Kỹ thuật truyền dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (NP) là phương pháp cung cấp chất dinh dưỡng trực tiếp vào máu thông qua đường truyền tĩnh mạch khi hệ tiêu hóa không hoạt động tối ưu hoặc cần được nghỉ ngơi. Trong thực hành lâm sàng, kỹ thuật truyền NP đòi hỏi độ chính xác cao do sử dụng dung dịch ưu trương, nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và cần điều chỉnh riêng dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Bài viết này thảo luận về các nguyên tắc cơ bản, chuẩn bị, lựa chọn đường truyền, quy trình truyền, theo dõi và phòng ngừa các biến chứng trong kỹ thuật truyền NP.
1. Chỉ định và mục đích của dinh dưỡng đường tĩnh mạch
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch được sử dụng khi dinh dưỡng đường tiêu hóa không thể thực hiện được, không an toàn hoặc không đủ. Các chỉ định phổ biến bao gồm tắc ruột, liệt ruột kéo dài, hội chứng ruột ngắn, rò dạ dày tá tràng lượng dịch nhiều, một số dạng viêm tụy nặng, kém hấp thu nghiêm trọng, các tình trạng hậu phẫu có chống chỉ định nuôi dưỡng, và bệnh nhân nguy kịch không thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng thông qua nuôi dưỡng đường tiêu hóa.
Mục tiêu chính của NP là duy trì tình trạng dinh dưỡng, ngăn ngừa sự phân giải quá mức, đẩy nhanh quá trình lành vết thương, duy trì chức năng các cơ quan và hỗ trợ phục hồi. Sự thành công của NP không chỉ phụ thuộc vào lượng calo được cung cấp mà còn phụ thuộc vào sự cân bằng hợp lý giữa dịch truyền, chất điện giải, glucose, protein và các vi chất dinh dưỡng.
2. Các loại dinh dưỡng đường tĩnh mạch: Ngoại vi và trung tâm
Về mặt kỹ thuật, NP được chia thành hai loại:
1. Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa ngoại vi (NPP/PPN)
Được truyền qua tĩnh mạch ngoại biên. Độ thẩm thấu của dung dịch phải được giới hạn để ngăn ngừa viêm tĩnh mạch nặng. Do độ thẩm thấu hạn chế, PPN thích hợp cho nhu cầu ngắn hạn hoặc như một "cầu nối" khi chưa thể tiếp cận đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
2. Dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch trung tâm (NPT/TPN)
Được truyền qua tĩnh mạch trung tâm (ví dụ: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, hoặc qua ống thông tĩnh mạch trung tâm được đưa vào tĩnh mạch chủ trên), TPN cho phép truyền các dung dịch có độ thẩm thấu cao, đảm bảo đáp ứng đầy đủ nhu cầu calo và protein. Phương pháp này thường được sử dụng cho liệu pháp trung và dài hạn hoặc ở những bệnh nhân có nhu cầu cao.
Việc lựa chọn giữa PPN và TPN phụ thuộc vào thời gian điều trị, nhu cầu dinh dưỡng, tình trạng tĩnh mạch ngoại biên và nguy cơ biến chứng.
3. Thành phần dung dịch và nguyên tắc tính toán yêu cầu
Các giải pháp NP thường bao gồm:
– Carbohydrate: đặc biệt là dextrose là nguồn năng lượng chính.
– Protein: các axit amin cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và duy trì khối lượng cơ bắp.
– Chất béo: nhũ tương lipid đóng vai trò là nguồn năng lượng và axit béo thiết yếu ở dạng rắn.
– Chất điện giải: natri, kali, clorua, canxi, magiê, photphat (nếu cần).
– Vitamin và các nguyên tố vi lượng: để ngăn ngừa tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng.
– Dịch truyền: thể tích được điều chỉnh theo tình trạng hydrat hóa, chức năng thận và tình trạng lâm sàng.
Về nguyên tắc, nhu cầu năng lượng và protein được tính toán dựa trên trọng lượng cơ thể, tình trạng lâm sàng và mức độ căng thẳng chuyển hóa. Ở những bệnh nhân nguy kịch, việc tăng dần lượng cung cấp thường là cần thiết để ngăn ngừa tăng đường huyết và hội chứng nuôi dưỡng lại, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng.
4. Chuẩn bị và Vô trùng: Chìa khóa cho sự an toàn
Kỹ thuật truyền dịch NP phải tuân thủ các tiêu chuẩn vô trùng nghiêm ngặt vì catheter tĩnh mạch là con đường trực tiếp để mầm bệnh xâm nhập vào máu. Một số nguyên tắc quan trọng bao gồm:
– Dung dịch được pha chế trong điều kiện vô trùng (lý tưởng nhất là tại cơ sở sản xuất dược phẩm có hệ thống lọc khí laminar hoặc phòng sạch theo tiêu chuẩn).
– Ghi nhãn và kiểm tra: đảm bảo xác định danh tính bệnh nhân, thành phần, hạn sử dụng và độ ổn định của dung dịch.
– Vệ sinh tay trước khi thao tác với ống thông hoặc bộ truyền dịch.
– Khử trùng cổng (chà rửa hub) mỗi khi bạn truy cập vào đó.
– Sử dụng bộ truyền dịch và bộ lọc đặc biệt theo khuyến cáo của cơ sở y tế (ví dụ: bộ lọc để giảm các hạt trong một số phác đồ điều trị).
Những sai sót nhỏ trong khâu vô trùng có thể dẫn đến nhiễm trùng máu liên quan đến catheter (CRBSIs), làm tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí.
5. Lựa chọn đường tiếp cận tĩnh mạch và kỹ thuật đặt catheter
A. Truy cập ngoại vi
Phương pháp tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi sử dụng ống thông tĩnh mạch ngoại vi và theo dõi sát sao các dấu hiệu viêm tĩnh mạch: đau, đỏ, sưng hoặc vệt đỏ dọc theo tĩnh mạch. Nên chọn tĩnh mạch đã được thiết lập tốt, tránh các nếp gấp khớp bất cứ khi nào có thể để giảm nguy cơ thoát dịch.
B. Truy cập trung tâm
Đối với TPN, đường truyền trung tâm có thể là:
– Ống thông tĩnh mạch trung tâm không có đường hầm (thường gặp ở ICU),
– Ống thông tĩnh mạch trung tâm đặt qua đường ngoại vi (PICC) để điều trị trong thời gian dài hơn.
– Ống thông hoặc cổng luồn dưới da dùng cho nhu cầu lâu dài.
Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) lý tưởng nhất nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm để tăng tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng cơ học như tràn khí màng phổi hoặc tụ máu. Sau khi đặt catheter, vị trí đầu catheter phải được xác nhận (ví dụ: bằng phương pháp chụp X-quang, theo quy trình) trước khi sử dụng, đặc biệt là đối với đường tiếp cận trung tâm.
6. Kỹ thuật tặng quà: Các bước chính
Các kỹ thuật quản lý NP bao gồm:
1. Kiểm tra lại đơn thuốc: thành phần, tốc độ truyền, đường dùng và thời gian truyền.
2. Kiểm tra dung dịch: độ trong suốt, nhũ tương lipid không bị "tách lớp", bao bì còn nguyên vẹn và chưa quá hạn sử dụng.
3. Chuẩn bị bộ truyền dịch: sử dụng bơm truyền dịch để đảm bảo tốc độ truyền chính xác.
4. Chuẩn bị ống truyền dịch: đổ đầy dung dịch vào ống truyền dịch sao cho không còn không khí.
5. Khử trùng đường tiếp cận: làm sạch cổng đặt catheter theo tiêu chuẩn (ví dụ: cồn/chlorhexidine theo chính sách của bệnh viện).
6. Bắt đầu truyền dịch từ từ: ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tốc độ truyền ban đầu thường thấp hơn và sau đó tăng dần tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
7. Lịch trình sử dụng: NP có thể được sử dụng liên tục trong 24 giờ hoặc theo chu kỳ (ví dụ: 12–18 giờ), đặc biệt là trong liệu pháp dài hạn để tăng sự thoải mái và giảm rối loạn chức năng gan ở một số bệnh nhân.
8. Thay thế bộ dụng cụ và băng gạc: bộ dụng cụ truyền dịch, đầu nối và băng gạc ống thông được thay thế theo hướng dẫn để giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Không nên trộn lẫn NP một cách tùy tiện với các loại thuốc dùng cùng đường dùng mà không rõ ràng về khả năng tương thích. Nhiều loại thuốc không tương thích với nhũ tương lipid hoặc dung dịch dextrose đậm đặc và có thể gây kết tủa nguy hiểm.
7. Giám sát lâm sàng và xét nghiệm
Giám sát là một phần không thể thiếu của “kỹ thuật” NP:
– Các chỉ số sinh tồn và tình trạng dịch: lượng dịch vào-ra, phù nề, dấu hiệu mất nước.
– Đường huyết: Tăng đường huyết là tình trạng thường gặp; có thể cần tiêm insulin.
– Chất điện giải: kali, magiê, phosphat rất quan trọng, đặc biệt là đối với những người có nguy cơ mắc hội chứng nuôi dưỡng lại.
– Chức năng thận và gan: urê/creatinin, men gan, bilirubin.
– Triglyceride: đặc biệt khi sử dụng nhũ tương lipid, nhất là ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc rối loạn chuyển hóa chất béo.
– Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, ớn lạnh, vùng da quanh vị trí đặt ống thông bị đỏ, hoặc kết quả cấy khuẩn dương tính.
Tần suất khám được điều chỉnh theo tình trạng của bệnh nhân: hàng ngày trong giai đoạn đầu hoặc đối với bệnh nhân nguy kịch, sau đó có thể tăng dần khi tình trạng ổn định.
8. Biến chứng và phòng ngừa
Các biến chứng của dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể được chia thành:
A. Biến chứng cơ học
– Tràn khí màng phổi, đặt catheter sai vị trí, chảy máu trong quá trình đặt catheter (thường gặp hơn ở đường truyền tĩnh mạch trung tâm).
Phòng ngừa: lắp đặt bởi nhân viên được đào tạo, hướng dẫn bằng siêu âm, xác minh vị trí.
B. Biến chứng nhiễm trùng
– Nhiễm trùng liên quan đến catheter (CRBSI) là một biến chứng nghiêm trọng.
Phòng ngừa: gói biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng (vệ sinh tay, sát khuẩn da, chăm sóc vết thương, hạn chế tối đa thao tác trên cổng truyền dịch, đào tạo nhân viên).
C. Biến chứng chuyển hóa
– Tăng đường huyết, hạ đường huyết (đặc biệt nếu ngừng đột ngột), rối loạn điện giải, hội chứng nuôi dưỡng lại, tăng triglyceride máu.
Phòng ngừa: điều chỉnh liều từ từ, theo dõi sát sao, điều chỉnh điện giải và áp dụng phác đồ insulin nếu cần thiết.
D. Biến chứng gan mật
– Ứng tắc mật, gan nhiễm mỡ hoặc rối loạn chức năng gan khi sử dụng lâu dài.
Phòng ngừa: tránh cho ăn quá nhiều, xem xét cho ăn theo chu kỳ, tối ưu hóa dinh dưỡng qua đường ruột khi có thể, đánh giá thành phần lipid.
9. Nguyên tắc ngừng cho ăn và chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa/miệng
Lý tưởng nhất là nên ngừng sử dụng NP khi bệnh nhân có thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc đường miệng. Việc ngừng sử dụng thường được thực hiện từ từ, đặc biệt là với các phác đồ giàu dextrose, để tránh hạ đường huyết phản ứng. Một quá trình chuyển đổi thành công bao gồm tăng lượng thức ăn qua đường tiêu hóa/đường miệng đồng thời giảm lượng NP, với sự theo dõi cẩn thận lượng đường huyết và tình trạng lâm sàng.
Sự kết luận
Kỹ thuật dinh dưỡng đường tĩnh mạch không chỉ đơn thuần là việc đặt đường truyền tĩnh mạch chứa calo. Nó bao gồm một loạt các quy trình tiêu chuẩn, bao gồm lựa chọn bệnh nhân, xác định đường truyền, pha chế vô trùng, truyền dịch bằng bơm truyền, theo dõi chặt chẽ bằng xét nghiệm và phòng ngừa các biến chứng cơ học, nhiễm trùng và chuyển hóa. Với phương pháp đúng đắn và sự hợp tác đa ngành giữa bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng và dược sĩ, dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể là một biện pháp can thiệp an toàn và hiệu quả để hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân khi đường tiêu hóa không thể hoạt động tối ưu.
