Dzemdību aprūpe dzemdes plīsuma gadījumos
Pendahuluan
Dzemdes plīsums ir neatliekama dzemdniecības situācija, kam raksturīgs dzemdes sienas plīsums, kas ir vai nu daļēji (nepilnīgs plīsums), vai pilnībā savienojas ar vēderplēves dobumu (pilnīgs plīsums). Tas var izraisīt masīvu asiņošanu, hipovolēmisku šoku un ātri apdraudēt gan mātes, gan augļa dzīvību. Tādēļ dzemdes plīsuma ārstēšana prasa agrīnu atklāšanu, ātru reanimāciju, komandas koordināciju un tūlītēju nosūtīšanu pie speciālista vai operāciju atkarībā no pieejamajām iespējām.
Definīcija un klasifikācija
Klīniski dzemdes plīsums ir sadalīts:
1. Pilnīgs dzemdes plīsums: visi dzemdes sienas slāņi ir saplēsti, tāpēc auglis vai tā daļas var iznākt vēdera dobumā.
2. Nepilnīgs dzemdes plīsums (dehiscence): plīsums neizplatās visos slāņos; vēderplēve paliek neskarta. Šis stāvoklis bieži rodas ķirurģiskās rētās (piemēram, pēc ķeizargrieziena operācijām) un dažreiz ir grūtāk atpazāms.
Citas klasifikācijas var balstīties uz atrašanās vietu (apakšējais segments, korpuss, dzemdes kakls) vai cēloni (traumatiska, spontāna, jatrogēna).
Etioloģija un riska faktori
Dzemdes plīsums parasti notiek dzemdību laikā, bet tas var notikt arī vēlāk grūtniecības laikā. Galvenie riska faktori ir:
– Dzemdes operāciju anamnēze (iepriekš veikta ķeizargrieziena operācija, miomektomija, metroplastika).
– Dzemdību traucējumi, piemēram, cefalopelviskās disproporcijas, nepareiza pozīcija/prezentācija vai šaurs iegurnis.
– Distocija un ilgstošas dzemdības, kas izraisa pārmērīgu dzemdes darbību.
– Indukcija/papildināšana ar oksitocīnu vai prostaglandīniem, kas netiek rūpīgi uzraudzīta.
– Grand multipara (augsta paritāte) ar jutīgāku miometriju.
– Dzemdību traumas, piemēram, nepareiza dzemdes kakla ekstrakcija, iekšēja izvešana vai nepiemērotu instrumentu lietošana.
Šo faktoru kombinācija palielina intrauterīno spiedienu un plīsuma risku.
Klīniskās pazīmes un simptomi
Agrīna atpazīšana ir ļoti svarīga, jo kavēšanās palielina mātes un augļa mirstību. Biežākās pazīmes un simptomi ir:
– Pēkšņas stipras sāpes vēderā, kam var sekot samazinātas kontrakcijas.
– Maksts asiņošana (ne vienmēr redzama, jo var rasties intraabdomināla asiņošana).
– Šoks: paātrināts pulss, zems asinsspiediens, bālums, aukstums, nemiers.
– Izmaiņas augļa sirdsdarbības ritmā: bradikardija, smagas palēnināšanās vai spontānā sirdsdarbības ātruma zudums.
– Augļa daļas ir viegli sataustāmas vēderā vai izmaiņas dzemdes kontūrā.
– Galvas stāvokļa zudums (augļa galva “paceļas atpakaļ”).
– Dzemdes jutīgums un vēderplēves kairinājuma pazīmes pilnīga plīsuma gadījumā.
CS rētas dehiscences gadījumos simptomi var būt mazāk izteikti, piemēram, vieglas sāpes, mātes stāvoklis ir relatīvi stabils, bet augļa sirdsdarbības ātrums joprojām var liecināt par distresu.
Vecmāšu vadības principi
Dzemdes plīsuma ārstēšana dzemdniecībā koncentrējas uz diviem mērķiem: mātes glābšanu un augļa izdzīvošanas nodrošināšanu, ja iespējams. Tā kā šī ir neatliekama situācija, ārstēšana notiek saskaņā ar ABC (elpceļu, elpošanas, asinsrites), hemodinamikas stabilizāciju un galīgo iejaukšanos, piemēram, tūlītēju laparotomiju.
1. Sākotnējā novērtēšana un stabilizācija (reanimācija)
Ja ir aizdomas par dzemdes plīsumu, vecmātei jāveic šādas darbības:
– Aktivizēt palīdzību un sagatavot nosūtījumus/sadarbību ar ginekologu un anesteziologu (ja pieejams).
– Elpceļi un elpošana: nodrošiniet elpceļu caurlaidību, dodiet skābekli 10–15 l/minūtē, izmantojot masku bez atkārtotas ieelpošanas.
– Asinsrite: izveidojiet divas lielas IV līnijas (16–18G), ātri sāciet kristaloīdu šķidrumu (Ringera laktāta/NaCl) ievadīšanu.
– Ja iespējams, paņemiet asins paraugus Hb, asinsgrupas, saderības un koagulācijas testiem.
Ik pēc 5–10 minūtēm jāuzrauga dzīvības pazīmes: asinsspiediens, pulss, elpošana, piesātinājums.
– Ievietot urīnceļu katetru, lai uzraudzītu izdalījumu (mērķis ≥30 ml/stundā).
– Neatlieciet nosūtījumu/operāciju papildu nebūtisku izmeklējumu veikšanai.
Ierobežotās iestādēs drošības atslēga ir reanimācija, kā arī ātra nosūtīšana pie speciālista, kā arī skaidra komunikācija par aizdomām par dzemdes plīsumu.
2. Apturiet izraisītājus
Ja māte saņem oksitocīnu, nekavējoties pārtrauciet tā lietošanu. Novērtējiet dzemdes hiperstimulāciju. Izvairieties no nevajadzīgām atkārtotām vaginālām procedūrām, jo tas var pastiprināt asiņošanu un aizkavēt nosūtīšanu pie speciālista.
3. Klīniskā un diferenciāldiagnostika
Dzemdes plīsuma diagnoze bieži vien ir klīniska. Tomēr ir svarīgi to atšķirt no:
- placentas atslāņošanās,
– placentas priekšnojaukums,
– dzemdes inversija,
anafilaktiskais šoks vai augļūdeņu embolija,
– pēcdzemdību dzemdes atonija (ja tā rodas pēc dzemdībām).
Ultrasonogrāfija var būt noderīga, taču ārkārtas situācijās lēmumi par rīcību vairāk balstās uz klīniskajiem simptomiem un šoka vai augļa distresa pazīmēm.
4. Komandas atsauce un koordinācija
Dzemdes plīsuma gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Nosūtījumu sistēmā vecmātēm ir jāveic šādas darbības:
– Nosūtiet māti kopā ar apmācītu pavadoni, ņemot līdzi dzīvības pazīmju, asiņošanas apjoma, ievadīto šķidrumu un izmeklēšanas rezultātu ierakstus.
– Veikt SBAR (situācijas, pamatinformācijas, novērtējuma un ieteikumu) saziņu ar galamērķa slimnīcu.
– Nodrošiniet, lai māte turpinātu saņemt skābekli, turpinātu intravenozo pilinātāju ievadīšanu un tiktu veikta uzraudzība ceļojuma laikā.
Nosūtīšanas ātrums bieži vien ir noteicošais faktors iznākumā.
Galīga rīcība slimnīcā
Nosūtīšanas iestādē galvenā darbība ir neatliekama laparotomija, lai apturētu asiņošanu un glābtu māti.
1. Laparotomija un dzemdes aprūpe
Ārstēšanas izvēle ir atkarīga no plīsuma vietas, bojājuma apjoma, hemodinamiskās stabilitātes un vēlmēm pēc auglības:
– Dzemdes plīsumu labošana (šuve): var veikt, ja plīsums ir ierobežots, asiņošana ir kontrolēta un mātes stāvoklis ir pietiekami stabils.
– Subtotāla/totāla histerektomija: izvēlas, ja plīsums ir plašs, asiņošanu ir grūti apturēt, ir infekcija vai mātes stāvoklis ir nestabils. Histerektomija bieži vien ir ātrākais risinājums smaga šoka gadījumos, lai glābtu dzīvību.
2. Augļa apiešanās
Ja auglis joprojām ir dzīvs, operācija tiek veikta pēc iespējas ātrāk, lai mazinātu hipoksiju. Tomēr pilnīgu plīsumu gadījumā auglim bieži rodas smaga asfiksija, tāpēc jaundzimušo iznākums var būt slikts pat ar ātru iejaukšanos.
3. Transfūzijas un koagulopātijas korekcija
Asiņošana var būt masīva. Nepieciešams:
– PRC transfūzija pēc nepieciešamības,
– plazma/asins komponenti, ja ir koagulācijas traucējumi,
– DIC (diseminētas intravaskulāras koagulācijas) pazīmju uzraudzība, īpaši, ja asiņošana ir ilgstoša.
4. Komplikāciju profilakse un pārvaldība
Komplikācijas, no kurām jāuzmanās, ir šoks, infekcija, urīnpūšļa bojājums, akūta nieru mazspēja un pat nāve. Būtiska nozīme ir profilaktiskajām/terapeitiskajām antibiotikām un intensīvai pēcoperācijas uzraudzībai.
Vecmāšu loma aprūpē pēc operācijas
Pēc galīgās rīcības vecmātei ir šāda loma:
– uzraudzīt dzīvības pazīmes un asiņošanu,
– uzraudzīt diurēzi un sāpju stāvokli,
– palīdzēt uzsākt barošanu ar krūti, ja apstākļi to atļauj;
– uztura izglītība, pakāpeniska mobilizācija un brūču aprūpe,
– psiholoģisks atbalsts dzemdību traumas, augļa zaudējuma vai dzemdes zaudējuma gadījumā.
Konsultēšanā jāiekļauj arī turpmāko grūtniecību plānošana, ja dzemde ir atturēta, tostarp atkārtota plīsuma risks un dzemdību nozīme nosūtījumu iestādē.
Dzemdes plīsuma profilakse
Dažus gadījumus var novērst, ievērojot šādus norādījumus:
– rūpīga dzemdību procesa uzraudzība, izmantojot partogrāfu,
– distocijas agrīna atklāšana un savlaicīga nosūtīšana pie speciālista,
– racionāla oksitocīna lietošana, kontrolējot kontrakcijas un jutīgumu pret nierēm (DJJ),
– stingra mēģinājumu vaginālu dzemdību pēc komedonu terapijas (VBAC) atlase saskaņā ar vadlīnijām,
– grūtnieču izglītošana par bīstamības pazīmēm un ANC nozīmi.
Profilakse ietver arī nosūtījumu sistēmu, transporta un asins nodošanas gatavības uzlabošanu veselības aprūpes iestādēs.
Secinājums
Dzemdes plīsums ir neatliekama dzemdniecības situācija, kas prasa ātru un koordinētu rīcību. Dzemdību aprūpe koncentrējas uz agrīnu atklāšanu, tūlītēju reanimāciju, provocējošu faktoru pārtraukšanu, ātru nosūtīšanu pie speciālista un sadarbību galīgas ķirurģiskas iejaukšanās veikšanai. Vecmāšu loma ir izšķiroša ne tikai akūtās fāzes laikā, bet arī pēcoperācijas uzraudzībā, izglītošanā un profilaksē, lai samazinātu līdzīgu incidentu skaitu. Ar atsaucīgu mātes aprūpes sistēmu var ievērojami samazināt saslimstību un mirstību no dzemdes plīsuma.
