ನಿಖರವಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಹೇಗೆ ಸಂಗ್ರಹಿಸುವುದು

ನಿಖರವಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಹೇಗೆ ಸಂಗ್ರಹಿಸುವುದು

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳು ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರ ನಡುವಿನ ಸಂವಹನ, ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಸಾಮಗ್ರಿಗಳು, ಕಾನೂನು ಪುರಾವೆಗಳು ಮತ್ತು ರೋಗಿಯ ಆರೈಕೆಯ ನಿರಂತರತೆಗೆ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಉಲ್ಲೇಖವಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುವ ನಿರ್ಣಾಯಕ ದಾಖಲೆಗಳಾಗಿವೆ. ನಿಖರವಾದ ದಾಖಲೆಗಳು ವೈದ್ಯರು, ದಾದಿಯರು, ಔಷಧಿಕಾರರು ಮತ್ತು ಇತರ ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರು ರೋಗಿಯ ಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ಸಮಗ್ರವಾಗಿ ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಲು, ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳ ಅಪಾಯವನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡಲು ಮತ್ತು ಆರೈಕೆಯ ಗುಣಮಟ್ಟವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸಲು ಸಹಾಯ ಮಾಡುತ್ತದೆ. ಇದಕ್ಕೆ ವಿರುದ್ಧವಾಗಿ, ಅಪೂರ್ಣ ಅಥವಾ ಅಸ್ಪಷ್ಟ ದಾಖಲೆಗಳು ತಪ್ಪು ವ್ಯಾಖ್ಯಾನ, ಚಿಕಿತ್ಸೆಯಲ್ಲಿ ವಿಳಂಬ ಮತ್ತು ಕಾನೂನು ಸಮಸ್ಯೆಗಳಿಗೆ ಕಾರಣವಾಗಬಹುದು. ಆದ್ದರಿಂದ, ನಿಖರವಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಸಿದ್ಧಪಡಿಸುವುದು ಕೇವಲ ಆಡಳಿತಾತ್ಮಕ ಕಾರ್ಯವಲ್ಲ, ಆದರೆ ಸುರಕ್ಷಿತ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅಭ್ಯಾಸದ ಪ್ರಮುಖ ಅಂಶವಾಗಿದೆ.

1. ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳ ಉದ್ದೇಶ ಮತ್ತು ಮೂಲ ತತ್ವಗಳನ್ನು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ

ಬರೆಯುವ ಮೊದಲು, ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಂಗತಿಗಳನ್ನು ದಾಖಲಿಸುವ ಉದ್ದೇಶವನ್ನು ಹೊಂದಿವೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ: ರೋಗಿಯ ದೂರುಗಳು, ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಸಂಶೋಧನೆಗಳು, ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಣೆಯ ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಯೋಜನೆ ಮತ್ತು ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆ. ಮೂಲ ತತ್ವಗಳು ನಿಖರತೆ, ಸಂಪೂರ್ಣತೆ, ಸ್ಪಷ್ಟತೆ, ಕಾಲಗಣನೆ ಮತ್ತು ಪತ್ತೆಹಚ್ಚುವಿಕೆ. ದಾಖಲೆಗಳು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಚಿಂತನೆಯ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ಮತ್ತು ನಿರ್ಧಾರಗಳಿಗೆ ತಾರ್ಕಿಕತೆಯನ್ನು ಪ್ರತಿಬಿಂಬಿಸಬೇಕು. ಇದಲ್ಲದೆ, ದಾಖಲೆಗಳು ರೋಗಿಯ ಗೌಪ್ಯತೆಯನ್ನು ಕಾಪಾಡಿಕೊಳ್ಳಬೇಕು ಮತ್ತು ಸೌಲಭ್ಯದ ಮಾನದಂಡಗಳು ಮತ್ತು ಅನ್ವಯವಾಗುವ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ಅನುಸರಿಸಬೇಕು.

ಮತ್ತೊಂದು ಪ್ರಮುಖ ತತ್ವವೆಂದರೆ ವಸ್ತುನಿಷ್ಠತೆ. ಅಪ್ರಸ್ತುತ ಅಥವಾ ಸಂಭಾವ್ಯವಾಗಿ ಪಕ್ಷಪಾತದ ಅಭಿಪ್ರಾಯಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, "ರೋಗಿಯು ಹಠಮಾರಿ" ಎಂದು ಬರೆಯುವ ಬದಲು, "ರೋಗಿಯು ತನ್ನ ಲಕ್ಷಣಗಳು ಸುಧಾರಿಸುತ್ತಿವೆ ಎಂದು ಭಾವಿಸಿದ್ದರಿಂದ 3 ದಿನಗಳವರೆಗೆ ತನ್ನ ಔಷಧಿಯನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಲಿಲ್ಲ ಎಂದು ಹೇಳಿದ್ದಾನೆ" ಎಂದು ಬರೆಯಿರಿ. ಈ ರೀತಿಯ ಹೇಳಿಕೆಯು ಹೆಚ್ಚು ವಾಸ್ತವಿಕವಾಗಿದೆ, ನಿರ್ಣಯಿಸುವುದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ಯೋಜನೆಗೆ ಉಪಯುಕ್ತವಾಗಿದೆ.

2. ರಚನಾತ್ಮಕ ಸ್ವರೂಪವನ್ನು ಬಳಸಿ (SOAP/ADIME)

ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಪ್ರಮಾಣಿತ ಸ್ವರೂಪದಲ್ಲಿ ರಚಿಸಿದಾಗ ನಿಖರತೆ ಮತ್ತು ಓದುವಿಕೆ ಸುಧಾರಿಸುತ್ತದೆ. ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಬಳಸುವ ಎರಡು ಸ್ವರೂಪಗಳು:

– ಸೋಪ್: ​​ವ್ಯಕ್ತಿನಿಷ್ಠ, ಉದ್ದೇಶ, ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ, ಯೋಜನೆ
– ADIME (ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಪೋಷಣೆ/ನರ್ಸಿಂಗ್‌ನಲ್ಲಿ): ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ, ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಹಸ್ತಕ್ಷೇಪ, ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ, ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ

ಸಾಮಾನ್ಯ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಅಭ್ಯಾಸದಲ್ಲಿ, SOAP ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ಮತ್ತು ವ್ಯವಸ್ಥಿತವಾಗಿರುವುದರಿಂದ ಇದನ್ನು ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ಬಳಸಲಾಗುತ್ತದೆ. SOAP ನೊಂದಿಗೆ, ಪ್ರಮುಖ ಮಾಹಿತಿ ಕಳೆದುಹೋಗುವುದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಪರಿಶೀಲಿಸುವುದು ಸುಲಭ.

ಎಸ್ — ವ್ಯಕ್ತಿನಿಷ್ಠ
ಈ ವಿಭಾಗವು ರೋಗಿಯ ದೃಷ್ಟಿಕೋನದಿಂದ ಮುಖ್ಯ ದೂರು ಮತ್ತು ಇತಿಹಾಸವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿದೆ. ಇವುಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿದೆ:
– ಅವಧಿಯ ಮುಖ್ಯ ದೂರು (“ಎದೆ ನೋವು 2 ಗಂಟೆಗಳಿಂದ”).
- ಪ್ರಸ್ತುತ ಅನಾರೋಗ್ಯದ ಇತಿಹಾಸ: ಪ್ರಾರಂಭ, ಸ್ಥಳ, ಪಾತ್ರ, ತೀವ್ರತೆ, ಉಪಶಮನ/ಉಲ್ಬಣಗೊಳಿಸುವ ಅಂಶಗಳು, ಜೊತೆಗಿರುವ ಲಕ್ಷಣಗಳು.
- ಹಿಂದಿನ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಇತಿಹಾಸ, ಅಲರ್ಜಿಗಳು, ಪ್ರಸ್ತುತ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುತ್ತಿರುವ ಔಷಧಿಗಳು, ಕುಟುಂಬದ ಇತಿಹಾಸ, ಸಾಮಾಜಿಕ (ಧೂಮಪಾನ/ಮದ್ಯಪಾನ) ಮತ್ತು ಸಂಬಂಧಿತ ಅಪಾಯಕಾರಿ ಅಂಶಗಳು.

ಅಗತ್ಯವಿದ್ದರೆ ನೇರ ಉಲ್ಲೇಖಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಂತೆ ನಿರ್ದಿಷ್ಟವಾಗಿರಿ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, ಒಬ್ಬ ರೋಗಿಯು, "ಮೆಟ್ಟಿಲುಗಳನ್ನು ಹತ್ತುವಾಗ ನನಗೆ ಉಸಿರಾಟದ ತೊಂದರೆ ಅನಿಸುತ್ತದೆ" ಎಂದು ಹೇಳುತ್ತಾನೆ.

O — ಉದ್ದೇಶ
ಅಳೆಯಬಹುದಾದ ಅಥವಾ ಗಮನಿಸಬಹುದಾದ ಡೇಟಾವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿದೆ, ಉದಾಹರಣೆಗೆ:
- ಪ್ರಮುಖ ಚಿಹ್ನೆಗಳು: ರಕ್ತದೊತ್ತಡ, ನಾಡಿಮಿಡಿತ, ತಾಪಮಾನ, ಉಸಿರಾಟದ ದರ, ಶುದ್ಧತ್ವ.
- ದೈಹಿಕ ಪರೀಕ್ಷೆ ವ್ಯವಸ್ಥಿತ.
– ಸಹಾಯಕ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು: ಪ್ರಯೋಗಾಲಯ, ವಿಕಿರಣಶಾಸ್ತ್ರ, ಇಸಿಜಿ, ಇತ್ಯಾದಿ.
- ಸಂಬಂಧಿತ ನಡವಳಿಕೆಯನ್ನು ಗಮನಿಸಿ (ಉದಾ. ಚಡಪಡಿಕೆ, ಉಸಿರಾಟದ ತೊಂದರೆ ಕಾಣಿಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತದೆ).

ಸಂಖ್ಯೆಗಳು ಮತ್ತು ಘಟಕಗಳು ಸರಿಯಾಗಿವೆಯೇ ಎಂದು ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ. ಯಾವುದೇ ಕ್ರಿಯೆಗಳಿದ್ದರೆ, ಸಮಯ ಮತ್ತು ಫಲಿತಾಂಶಗಳನ್ನು ಸಹ ಬರೆಯಿರಿ. ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ಅಚ್ಚುಕಟ್ಟಾಗಿ ಆಯೋಜಿಸಬೇಕು, ಉದಾಹರಣೆಗೆ, ತಲೆಯಿಂದ ಕಾಲಿನವರೆಗೆ ಅಥವಾ ಅಂಗ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಮೂಲಕ.

ಎ — ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ
ಈ ವಿಭಾಗದಲ್ಲಿ, ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವೆ ಒದಗಿಸುವವರು ಸಂಶೋಧನೆಗಳನ್ನು ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತಗೊಳಿಸುತ್ತಾರೆ: ಕಾರ್ಯನಿರತ ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಭೇದಾತ್ಮಕ ರೋಗನಿರ್ಣಯಗಳು, ತೀವ್ರತೆ ಮತ್ತು ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಸಮಸ್ಯೆ. ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವು ವ್ಯಕ್ತಿನಿಷ್ಠ ಮತ್ತು ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ಡೇಟಾ ಮತ್ತು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ತೀರ್ಮಾನದ ನಡುವಿನ ಸಂಬಂಧವನ್ನು ವಿವರಿಸಬೇಕು. ಉದಾಹರಣೆಗೆ: "ಎದೆ ನೋವು ಆಂಜಿನಾದ ವಿಶಿಷ್ಟ ಲಕ್ಷಣವಾಗಿದೆ, ಅಪಾಯಕಾರಿ ಅಂಶಗಳು ಅಧಿಕ ರಕ್ತದೊತ್ತಡ ಮತ್ತು ಧೂಮಪಾನ, ಮತ್ತು ಇಸಿಜಿ ಎಸ್ಟಿ ಖಿನ್ನತೆಯನ್ನು ತೋರಿಸುತ್ತದೆ."

ಖಚಿತವಾದ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಇನ್ನೂ ಲಭ್ಯವಿಲ್ಲದಿದ್ದರೆ, "ಶಂಕಿತ" ಅಥವಾ "ಸಾಧ್ಯ" ಎಂದು ಬರೆದು ಏಕೆ ಎಂದು ವಿವರಿಸಿ. ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಪ್ರಾಮಾಣಿಕತೆ ಅತ್ಯಗತ್ಯ: ಸಾಕಷ್ಟು ಪುರಾವೆಗಳಿಲ್ಲದಿದ್ದಾಗ ಅದು ನಿರ್ಣಾಯಕವಾಗಿದೆ ಎಂಬಂತೆ ಬರೆಯಬೇಡಿ.

ಪಿ — ಯೋಜನೆ (ಯೋಜನೆ)
"ಯೋಜನೆ" ವಿಭಾಗವು ಏನು ಮಾಡಲಾಗುತ್ತದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ವಿವರಿಸುತ್ತದೆ, ಅವುಗಳೆಂದರೆ:
- ಹೆಚ್ಚುವರಿ ಯೋಜಿತ ತಪಾಸಣೆಗಳು.
- ಔಷಧ ಚಿಕಿತ್ಸೆ (ಹೆಸರು, ಡೋಸ್, ಆವರ್ತನ, ಮಾರ್ಗ, ಅವಧಿ).
– ಕ್ರಿಯೆಗಳು (ಉದಾ. ನೆಬ್ಯುಲೈಸೇಶನ್, IV ಅಳವಡಿಕೆ).
- ಸಮಾಲೋಚನೆ/ಉಲ್ಲೇಖ ಯೋಜನೆ.
- ಶಿಕ್ಷಣ: ಆಹಾರ ಪದ್ಧತಿ, ವ್ಯಾಯಾಮ, ಅಪಾಯದ ಚಿಹ್ನೆಗಳು.
– ಅನುಸರಣೆ: ಯಾವಾಗ ನಿಯಂತ್ರಿಸಬೇಕು, ನಿಯತಾಂಕಗಳನ್ನು ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಮಾಡಲಾಗುತ್ತದೆ.

ಯೋಜನೆಗಳು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಬಹುದಾದಂತಿರಬೇಕು. ಸ್ಪಷ್ಟ ನಿಯತಾಂಕಗಳಿಲ್ಲದೆ "ಪರಿಸ್ಥಿತಿಗಳನ್ನು ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಮಾಡಿ" ನಂತಹ ಅತಿಯಾದ ಸಾಮಾನ್ಯ ಯೋಜನೆಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ.

3. ಕಾಲಗಣನೆ ಮತ್ತು ಸಮಯೋಚಿತತೆಯನ್ನು ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ

ಪ್ರಮುಖ ವಿವರಗಳನ್ನು ಮರೆತುಬಿಡುವುದನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಲು, ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಂಪರ್ಕದ ನಂತರ ಗಂಟೆಗಳ ನಂತರ ಅಲ್ಲ, ತಕ್ಷಣವೇ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳನ್ನು ರಚಿಸುವುದು ಸೂಕ್ತ. ದಿನಾಂಕ ಮತ್ತು ಸಮಯವನ್ನು ಸ್ಥಿರವಾಗಿ ಸೇರಿಸಿ. ತುರ್ತು ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ, ಸ್ಥಿತಿಯಲ್ಲಿ ತ್ವರಿತ ಬದಲಾವಣೆಗಳು ಅಥವಾ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾದಾಗ ಕಾಲಗಣನೆಯು ವಿಶೇಷವಾಗಿ ಮುಖ್ಯವಾಗಿದೆ. ಗಮನಾರ್ಹ ಘಟನೆ (ಉದಾ. ರಕ್ತದೊತ್ತಡದಲ್ಲಿ ಇಳಿಕೆ, ಔಷಧಿಗೆ ಅಲರ್ಜಿಯ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆ) ಇದ್ದರೆ, ಘಟನೆಯ ಸಮಯ, ನಡೆಸಿದ ಹಸ್ತಕ್ಷೇಪ ಮತ್ತು ರೋಗಿಯ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಗಮನಿಸಿ.

ತಿದ್ದುಪಡಿಗಳು ಅಗತ್ಯವಿದ್ದರೆ, ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಅನುಸರಿಸಿ: ಕುರುಹು ಇಲ್ಲದೆ ಅಳಿಸಬೇಡಿ. ಕಾಗದದ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳಲ್ಲಿ, ಇದನ್ನು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಒಂದು ಗೆರೆಯನ್ನು ದಾಟಿ, ಇನಿಶಿಯಲ್, ತಿದ್ದುಪಡಿಯ ದಿನಾಂಕ/ಸಮಯ ಮತ್ತು ತಿದ್ದುಪಡಿಯನ್ನು ಬರೆಯುವ ಮೂಲಕ ಮಾಡಲಾಗುತ್ತದೆ. ಎಲೆಕ್ಟ್ರಾನಿಕ್ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಸ್ವಯಂಚಾಲಿತ ಆಡಿಟ್ ಟ್ರೇಲ್ ಅನ್ನು ಹೊಂದಿರುತ್ತವೆ.

4. ಸ್ಪಷ್ಟ ಮತ್ತು ಪ್ರಮಾಣಿತ ಭಾಷೆಯನ್ನು ಬಳಸಿ

ನಿಖರತೆ ಎಂದರೆ ಕೇವಲ ಸರಿಯಾಗಿರುವುದಲ್ಲ, ಅದು ನಿಸ್ಸಂದಿಗ್ಧವಾಗಿರುವುದರ ಬಗ್ಗೆಯೂ ಆಗಿದೆ. ಪ್ರಮಾಣಿತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪದಗಳನ್ನು ಬಳಸಿ ಮತ್ತು ವಿಭಿನ್ನವಾಗಿ ಅರ್ಥೈಸಬಹುದಾದ ಸಂಕ್ಷೇಪಣಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ. ನಿಮ್ಮ ಸೌಲಭ್ಯವು ಸ್ವೀಕಾರಾರ್ಹ ಸಂಕ್ಷೇಪಣಗಳ ಪಟ್ಟಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರೆ, ಆ ಪಟ್ಟಿಯನ್ನು ಅನುಸರಿಸಿ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, "OD" ನಂತಹ ಕೆಲವು ಸಂಕ್ಷೇಪಣಗಳು ಸಂದರ್ಭವನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿ "ದಿನಕ್ಕೊಮ್ಮೆ" ಅಥವಾ "ಬಲಗಣ್ಣು" ಎಂದು ಅರ್ಥೈಸಬಹುದು. ಗೊಂದಲದ ಸಾಧ್ಯತೆಯಿದ್ದರೆ, ಅದನ್ನು ಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಉಚ್ಚರಿಸಿ.

ಇದಲ್ಲದೆ:
- ದೀರ್ಘ, ಶಬ್ದಭರಿತ ವಾಕ್ಯಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ.
- ಪರೀಕ್ಷೆಯ ಫಲಿತಾಂಶಗಳನ್ನು ಬರೆಯಲು ಬುಲೆಟ್ ಪಾಯಿಂಟ್‌ಗಳನ್ನು ಬಳಸಿ.
– ಕೈಬರಹವು ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ (ಅದು ಇನ್ನೂ ಕೈಪಿಡಿ ಆಗಿದ್ದರೆ).

ಉತ್ತಮ ದಾಖಲಾತಿಯು ಇತರ ಆರೋಗ್ಯ ಕಾರ್ಯಕರ್ತರು ನಿಮಿಷಗಳಲ್ಲಿ ಪರಿಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಲು ಸುಲಭಗೊಳಿಸುತ್ತದೆ, ವಿಶೇಷವಾಗಿ ಹಸ್ತಾಂತರ ಅಥವಾ ರಾತ್ರಿ ಪಾಳಿಗಳ ಸಮಯದಲ್ಲಿ.

5. ಔಷಧ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಎಚ್ಚರಿಕೆಯಿಂದ ದಾಖಲಿಸಿ

ಅಸ್ಪಷ್ಟ ದಾಖಲೆಗಳಿಂದಾಗಿ ಔಷಧಿ ದೋಷಗಳು ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ಸಂಭವಿಸುತ್ತವೆ. ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ಬರೆಯುವಾಗ, ಇವುಗಳನ್ನು ಸೇರಿಸಲು ಮರೆಯದಿರಿ:
– ಔಷಧದ ಹೆಸರು (ಸಾಧ್ಯವಾದಾಗಲೆಲ್ಲಾ ಜೆನೆರಿಕ್ ಹೆಸರನ್ನು ಬಳಸುವುದು ಸುರಕ್ಷಿತವಾಗಿದೆ).
– ಡೋಸೇಜ್ ಮತ್ತು ಘಟಕಗಳು (mg, mcg, IU).
– ಮಾರ್ಗ (ಮೌಖಿಕ, IV, IM, ಇನ್ಹಲೇಷನ್).
- ಆಡಳಿತದ ಆವರ್ತನ ಮತ್ತು ಸಮಯ.
– ಸೂಚನೆಗಳು (ವಿಶೇಷವಾಗಿ "prn"/ಅಗತ್ಯವಿದ್ದಾಗ) ಔಷಧಿಗಳು.
- ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಗಳು, ಅಡ್ಡಪರಿಣಾಮಗಳು ಮತ್ತು ಅಲರ್ಜಿಗಳು.

ನೀವು ಚಿಕಿತ್ಸೆಯಲ್ಲಿ ಬದಲಾವಣೆ ಮಾಡಿದರೆ (ಉದಾ. ಔಷಧಿಯನ್ನು ನಿಲ್ಲಿಸುವುದು), ಕಾರಣವನ್ನು ಬರೆಯಿರಿ. ಇದು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನಕ್ಕೆ ಸಹಾಯ ಮಾಡುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಔಷಧವನ್ನು ಆಕಸ್ಮಿಕವಾಗಿ ಮರುಪರಿಚಯಿಸುವುದನ್ನು ತಡೆಯುತ್ತದೆ.

6. ಮಾಹಿತಿಯುಕ್ತ ಸಮ್ಮತಿ ಮತ್ತು ಶಿಕ್ಷಣವನ್ನು ದಾಖಲಿಸಿ

ನಿಖರವಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಡೇಟಾವನ್ನು ಮಾತ್ರವಲ್ಲದೆ ಸಂವಹನ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಸಹ ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತವೆ. ಒಂದು ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಕ್ಕೆ ಒಪ್ಪಿಗೆಯ ಅಗತ್ಯವಿರುವಾಗ, ರೋಗಿ/ಕುಟುಂಬವು ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಪ್ರಯೋಜನಗಳು ಮತ್ತು ಅಪಾಯಗಳು, ಪರ್ಯಾಯಗಳು ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ನಿರಾಕರಿಸುವ ಪರಿಣಾಮಗಳ ವಿವರಣೆಯನ್ನು ಪಡೆದಿದೆ ಎಂದು ದಾಖಲಿಸಿ. ಫಲಿತಾಂಶವನ್ನು ಸಹ ದಾಖಲಿಸಿ: ಒಪ್ಪಿಗೆ ಅಥವಾ ನಿರಾಕರಣೆ, ಮತ್ತು ಅದಕ್ಕೆ ಯಾರು ಸಹಿ ಹಾಕಿದರು.

ರೋಗಿಯ ಶಿಕ್ಷಣವನ್ನು ಸಹ ದಾಖಲಿಸಬೇಕು, ವಿಶೇಷವಾಗಿ ದೀರ್ಘಕಾಲದ ಕಾಯಿಲೆಗಳು ಮತ್ತು ಔಷಧಿ ಬಳಕೆಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ: "ಇನ್ಹೇಲರ್ ತಂತ್ರ ಶಿಕ್ಷಣ, ರೋಗಿಯು ಪ್ರಾತ್ಯಕ್ಷಿಕೆಯನ್ನು ಸರಿಯಾಗಿ ಪುನರಾವರ್ತಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವಾಯಿತು." ಆರೈಕೆಯ ನಿರಂತರತೆ ಮತ್ತು ಕಾನೂನು ಅಂಶಗಳಿಗೆ ಈ ದಸ್ತಾವೇಜನ್ನು ಮುಖ್ಯವಾಗಿದೆ.

7. ಡೇಟಾ ಗೌಪ್ಯತೆ ಮತ್ತು ಭದ್ರತೆಯನ್ನು ಕಾಪಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳು ಗೌಪ್ಯವಾಗಿರುತ್ತವೆ. ಪ್ರವೇಶವು ಅಧಿಕೃತ ಪಕ್ಷಗಳಿಗೆ ಸೀಮಿತವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಿ. ಎಲೆಕ್ಟ್ರಾನಿಕ್ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳಿಗಾಗಿ, ವೈಯಕ್ತಿಕ ಖಾತೆಯನ್ನು ಬಳಸಿ, ಪಾಸ್‌ವರ್ಡ್‌ಗಳನ್ನು ಹಂಚಿಕೊಳ್ಳಬೇಡಿ ಮತ್ತು ಪೂರ್ಣಗೊಂಡ ನಂತರ ಯಾವಾಗಲೂ ಲಾಗ್ ಔಟ್ ಮಾಡಿ. ಮುದ್ರಕಗಳಿಗೂ ಗಮನ ಬೇಕು: ಸಾರ್ವಜನಿಕ ಸ್ಥಳಗಳಲ್ಲಿ ಮುದ್ರಣಗಳನ್ನು ಬಿಡಬೇಡಿ. ಚರ್ಚೆಗಳ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಸಾರ್ವಜನಿಕ ಸ್ಥಳಗಳಲ್ಲಿ ಅಥವಾ ಸಾಮಾಜಿಕ ಮಾಧ್ಯಮದಲ್ಲಿ ರೋಗಿಯ ಗುರುತನ್ನು ಉಲ್ಲೇಖಿಸುವುದನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಿ. ಗೌಪ್ಯತೆಯನ್ನು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಕಾಪಾಡಿಕೊಳ್ಳುವುದು ವೃತ್ತಿಪರತೆಯ ಭಾಗವಾಗಿದೆ.

8. ಲೆಕ್ಕಪರಿಶೋಧನೆ ಮತ್ತು ವಿಮರ್ಶೆ ಅಭ್ಯಾಸಗಳನ್ನು ನಡೆಸುವುದು

ನಿಮ್ಮ ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳ ಗುಣಮಟ್ಟವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸಲು, ನಿಮ್ಮ ದಸ್ತಾವೇಜನ್ನು ಮುಗಿಸುವ ಮೊದಲು ತ್ವರಿತ ವಿಮರ್ಶೆಯನ್ನು ಮಾಡುವ ಅಭ್ಯಾಸವನ್ನು ಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಿ:
– ಮುಖ್ಯ ದೂರುಗಳು ಮತ್ತು ಅವಧಿಯನ್ನು ಬರೆಯಲಾಗಿದೆಯೇ?
– ಪ್ರಮುಖ ಚಿಹ್ನೆಗಳು ಪೂರ್ಣಗೊಂಡಿವೆಯೇ?
- ರೋಗನಿರ್ಣಯ/ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವು ದತ್ತಾಂಶಕ್ಕೆ ಹೊಂದಿಕೆಯಾಗುತ್ತದೆಯೇ?
– ಯೋಜನೆ ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿದೆಯೇ, ಅದರಲ್ಲಿ ಮುಂದಿನ ಕ್ರಮವೂ ಸೇರಿದೆಯೇ?
– ಔಷಧಗಳು ಡೋಸೇಜ್ ಮತ್ತು ಮಾರ್ಗದೊಂದಿಗೆ ಪೂರ್ಣಗೊಂಡಿವೆಯೇ?
- ಯಾವುದೇ ಅಲರ್ಜಿಗಳು ಕಂಡುಬಂದಿವೆಯೇ?

ಆರೋಗ್ಯ ಸೌಲಭ್ಯಗಳು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಆಂತರಿಕ ಲೆಕ್ಕಪರಿಶೋಧನೆಗಳನ್ನು ನಡೆಸುತ್ತವೆ. ಲೆಕ್ಕಪರಿಶೋಧನೆಗಳನ್ನು ಕೇವಲ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನಗಳಲ್ಲ, ಸುಧಾರಣೆಗೆ ಅವಕಾಶಗಳಾಗಿ ಪರಿಗಣಿಸಿ. ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳ ಗುಣಮಟ್ಟವು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಗಳ ಗುಣಮಟ್ಟವನ್ನು ಪ್ರತಿಬಿಂಬಿಸುತ್ತದೆ.

ತೀರ್ಮಾನ

ನಿಖರವಾದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ರಚಿಸಲು ನಿಖರತೆ, ರಚನೆ ಮತ್ತು ಸಮಯ ನಿರ್ವಹಣೆಯ ಅಗತ್ಯವಿರುತ್ತದೆ. SOAP, ಸ್ಪಷ್ಟ ಭಾಷೆ, ನಿಖರವಾದ ಕಾಲಾನುಕ್ರಮದ ರೆಕಾರ್ಡಿಂಗ್, ಸಂಪೂರ್ಣ ಔಷಧಿ ದಾಖಲಾತಿ ಮತ್ತು ಮಾಹಿತಿಯುಕ್ತ ಒಪ್ಪಿಗೆ ಮತ್ತು ಗೌಪ್ಯತೆಗೆ ಗಮನ ನೀಡುವಂತಹ ಪ್ರಮಾಣೀಕೃತ ಸ್ವರೂಪದೊಂದಿಗೆ, ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷಿತ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಸಂವಹನ ಸಾಧನವಾಗುತ್ತವೆ. ಅಂತಿಮವಾಗಿ, ಉತ್ತಮ ದಾಖಲಾತಿಯು ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರನ್ನು ರಕ್ಷಿಸುವುದಲ್ಲದೆ, ರೋಗಿಗಳು ಸ್ಥಿರವಾದ, ಸೂಕ್ತವಾದ ಮತ್ತು ಉತ್ತಮ-ಗುಣಮಟ್ಟದ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುವುದನ್ನು ಖಚಿತಪಡಿಸುತ್ತದೆ.

ನೀವು ಬಯಸಿದರೆ, ನಿಮ್ಮ ಅಗತ್ಯಗಳಿಗೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿ ನಾನು ಬಳಸಲು ಸಿದ್ಧವಾದ SOAP ಟೆಂಪ್ಲೇಟ್ ಅನ್ನು (ಹೊರರೋಗಿ, ತುರ್ತು ಕೋಣೆ ಅಥವಾ ಒಳರೋಗಿಗಳಿಗೆ) ರಚಿಸಬಹುದು.