牙科活检取样技术
彭达胡乱
牙科活检是指采集组织样本进行组织病理学检查以确诊的程序。虽然“牙科活检”一词经常被提及，但实际上，活检通常是对牙齿周围的组织（牙龈、口腔黏膜、牙槽骨、根尖周组织）或牙齿相关病变（例如根尖囊肿、根尖周肉芽肿）进行，而不是常规地切除牙釉质等“牙齿碎片”。正确的取样技术对于诊断的质量至关重要，因为受损、过小或不具代表性的组织都可能导致错误的解读。本文将探讨牙科活检的适应症、样本制备、取样技术类型、操作步骤和样本处理。
牙科活检的适应症
当仅凭临床和影像学检查无法确诊病变或组织异常时，应考虑进行活检。常见适应症包括：
1. 持续超过 2 周的黏膜病变（溃疡、白色/红色斑块、肿块）。
2. 怀疑存在癌前病变或癌变（白斑、红斑、硬结性病变、易出血）。
3. 组织增生，如纤维瘤、乳头状瘤、化脓性肉芽肿。
4. 根管治疗后未改善或放射线透射影像可疑的根尖周异常。
5. 需要组织学确认的牙源性或非牙源性囊肿和肿瘤。
6. 某些情况下，颌骨疾病（如纤维骨性病变、慢性骨髓炎）需要进行骨样本检查。
基本原理和准备
在进行手术之前，牙医必须完成几项重要工作：
– 完整的病史（全身性疾病史、用药史——特别是抗凝血剂、过敏史、吸烟习惯）。
– 对大小、位置、颜色、质地、表面以及与牙齿的关系进行彻底的临床检查和记录。
– 辅助检查：根尖周X光片、全景片、必要时进行CBCT检查，特别是对于骨内病变。
– 知情同意：解释活检的目的、过程、风险（疼痛、出血、感染、感觉异常）以及可能的后续措施。
– 无菌-消毒：操作区域已清洁，操作人员使用防护设备，且器械已消毒。
活检技术的选择受病灶大小、深度、解剖位置、恶性肿瘤的怀疑程度以及手术的可及性等因素影响。
牙科活检技术类型
1.切开活检
切取活检是从病灶中取出少量组织样本，通常用于较大的病灶或疑似恶性病灶。其目的是在不切除整个病灶的情况下获取具有代表性的样本。该技术适用于以下情况：
– 病灶范围广泛，初期无法完全切除。
– 由于怀疑是恶性肿瘤，因此需要先进行诊断，然后再计划进行根治性手术。
一个重要的原则是：从最具代表性的区域取样——通常是正常组织和异常组织之间的交界处。避免取样严重坏死的区域，以免影响诊断质量。
2. 切除活检
切除活检是指切除整个病变组织，也是一种治疗手段。它适用于小型、良性且局限性病变，例如小型纤维瘤或乳头状瘤。其优点：
诊断和治疗可以一次完成。
– 如果方法得当，利润率是可以评估的。
风险：如果病变是恶性的，未经充分肿瘤学规划而进行切除可能会使后续治疗复杂化。因此，病例选择至关重要。
3. 穿刺活检
穿刺活检术使用锋利的圆柱形器械（穿刺器）获取一定量的黏膜组织（通常为 3-6 毫米）。它广泛用于口腔黏膜的扁平病变或斑块。其优点包括操作相对快捷，且如果操作正确，可以获得质量较好的样本。穿刺器可以完整地采集上皮组织和下方的结缔组织。
4. 细针穿刺活检（FNAB）
细针穿刺活检（FNAB）常用于软组织肿块，例如唾液腺肿大或与颌面部相关的颈部肿块。在牙科活检中，FNAB有助于鉴别充满液体的囊性病变、脓肿和肿瘤。然而，FNAB提供的是细胞学样本，而非全身组织学样本，因此有时需要进行正式的组织活检。
5. 骨活检/骨内病变
根尖周病变或颌骨囊肿有时需要通过手术入路进行骨或骨内组织取样。在根尖周病例中，可在根尖切除术或囊肿摘除术中取样。对于较大的病变，则需进行骨内切开活检，方法是在骨皮质上开一个“窗口”，取出病变组织，然后缝合切口。
活检程序（软组织）的一般步骤
以下是临床实践中常用的软组织活检流程：
1. 确定样品位置
选择最具代表性的区域。对于不均匀的病变，如有必要，可采集多个样本（例如，红色、白色和溃疡区域）。
2. 局部麻醉
采用病灶周围浸润法。尽量避免直接向病灶内注射，因为这会破坏组织结构并影响组织学解释。
3. 切开和组织采集
– 对于切开术：做一个椭圆形或楔形切口，包含部分病变组织和边缘少量正常组织。
– 切除：在病变周围做一个椭圆形切口，边缘要留出适当的余量。
– 对于打孔：按压并旋转打孔器，直到达到足够的组织深度，然后用精细镊子取出样本。
4. 网络处理
使用锯齿镊子夹取样本时应避免用力过猛，以免造成挤压伪影。最好使用软钩或无创镊子。
5. 止血和伤口缝合
施加压力，必要时进行轻微烧灼止血，然后缝合伤口。注意口腔内易出血的组织，确保妥善控制出血。
6. 事后指示
提供关于软食、口腔卫生、必要时使用止痛药的指导，以及持续出血、剧烈疼痛、发烧或进行性肿胀等警告信号。
样品处理和固定
活检中常见的错误是样本处理不当。为了获得最佳结果：
– 尽快将组织放入10%中性缓冲福尔马林溶液中。延误可能导致组织自溶。
– 使用足够体积的福尔马林（通常为组织体积的 10 倍）。
– 完整标注：患者姓名、日期、解剖位置和活检类型。
– 附上一份信息详尽的病理检查申请单：包括临床描述、病程、症状、生活习惯（吸烟/饮酒）、既往病史以及影像学检查结果（如有）。临床信息对于病理学家进行诊断解读非常有帮助。
对于疑似需要特殊检测的疾病（例如，水疱大疱性疾病的直接免疫荧光检测），样本应在专用培养基中处理，而非福尔马林。因此，应尽早提高临床怀疑度。
需要预见的并发症
口腔活检的一些并发症包括：
– 出血：凝血功能障碍患者或使用抗凝剂的患者出血风险更高。
– 感染：如果无菌操作良好，则很少发生感染，但在创伤或卫生条件差的地区可能会发生感染。
– 疼痛和水肿：通常较轻，可用止痛药和冷敷缓解。
– 神经损伤：特别是如果活检部位靠近颏孔、舌头（舌神经）或某些骨内区域。
– 样本伪影：损坏、烧灼（由于过度烧灼）或组织过浅，可能会使诊断变得困难。
结论
在口腔医学中，活检取样技术是诊断各种口腔和颌骨组织病变的重要临床技能。活检方法（切取、切除、穿刺、抽吸或骨内活检）的选择必须根据病变的特征和临床怀疑而定。除了正确的手术技巧外，活检成功的关键还在于选择具有代表性的取样部位、轻柔地处理组织以及妥善固定和记录。通过正确的操作，活检可以提供准确的组织病理学信息，从而实现更精准、安全和有针对性的患者治疗。
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