਹਨ:
– SOAP: ਵਿਅਕਤੀਗਤ, ਉਦੇਸ਼, ਮੁਲਾਂਕਣ, ਯੋਜਨਾ
- ADIME (ਅਕਸਰ ਪੋਸ਼ਣ/ਨਰਸਿੰਗ ਵਿੱਚ): ਮੁਲਾਂਕਣ, ਨਿਦਾਨ, ਦਖਲਅੰਦਾਜ਼ੀ, ਨਿਗਰਾਨੀ, ਮੁਲਾਂਕਣ
ਆਮ ਡਾਕਟਰੀ ਅਭਿਆਸ ਵਿੱਚ, SOAP ਅਕਸਰ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਕਿਉਂਕਿ ਇਹ ਸੰਖੇਪ ਅਤੇ ਯੋਜਨਾਬੱਧ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। SOAP ਨਾਲ, ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਜਾਣਕਾਰੀ ਗੁੰਮ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ ਅਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨਾ ਆਸਾਨ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।
S — ਵਿਸ਼ਾਵਾਦੀ
ਇਸ ਭਾਗ ਵਿੱਚ ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਦ੍ਰਿਸ਼ਟੀਕੋਣ ਤੋਂ ਮੁੱਖ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਅਤੇ ਇਤਿਹਾਸ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ। ਇਸ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਮਿਆਦ ਦੇ ਨਾਲ ਮੁੱਖ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ("2 ਘੰਟਿਆਂ ਤੋਂ ਛਾਤੀ ਵਿੱਚ ਦਰਦ")।
- ਮੌਜੂਦਾ ਬਿਮਾਰੀ ਦਾ ਇਤਿਹਾਸ: ਸ਼ੁਰੂਆਤ, ਸਥਾਨ, ਸੁਭਾਅ, ਤੀਬਰਤਾ, ਘਟਾਉਣ ਵਾਲੇ/ਵਧਾਉਣ ਵਾਲੇ ਕਾਰਕ, ਨਾਲ ਦੇ ਲੱਛਣ।
- ਪਿਛਲਾ ਡਾਕਟਰੀ ਇਤਿਹਾਸ, ਐਲਰਜੀ, ਵਰਤਮਾਨ ਵਿੱਚ ਲਈਆਂ ਜਾ ਰਹੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ, ਪਰਿਵਾਰਕ ਇਤਿਹਾਸ, ਸਮਾਜਿਕ (ਸਿਗਰਟਨੋਸ਼ੀ/ਸ਼ਰਾਬ), ਅਤੇ ਸੰਬੰਧਿਤ ਜੋਖਮ ਕਾਰਕ।
ਖਾਸ ਰਹੋ, ਜੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਸਿੱਧੇ ਹਵਾਲੇ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ। ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ, ਇੱਕ ਮਰੀਜ਼ ਕਹਿੰਦਾ ਹੈ, "ਪੌੜੀਆਂ ਚੜ੍ਹਨ ਵੇਲੇ ਮੈਨੂੰ ਸਾਹ ਚੜ੍ਹਦਾ ਮਹਿਸੂਸ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।"
O — ਉਦੇਸ਼
ਇਸ ਵਿੱਚ ਉਹ ਡੇਟਾ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜਿਸਨੂੰ ਮਾਪਿਆ ਜਾਂ ਦੇਖਿਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ:
- ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸੰਕੇਤ: ਬਲੱਡ ਪ੍ਰੈਸ਼ਰ, ਨਬਜ਼, ਤਾਪਮਾਨ, ਸਾਹ ਦੀ ਦਰ, ਸੰਤ੍ਰਿਪਤਾ।
- ਸਰੀਰਕ ਜਾਂਚ ਯੋਜਨਾਬੱਧ।
- ਸਹਾਇਕ ਨਤੀਜੇ: ਲੈਬ, ਰੇਡੀਓਲੋਜੀ, ਈਸੀਜੀ, ਆਦਿ।
- ਸੰਬੰਧਿਤ ਵਿਵਹਾਰ ਦਾ ਧਿਆਨ ਰੱਖੋ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ, ਬੇਚੈਨੀ, ਸਾਹ ਚੜ੍ਹਨਾ)।
ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਨੰਬਰ ਅਤੇ ਇਕਾਈਆਂ ਸਹੀ ਹਨ। ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਕਾਰਵਾਈਆਂ ਹਨ, ਤਾਂ ਸਮਾਂ ਅਤੇ ਨਤੀਜੇ ਵੀ ਲਿਖੋ। ਉਦੇਸ਼ ਨੋਟਸ ਨੂੰ ਸਾਫ਼-ਸੁਥਰਾ ਢੰਗ ਨਾਲ ਸੰਗਠਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ, ਸਿਰ ਤੋਂ ਪੈਰਾਂ ਤੱਕ ਜਾਂ ਅੰਗ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਦੁਆਰਾ।
A — ਮੁਲਾਂਕਣ
ਇਸ ਭਾਗ ਵਿੱਚ, ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਖੋਜਾਂ ਦਾ ਸਾਰ ਦਿੰਦਾ ਹੈ: ਕਾਰਜਸ਼ੀਲ ਨਿਦਾਨ, ਵਿਭਿੰਨ ਨਿਦਾਨ, ਗੰਭੀਰਤਾ, ਅਤੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸਮੱਸਿਆ। ਮੁਲਾਂਕਣ ਵਿੱਚ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਅਤੇ ਉਦੇਸ਼ ਡੇਟਾ ਅਤੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸਿੱਟੇ ਵਿਚਕਾਰ ਸਬੰਧ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ: "ਛਾਤੀ ਵਿੱਚ ਦਰਦ ਐਨਜਾਈਨਾ ਦੀ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾ ਹੈ, ਜੋਖਮ ਦੇ ਕਾਰਕ ਹਾਈਪਰਟੈਨਸ਼ਨ ਅਤੇ ਸਿਗਰਟਨੋਸ਼ੀ ਹਨ, ਅਤੇ ਈਸੀਜੀ ਐਸਟੀ ਡਿਪਰੈਸ਼ਨ ਦਰਸਾਉਂਦਾ ਹੈ।"
ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਪੱਕਾ ਨਿਦਾਨ ਅਜੇ ਉਪਲਬਧ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ "ਸ਼ੱਕੀ" ਜਾਂ "ਸੰਭਵ" ਲਿਖੋ ਅਤੇ ਕਿਉਂ ਦੱਸੋ। ਕਲੀਨਿਕਲ ਇਮਾਨਦਾਰੀ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੈ: ਇਸ ਤਰ੍ਹਾਂ ਨਾ ਲਿਖੋ ਜਿਵੇਂ ਇਹ ਪੱਕਾ ਹੋਵੇ ਜਦੋਂ ਕਾਫ਼ੀ ਸਬੂਤ ਨਾ ਹੋਣ।
ਪੀ — ਯੋਜਨਾ (ਯੋਜਨਾ)
"ਯੋਜਨਾ" ਭਾਗ ਦੱਸਦਾ ਹੈ ਕਿ ਕੀ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:
- ਵਾਧੂ ਯੋਜਨਾਬੱਧ ਨਿਰੀਖਣ।
- ਡਰੱਗ ਥੈਰੇਪੀ (ਨਾਮ, ਖੁਰਾਕ, ਬਾਰੰਬਾਰਤਾ, ਰਸਤਾ, ਮਿਆਦ)।
- ਕਿਰਿਆਵਾਂ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਨੈਬੂਲਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ, IV ਸੰਮਿਲਨ)।
- ਸਲਾਹ-ਮਸ਼ਵਰਾ/ਰੈਫਰਲ ਯੋਜਨਾਬੰਦੀ।
- ਸਿੱਖਿਆ: ਖੁਰਾਕ, ਕਸਰਤ, ਖ਼ਤਰੇ ਦੇ ਸੰਕੇਤ।
- ਫਾਲੋ-ਅੱਪ: ਕਦੋਂ ਕੰਟਰੋਲ ਕਰਨਾ ਹੈ, ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।
ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਖਾਸ ਅਤੇ ਚੱਲਣਯੋਗ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ। ਸਪੱਸ਼ਟ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ "ਹਾਲਤਾਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ" ਵਰਗੀਆਂ ਬਹੁਤ ਜ਼ਿਆਦਾ ਆਮ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਤੋਂ ਬਚੋ।
3. ਕਾਲਕ੍ਰਮ ਅਤੇ ਸਮਾਂਬੱਧਤਾ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ
ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਵੇਰਵਿਆਂ ਨੂੰ ਭੁੱਲਣ ਤੋਂ ਬਚਣ ਲਈ, ਡਾਕਟਰੀ ਨੋਟਸ ਆਦਰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸੰਪਰਕ ਤੋਂ ਤੁਰੰਤ ਬਾਅਦ ਬਣਾਏ ਜਾਣੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ, ਘੰਟਿਆਂ ਬਾਅਦ ਨਹੀਂ। ਤਾਰੀਖ ਅਤੇ ਸਮਾਂ ਇਕਸਾਰਤਾ ਨਾਲ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ। ਐਮਰਜੈਂਸੀ, ਸਥਿਤੀ ਵਿੱਚ ਤੇਜ਼ ਤਬਦੀਲੀਆਂ, ਜਾਂ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਭਰਤੀ ਹੋਣ ਵਿੱਚ ਕਾਲਕ੍ਰਮ ਖਾਸ ਤੌਰ 'ਤੇ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਘਟਨਾ ਹੁੰਦੀ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ, ਬਲੱਡ ਪ੍ਰੈਸ਼ਰ ਵਿੱਚ ਗਿਰਾਵਟ, ਕਿਸੇ ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਤੀ ਐਲਰਜੀ ਪ੍ਰਤੀਕ੍ਰਿਆ), ਤਾਂ ਘਟਨਾ ਦਾ ਸਮਾਂ, ਕੀਤੇ ਗਏ ਦਖਲਅੰਦਾਜ਼ੀ ਅਤੇ ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਪ੍ਰਤੀਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਨੋਟ ਕਰੋ।
ਜੇਕਰ ਸੁਧਾਰ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹਨ, ਤਾਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰੋ: ਬਿਨਾਂ ਕਿਸੇ ਨਿਸ਼ਾਨ ਦੇ ਨਾ ਮਿਟਾਓ। ਕਾਗਜ਼ੀ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ ਵਿੱਚ, ਇਹ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਇੱਕ ਲਾਈਨ ਨੂੰ ਪਾਰ ਕਰਕੇ, ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ, ਸੁਧਾਰ ਦੀ ਮਿਤੀ/ਸਮਾਂ, ਅਤੇ ਸੁਧਾਰ ਲਿਖ ਕੇ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ ਵਿੱਚ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਇੱਕ ਸਵੈਚਾਲਿਤ ਆਡਿਟ ਟ੍ਰੇਲ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।
4. ਸਪਸ਼ਟ ਅਤੇ ਮਿਆਰੀ ਭਾਸ਼ਾ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ
ਸ਼ੁੱਧਤਾ ਸਿਰਫ਼ ਸਹੀ ਹੋਣ ਬਾਰੇ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਇਹ ਸਪੱਸ਼ਟ ਹੋਣ ਬਾਰੇ ਵੀ ਹੈ। ਮਿਆਰੀ ਡਾਕਟਰੀ ਸ਼ਬਦਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ ਅਤੇ ਸੰਖੇਪ ਸ਼ਬਦਾਂ ਤੋਂ ਬਚੋ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਵੱਖਰੇ ਢੰਗ ਨਾਲ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੀ ਸਹੂਲਤ ਵਿੱਚ ਸਵੀਕਾਰਯੋਗ ਸੰਖੇਪ ਸ਼ਬਦਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਉਸ ਸੂਚੀ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰੋ। ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਕੁਝ ਸੰਖੇਪ ਸ਼ਬਦ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ "OD", ਦਾ ਅਰਥ "ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਇੱਕ ਵਾਰ" ਜਾਂ "ਸੱਜੀ ਅੱਖ" ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ ਸੰਦਰਭ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਉਲਝਣ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਇਸਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਸਪੈਲ ਕਰੋ।
ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ:
- ਲੰਬੇ, ਸ਼ਬਦੀ ਵਾਕਾਂ ਤੋਂ ਬਚੋ।
- ਪ੍ਰੀਖਿਆ ਦੇ ਨਤੀਜੇ ਲਿਖਣ ਲਈ ਬੁਲੇਟ ਪੁਆਇੰਟਸ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ।
- ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਹੱਥ ਲਿਖਤ ਪੜ੍ਹਨਯੋਗ ਹੈ (ਜੇਕਰ ਅਜੇ ਵੀ ਹੱਥੀਂ ਹੈ)।
ਚੰਗੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀਕਰਨ ਨਾਲ ਦੂਜੇ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਲਈ ਕੁਝ ਮਿੰਟਾਂ ਵਿੱਚ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਸਮਝਣਾ ਆਸਾਨ ਹੋ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਖਾਸ ਕਰਕੇ ਸੌਂਪਣ ਵੇਲੇ ਜਾਂ ਰਾਤ ਦੀਆਂ ਸ਼ਿਫਟਾਂ ਦੌਰਾਨ।
5. ਦਵਾਈ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਧਿਆਨ ਨਾਲ ਰਿਕਾਰਡ ਕਰੋ
ਦਵਾਈ ਦੀਆਂ ਗਲਤੀਆਂ ਅਕਸਰ ਅਸਪਸ਼ਟ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਕਾਰਨ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ। ਨੁਸਖ਼ਾ ਲਿਖਦੇ ਸਮੇਂ, ਇਹ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਨਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ:
- ਦਵਾਈ ਦਾ ਨਾਮ (ਜਦੋਂ ਵੀ ਸੰਭਵ ਹੋਵੇ ਜੈਨਰਿਕ ਨਾਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨਾ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਹੈ)।
- ਖੁਰਾਕ ਅਤੇ ਇਕਾਈਆਂ (mg, mcg, IU)।
- ਰੂਟ (ਮੌਖਿਕ, IV, IM, ਸਾਹ ਰਾਹੀਂ ਅੰਦਰ ਲਿਜਾਣਾ)।
- ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਦੀ ਬਾਰੰਬਾਰਤਾ ਅਤੇ ਸਮਾਂ।
- ਸੰਕੇਤ (ਖਾਸ ਕਰਕੇ "prn"/ਜਦੋਂ ਲੋੜ ਹੋਵੇ) ਦਵਾਈਆਂ।
- ਜਵਾਬ, ਮਾੜੇ ਪ੍ਰਭਾਵ, ਅਤੇ ਐਲਰਜੀ।
ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਥੈਰੇਪੀ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਤਬਦੀਲੀ ਕਰਦੇ ਹੋ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ, ਦਵਾਈ ਬੰਦ ਕਰਨਾ), ਤਾਂ ਕਾਰਨ ਲਿਖੋ। ਇਹ ਕਲੀਨਿਕਲ ਮੁਲਾਂਕਣ ਵਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰੇਗਾ ਅਤੇ ਦਵਾਈ ਦੇ ਅਣਜਾਣੇ ਵਿੱਚ ਦੁਬਾਰਾ ਦਾਖਲੇ ਨੂੰ ਰੋਕੇਗਾ।
6. ਸੂਚਿਤ ਸਹਿਮਤੀ ਅਤੇ ਸਿੱਖਿਆ ਦਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਬਣਾਓ
ਸਹੀ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਵਿੱਚ ਨਾ ਸਿਰਫ਼ ਕਲੀਨਿਕਲ ਡੇਟਾ ਹੁੰਦਾ ਹੈ, ਸਗੋਂ ਸੰਚਾਰ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਜਦੋਂ ਕਿਸੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਬਣਾਓ ਕਿ ਮਰੀਜ਼/ਪਰਿਵਾਰ ਨੂੰ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਕਰਨ ਦੇ ਨਿਦਾਨ, ਲਾਭਾਂ ਅਤੇ ਜੋਖਮਾਂ, ਵਿਕਲਪਾਂ ਅਤੇ ਨਤੀਜਿਆਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਈ ਹੈ। ਨਤੀਜੇ ਨੂੰ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਬਣਾਓ: ਸਹਿਮਤੀ ਜਾਂ ਇਨਕਾਰ, ਅਤੇ ਇਸ 'ਤੇ ਕਿਸਨੇ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੇ।
ਮਰੀਜ਼ ਸਿੱਖਿਆ ਦਾ ਵੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀਕਰਨ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਖਾਸ ਕਰਕੇ ਪੁਰਾਣੀਆਂ ਬਿਮਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਲਈ। ਉਦਾਹਰਣ ਵਜੋਂ: "ਇਨਹੇਲਰ ਤਕਨੀਕ ਸਿੱਖਿਆ, ਮਰੀਜ਼ ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨ ਨੂੰ ਸਹੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਦੁਹਰਾਉਣ ਦੇ ਯੋਗ ਸੀ।" ਇਹ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਅਤੇ ਕਾਨੂੰਨੀ ਪਹਿਲੂਆਂ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਹੈ।
7. ਡੇਟਾ ਗੁਪਤਤਾ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਬਣਾਈ ਰੱਖੋ
ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਗੁਪਤ ਹੁੰਦੇ ਹਨ। ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਓ ਕਿ ਪਹੁੰਚ ਅਧਿਕਾਰਤ ਧਿਰਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਹੈ। ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਪ੍ਰਣਾਲੀਆਂ ਲਈ, ਇੱਕ ਨਿੱਜੀ ਖਾਤੇ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ, ਪਾਸਵਰਡ ਸਾਂਝੇ ਨਾ ਕਰੋ, ਅਤੇ ਪੂਰਾ ਹੋਣ 'ਤੇ ਹਮੇਸ਼ਾ ਲੌਗ ਆਉਟ ਕਰੋ। ਪ੍ਰਿੰਟਰਾਂ ਨੂੰ ਵੀ ਧਿਆਨ ਦੇਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ: ਪ੍ਰਿੰਟਆਉਟ ਜਨਤਕ ਥਾਵਾਂ 'ਤੇ ਨਾ ਛੱਡੋ। ਚਰਚਾ ਦੌਰਾਨ, ਜਨਤਕ ਥਾਵਾਂ 'ਤੇ ਜਾਂ ਸੋਸ਼ਲ ਮੀਡੀਆ 'ਤੇ ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਪਛਾਣ ਦਾ ਜ਼ਿਕਰ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਚੋ। ਗੁਪਤਤਾ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣਾ ਪੇਸ਼ੇਵਰਤਾ ਦਾ ਹਿੱਸਾ ਹੈ।
8. ਆਡਿਟ ਕਰੋ ਅਤੇ ਆਦਤਾਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ
ਆਪਣੇ ਨੋਟਸ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਨੂੰ ਬਿਹਤਰ ਬਣਾਉਣ ਲਈ, ਆਪਣੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਇੱਕ ਤੇਜ਼ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਦੀ ਆਦਤ ਪਾਓ:
– ਕੀ ਮੁੱਖ ਸ਼ਿਕਾਇਤਾਂ ਅਤੇ ਸਮਾਂ ਲਿਖਿਆ ਹੋਇਆ ਹੈ?
- ਕੀ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸੰਕੇਤ ਪੂਰੇ ਹੋ ਗਏ ਹਨ?
– ਕੀ ਨਿਦਾਨ/ਮੁਲਾਂਕਣ ਡੇਟਾ ਦੇ ਅਨੁਕੂਲ ਹੈ?
– ਕੀ ਯੋਜਨਾ ਸਪੱਸ਼ਟ ਹੈ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ?
- ਕੀ ਦਵਾਈਆਂ ਖੁਰਾਕ ਅਤੇ ਰਸਤੇ ਦੇ ਨਾਲ ਪੂਰੀਆਂ ਹਨ?
- ਕੀ ਕੋਈ ਐਲਰਜੀ ਨੋਟ ਕੀਤੀ ਗਈ ਹੈ?
ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸਹੂਲਤਾਂ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਅੰਦਰੂਨੀ ਆਡਿਟ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਆਡਿਟ ਨੂੰ ਸੁਧਾਰ ਦੇ ਮੌਕੇ ਸਮਝੋ, ਸਿਰਫ਼ ਮੁਲਾਂਕਣਾਂ ਵਜੋਂ ਨਹੀਂ। ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਕਲੀਨਿਕਲ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੀ ਗੁਣਵੱਤਾ ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ।
ਸਿੱਟਾ
ਸਹੀ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਸ਼ੁੱਧਤਾ, ਬਣਤਰ ਅਤੇ ਸਮਾਂ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। SOAP ਵਰਗੇ ਮਿਆਰੀ ਫਾਰਮੈਟ, ਸਪਸ਼ਟ ਭਾਸ਼ਾ, ਸਹੀ ਕਾਲਕ੍ਰਮਿਕ ਰਿਕਾਰਡਿੰਗ, ਪੂਰੀ ਦਵਾਈ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀਕਰਨ, ਅਤੇ ਸੂਚਿਤ ਸਹਿਮਤੀ ਅਤੇ ਗੁਪਤਤਾ ਵੱਲ ਧਿਆਨ ਦੇ ਨਾਲ, ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਇੱਕ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਕਲੀਨਿਕਲ ਸੰਚਾਰ ਸਾਧਨ ਬਣ ਜਾਂਦੇ ਹਨ। ਅੰਤ ਵਿੱਚ, ਚੰਗਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀਕਰਨ ਨਾ ਸਿਰਫ਼ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪੇਸ਼ੇਵਰਾਂ ਦੀ ਰੱਖਿਆ ਕਰਦਾ ਹੈ ਬਲਕਿ ਇਹ ਵੀ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਂਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਇਕਸਾਰ, ਢੁਕਵੀਂ ਅਤੇ ਉੱਚ-ਗੁਣਵੱਤਾ ਵਾਲੀ ਦੇਖਭਾਲ ਮਿਲੇ।
ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਚਾਹੋ, ਤਾਂ ਮੈਂ ਤੁਹਾਡੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇੱਕ ਵਰਤੋਂ ਲਈ ਤਿਆਰ SOAP ਟੈਂਪਲੇਟ (ਆਊਟਪੇਸ਼ੈਂਟ, ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਰੂਮ, ਜਾਂ ਇਨਪੇਸ਼ੈਂਟ ਲਈ) ਵੀ ਬਣਾ ਸਕਦਾ ਹਾਂ।
