Dzemdību aprūpe dzemdes plīsuma gadījumos
Pendahuluan
Dzemdes plīsums ir neatliekama dzemdniecības situācija, kam raksturīgs dzemdes sienas plīsums, kas ir vai nu daļēji (nepilnīgs plīsums), vai pilnībā savienojas ar vēderplēves dobumu (pilnīgs plīsums). Tas var izraisīt masīvu asiņošanu, hipovolēmisku šoku un ātri apdraudēt gan mātes, gan augļa dzīvību. Tādēļ dzemdes plīsuma ārstēšana prasa agrīnu atklāšanu, ātru reanimāciju, komandas koordināciju un tūlītēju nosūtīšanu pie speciālista vai operāciju atkarībā no pieejamajām iespējām.
Definīcija un klasifikācija
Klīniski dzemdes plīsums ir sadalīts:
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
Citas klasifikācijas var balstīties uz atrašanās vietu (apakšējais segments, korpuss, dzemdes kakls) vai cēloni (traumatiska, spontāna, jatrogēna).
Etioloģija un riska faktori
Dzemdes plīsums parasti notiek dzemdību laikā, bet tas var notikt arī vēlāk grūtniecības laikā. Galvenie riska faktori ir:
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
Šo faktoru kombinācija palielina intrauterīno spiedienu un plīsuma risku.
Klīniskās pazīmes un simptomi
Agrīna atpazīšana ir ļoti svarīga, jo kavēšanās palielina mātes un augļa mirstību. Biežākās pazīmes un simptomi ir:
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
CS rētas dehiscences gadījumos simptomi var būt mazāk izteikti, piemēram, vieglas sāpes, mātes stāvoklis ir relatīvi stabils, bet augļa sirdsdarbības ātrums joprojām var liecināt par distresu.
Vecmāšu vadības principi
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. Sākotnējā novērtēšana un stabilizācija (reanimācija)
Ja ir aizdomas par dzemdes plīsumu, vecmātei jāveic šādas darbības:
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
Ierobežotās iestādēs drošības atslēga ir reanimācija, kā arī ātra nosūtīšana pie speciālista, kā arī skaidra komunikācija par aizdomām par dzemdes plīsumu.
2. Apturiet izraisītājus
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. Klīniskā un diferenciāldiagnostika
Dzemdes plīsuma diagnoze bieži vien ir klīniska. Tomēr ir svarīgi to atšķirt no:
- placentas atslāņošanās,
– placentas priekšnojaukums,
– dzemdes inversija,
anafilaktiskais šoks vai augļūdeņu embolija,
– pēcdzemdību dzemdes atonija (ja tā rodas pēc dzemdībām).
Ultrasonogrāfija var būt noderīga, taču ārkārtas situācijās lēmumi par rīcību vairāk balstās uz klīniskajiem simptomiem un šoka vai augļa distresa pazīmēm.
4. Komandas atsauce un koordinācija
Dzemdes plīsuma gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Nosūtījumu sistēmā vecmātēm ir jāveic šādas darbības:
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– Nodrošiniet, lai māte turpinātu saņemt skābekli, turpinātu intravenozo pilinātāju ievadīšanu un tiktu veikta uzraudzība ceļojuma laikā.
Nosūtīšanas ātrums bieži vien ir noteicošais faktors iznākumā.
Galīga rīcība slimnīcā
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. Laparotomija un dzemdes aprūpe
Ārstēšanas izvēle ir atkarīga no plīsuma vietas, bojājuma apjoma, hemodinamiskās stabilitātes un vēlmēm pēc auglības:
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. Augļa apiešanās
Ja auglis joprojām ir dzīvs, operācija tiek veikta pēc iespējas ātrāk, lai mazinātu hipoksiju. Tomēr pilnīgu plīsumu gadījumā auglim bieži rodas smaga asfiksija, tāpēc jaundzimušo iznākums var būt slikts pat ar ātru iejaukšanos.
3. Transfūzijas un koagulopātijas korekcija
Asiņošana var būt masīva. Nepieciešams:
– PRC transfūzija pēc nepieciešamības,
– plazma/asins komponenti, ja ir koagulācijas traucējumi,
– DIC (diseminētas intravaskulāras koagulācijas) pazīmju uzraudzība, īpaši, ja asiņošana ir ilgstoša.
4. Komplikāciju profilakse un pārvaldība
Komplikācijas, no kurām jāuzmanās, ir šoks, infekcija, urīnpūšļa bojājums, akūta nieru mazspēja un pat nāve. Būtiska nozīme ir profilaktiskajām/terapeitiskajām antibiotikām un intensīvai pēcoperācijas uzraudzībai.
Vecmāšu loma aprūpē pēc operācijas
Pēc galīgās rīcības vecmātei ir šāda loma:
– uzraudzīt dzīvības pazīmes un asiņošanu,
– uzraudzīt diurēzi un sāpju stāvokli,
– palīdzēt uzsākt barošanu ar krūti, ja apstākļi to atļauj;
– uztura izglītība, pakāpeniska mobilizācija un brūču aprūpe,
– psiholoģisks atbalsts dzemdību traumas, augļa zaudējuma vai dzemdes zaudējuma gadījumā.
Konsultēšanā jāiekļauj arī turpmāko grūtniecību plānošana, ja dzemde ir atturēta, tostarp atkārtota plīsuma risks un dzemdību nozīme nosūtījumu iestādē.
Dzemdes plīsuma profilakse
Dažus gadījumus var novērst, ievērojot šādus norādījumus:
– rūpīga dzemdību procesa uzraudzība, izmantojot partogrāfu,
– distocijas agrīna atklāšana un savlaicīga nosūtīšana pie speciālista,
– racionāla oksitocīna lietošana, kontrolējot kontrakcijas un jutīgumu pret nierēm (DJJ),
– stingra mēģinājumu vaginālu dzemdību pēc komedonu terapijas (VBAC) atlase saskaņā ar vadlīnijām,
– pendidikan Ibu Hamils mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
Profilakse ietver arī nosūtījumu sistēmu, transporta un asins nodošanas gatavības uzlabošanu veselības aprūpes iestādēs.
Secinājums
Dzemdes plīsums ir neatliekama dzemdniecības situācija, kas prasa ātru un koordinētu rīcību. Dzemdību aprūpe koncentrējas uz agrīnu atklāšanu, tūlītēju reanimāciju, provocējošu faktoru pārtraukšanu, ātru nosūtīšanu pie speciālista un sadarbību galīgas ķirurģiskas iejaukšanās veikšanai. Vecmāšu loma ir izšķiroša ne tikai akūtās fāzes laikā, bet arī pēcoperācijas uzraudzībā, izglītošanā un profilaksē, lai samazinātu līdzīgu incidentu skaitu. Ar atsaucīgu mātes aprūpes sistēmu var ievērojami samazināt saslimstību un mirstību no dzemdes plīsuma.
