肠外营养给药技术
Nutrisi parenteral (NP) adalah metode pemberian zat gizi langsung ke dalam sirkulasi darah melalui akses intravena, ketika saluran cerna tidak dapat digunakan secara optimal atau harus “diistirahatkan”. Dalam praktik klinis, teknik pemberian nutrisi parenteral menuntut ketelitian tinggi karena melibatkan larutan hiperosmolar, risiko infeksi, gangguan metabolik, serta kebutuhan penyesuaian individual berdasarkan kondisi pasien. Artikel ini membahas 基本原则, persiapan, pemilihan akses, prosedur pemberian, pemantauan, dan pencegahan komplikasi pada teknik nutrisi parenteral.
1. 肠外营养的适应症和目的
当肠内（胃肠道）营养不可行、不安全或不足时，应给予肠外营养。常见适应症包括肠梗阻、肠麻痹、短肠综合征、高流量胃肠瘘、某些类型的重症胰腺炎、严重吸收不良、存在喂养禁忌症的术后情况，以及无法通过肠内喂养满足营养需求的危重患者。
营养支持疗法（NP）的主要目标是维持营养状况、防止过度分解代谢、加速伤口愈合、维持器官功能并促进康复。NP的成功不仅取决于提供的热量，还取决于体液、电解质、葡萄糖、蛋白质和微量营养素的适当平衡。
2. 肠外营养的类型：外周和中心
从技术上讲，NP 分为两类：
1. Nutrisi Parenteral Perifer (NPP/PPN)
经外周静脉输注。溶液渗透压必须受到限制，以防止严重静脉炎。由于渗透压有限，外周静脉输液适用于短期需求，或在中心静脉通路尚未建立时作为“过渡”方案。
2. Nutrisi Parenteral Total melalui Sentral (NPT/TPN)
全肠外营养（TPN）通过中心静脉（例如锁骨下静脉、颈内静脉或插入上腔静脉的中心静脉导管）输注，可确保输注高渗溶液，从而满足患者的全部热量和蛋白质需求。它通常用于中长期治疗或高需求患者。
PPN 和 TPN 之间的选择取决于治疗持续时间、营养需求、外周静脉状况和并发症风险。
3. 溶液组成及需求计算原则
NP溶液通常包含：
– Karbohidrat : terutama dekstrosa sebagai sumber energi utama.
– Protein : asam amino untuk sintesis jaringan dan menjaga massa otot.
– Lemak : emulsi lipid sebagai sumber energi padat dan asam lemak esensial.
– Elektrolit : natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium, fosfat sesuai kebutuhan.
– Vitamin dan trace elements : untuk mencegah defisiensi mikronutrien.
– Cairan : volume disesuaikan dengan status hidrasi, fungsi ginjal, dan kondisi klinis.
原则上，能量和蛋白质需求量是根据体重、临床状况和代谢应激水平计算的。对于危重患者，尤其是严重营养不良的患者，通常需要逐步增加能量和蛋白质需求量，以防止高血糖和再喂养综合征。
4. 准备和无菌操作：安全的关键
NP给药技术必须严格遵守无菌标准，因为静脉导管是病原体进入血液的直接途径。一些重要原则包括：
– Peracikan larutan dilakukan secara steril (idealnya di instalasi farmasi dengan laminar airflow atau clean room sesuai standar).
– Label dan verifikasi : pastikan identitas pasien, komposisi, tanggal kadaluarsa, dan stabilitas larutan.
– Hand hygiene sebelum manipulasi kateter atau set infus.
– Disinfeksi port (scrub the hub) setiap kali akses.
– Penggunaan set infus khusus dan filter sesuai rekomendasi fasilitas (misalnya filter untuk mengurangi partikel pada beberapa regimen).
无菌操作中的微小错误会导致导管相关血流感染（CRBSI），从而增加死亡率、住院时间和费用。
5. 静脉通路的选择和插入技术
A. 外周接入
外周静脉通路使用外周静脉套管针，并密切监测静脉炎的体征：疼痛、发红、肿胀或沿静脉出现红色条纹。应选择血供良好的静脉进行穿刺，尽可能避开关节皱褶处，以降低渗漏风险。
B. 中央通道
对于全肠外营养（TPN），中心接入方式可以是：
– CVC (Central Venous Catheter) non-tunnelled (umum di ICU),
– PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) untuk terapi lebih lama,
– Kateter tunnelled atau port pada kebutuhan jangka panjang.
中心静脉导管置入术最好在超声引导下进行，以提高成功率并减少气胸或血肿等机械并发症。置入后，必须确认导管尖端的位置（例如，按照规范通过放射学检查），尤其是在进行中心静脉置入时，才能使用。
6. 捐赠技巧：主要步骤
NP给药技术包括：
1. Verifikasi order : komposisi, laju infus, rute, dan durasi.
2. Pemeriksaan larutan : kejernihan, emulsi lipid tidak “pecah” (tidak ada pemisahan), kemasan utuh, dan tidak melewati tanggal stabilitas.
3. Persiapan set infus : gunakan infus pump untuk akurasi laju.
4. Priming : isi selang infus dengan larutan agar tidak ada udara.
5. Disinfeksi akses : bersihkan port kateter sesuai standar (misalnya alkohol/klorheksidin sesuai kebijakan RS).
6. Mulai infus bertahap : pada pasien berisiko tinggi, laju awal sering lebih rendah lalu dinaikkan sesuai toleransi.
7. Jadwal pemberian : NP dapat diberikan kontinu 24 jam atau siklik (misalnya 12–18 jam) terutama pada terapi jangka panjang untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi gangguan fungsi hati pada sebagian pasien.
8. Penggantian set dan dressing : set infus, konektor, dan balutan kateter diganti sesuai pedoman untuk menurunkan risiko infeksi.
未经明确配伍性评估，不应将NP与其他药物随意混合经同一给药途径给药。许多药物与脂质乳剂或浓缩葡萄糖溶液不相容，可能导致危险的沉淀。
7. 临床和实验室监测
监测是NP“技术”不可或缺的一部分：
– Tanda vital dan status cairan : input-output, edema, tanda dehidrasi.
– Gula darah : hiperglikemia sering terjadi; insulin dapat diperlukan.
– Elektrolit : kalium, magnesium, fosfat sangat penting terutama pada risiko refeeding syndrome.
– Fungsi ginjal dan hati : ureum/kreatinin, enzim hati, bilirubin.
– Trigliserida : khususnya bila menggunakan emulsi lipid, terutama pada pasien sepsis atau gangguan metabolisme lemak.
– Tanda infeksi : demam, menggigil, kemerahan di lokasi kateter, atau kultur positif.
检查频率根据患者病情进行调整：初期或危重患者每天检查，病情稳定后可延长检查频率。
8. 并发症及预防
肠外营养的并发症可分为：
A. 机械并发症
– 气胸、导管位置异常、插入过程中出血（与中心静脉通路关系更密切）。
Pencegahan : pemasangan oleh tenaga terlatih, USG guidance, verifikasi posisi.
B. 感染并发症
– CRBSI 是一种严重的并发症。
Pencegahan : bundle pencegahan infeksi (hand hygiene, antisepsis kulit, perawatan dressing, minimal manipulasi port, edukasi staf).
C. 代谢并发症
– 高血糖、低血糖（尤其是突然停止进食时）、电解质紊乱、再喂养综合征、高甘油三酯血症。
Pencegahan : titrasi bertahap, monitor ketat, koreksi elektrolit, dan protokol insulin bila diperlukan.
D. 肝胆并发症
– 长期使用可能导致胆汁淤积、脂肪变性或肝功能障碍。
Pencegahan : hindari overfeeding, pertimbangkan pemberian siklik, optimalkan enteral bila memungkinkan, evaluasi komposisi lipid.
9. 停止肠内/口服喂养和过渡的原则
理想情况下，一旦患者能够通过肠内或口服途径满足营养需求，就应停用NP。停药通常需要逐步进行，尤其是在使用高葡萄糖方案的情况下，以避免反应性低血糖。成功的过渡方案包括增加肠内/口服摄入量，同时减少NP用量，并密切监测血糖和临床状况。
结论
肠外营养技术并非仅仅是插入一根含有热量的静脉输液管。它涉及一系列标准化的操作流程，包括患者筛选、通路选择、无菌配制、使用输液泵给药、密切的实验室监测以及预防机械性、感染性和代谢性并发症。通过正确的方法以及医生、护士、营养师和药剂师之间的多学科协作，当胃肠道功能无法正常发挥时，肠外营养可以成为一种安全有效的干预措施，帮助患者康复。
