เทคนิคการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

เทคนิคการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Parenteral nutrition หรือ NP) เป็นวิธีการให้สารอาหารโดยตรงเข้าสู่กระแสเลือดผ่านทางหลอดเลือดดำ เมื่อระบบทางเดินอาหารทำงานได้ไม่เต็มที่หรือต้องการพักผ่อน ในทางปฏิบัติทางคลินิก เทคนิคการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำต้องใช้ความแม่นยำสูง เนื่องจากมีการใช้สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม และความจำเป็นในการปรับเปลี่ยนเฉพาะบุคคลตามสภาพของผู้ป่วย บทความนี้จะกล่าวถึงหลักการพื้นฐาน การเตรียมการ การเลือกเส้นทางเข้าถึง การให้สารอาหาร การติดตาม และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในเทคนิคการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

1. ข้อบ่งชี้และวัตถุประสงค์ของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำจะใช้เมื่อการให้สารอาหารทางลำไส้เป็นไปไม่ได้ ไม่ปลอดภัย หรือไม่เพียงพอ ข้อบ่งชี้ทั่วไป ได้แก่ การอุดตันของลำไส้ ภาวะลำไส้หยุดทำงานเป็นเวลานาน กลุ่มอาการลำไส้สั้น ภาวะลำไส้รั่วที่มีปริมาณของเหลวออกมาก ตับอ่อนอักเสบชนิดรุนแรงบางชนิด ภาวะดูดซึมสารอาหารบกพร่องอย่างรุนแรง ภาวะหลังผ่าตัดที่มีข้อห้ามในการให้อาหาร และผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่สามารถได้รับสารอาหารที่เพียงพอผ่านทางการให้อาหารทางลำไส้

เป้าหมายหลักของโภชนาการแบบครบถ้วน (NP) คือการรักษาสภาวะโภชนาการ ป้องกันการสลายตัวของสารอาหารมากเกินไป เร่งการสมานแผล รักษาการทำงานของอวัยวะ และสนับสนุนการฟื้นตัว ความสำเร็จของโภชนาการแบบครบถ้วนไม่ได้ขึ้นอยู่กับจำนวนแคลอรี่ที่ได้รับเพียงอย่างเดียว แต่ยังขึ้นอยู่กับความสมดุลที่เหมาะสมของของเหลว อิเล็กโทรไลต์ กลูโคส โปรตีน และธาตุอาหารรองด้วย

2. ประเภทของสารอาหารทางหลอดเลือดดำ: ทางส่วนปลายและทางส่วนกลาง

ในทางเทคนิคแล้ว NP แบ่งออกเป็นสองประเภท:

1. การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (NPP/PPN)
ให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย ความเข้มข้นของสารละลายต้องจำกัดเพื่อป้องกันการอักเสบของหลอดเลือดดำอย่างรุนแรง เนื่องจากมีความเข้มข้นจำกัด PPN จึงเหมาะสำหรับความต้องการในระยะสั้นหรือใช้เป็น "ทางเลือกชั่วคราว" เมื่อยังไม่สามารถเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนกลางได้

2. การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (NPT/TPN)
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (TPN) จะทำผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (เช่น หลอดเลือดดำใต้กระดูกไหปลาร้า หลอดเลือดดำภายในคอ หรือผ่านทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางที่สอดเข้าไปในหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบน) TPN ช่วยให้สามารถให้สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง เพื่อให้แน่ใจว่าได้รับแคลอรี่และโปรตีนครบถ้วนตามความต้องการ โดยทั่วไปจะใช้สำหรับการรักษาในระยะกลางถึงระยะยาว หรือในผู้ป่วยที่มีความต้องการสูง

การเลือกใช้ระหว่าง PPN และ TPN ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการรักษา ความต้องการทางโภชนาการ สภาพของหลอดเลือดดำส่วนปลาย และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

3. องค์ประกอบของโซลูชันและหลักการคำนวณความต้องการ

โดยทั่วไปแล้ว วิธีแก้ปัญหาแบบ NP ประกอบด้วย:

– คาร์โบไฮเดรต: โดยเฉพาะเดกซ์โทรสซึ่งเป็นแหล่งพลังงานหลัก
– โปรตีน: กรดอะมิโนที่จำเป็นสำหรับการสร้างเนื้อเยื่อและการรักษามวลกล้ามเนื้อ
– ไขมัน: อิมัลชันไขมันเป็นแหล่งพลังงานและกรดไขมันจำเป็นในรูปของแข็ง
– อิเล็กโทรไลต์: โซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์ แคลเซียม แมกนีเซียม ฟอสเฟต ตามความจำเป็น
– วิตามินและธาตุอาหารรอง: เพื่อป้องกันการขาดสารอาหารจุลภาค
– สารน้ำ: ปริมาณจะถูกปรับตามสถานะความชุ่มชื้น การทำงานของไต และสภาพทางคลินิก

โดยหลักการแล้ว ความต้องการพลังงานและโปรตีนจะคำนวณจากน้ำหนักตัว ภาวะทางคลินิก และระดับความเครียดทางเมตาบอลิซึม ในผู้ป่วยวิกฤต มักจำเป็นต้องค่อยๆ เพิ่มปริมาณอาหารเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะการให้อาหารซ้ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารอย่างรุนแรง

4. การเตรียมการและการปลอดเชื้อ: กุญแจสำคัญสู่ความปลอดภัย

เทคนิคการให้ยาทางหลอดเลือดดำต้องปฏิบัติตามมาตรฐานปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด เนื่องจากสายสวนหลอดเลือดดำเป็นช่องทางโดยตรงที่เชื้อโรคสามารถเข้าสู่กระแสเลือดได้ หลักการสำคัญบางประการได้แก่:

– สารละลายนี้ได้รับการเตรียมในลักษณะปลอดเชื้อ (โดยควรทำในโรงงานผลิตยาที่มีระบบการไหลเวียนอากาศแบบลามินาร์ หรือห้องปลอดเชื้อตามมาตรฐาน)
– การติดฉลากและการตรวจสอบ: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ระบุตัวตนผู้ป่วย ส่วนประกอบ วันหมดอายุ และความคงตัวของสารละลายแล้ว
– ล้างมือให้สะอาดก่อนจับต้องสายสวนหรือชุดให้สารน้ำทางหลอดเลือด
– ทำความสะอาดพอร์ต (ขัดทำความสะอาดฮับ) ทุกครั้งที่ใช้งาน
– การใช้ชุดให้สารละลายทางหลอดเลือดและตัวกรองแบบพิเศษตามคำแนะนำของสถานพยาบาล (เช่น ตัวกรองเพื่อลดอนุภาคในบางกรณีการรักษา)

ความผิดพลาดเล็กน้อยในเรื่องความปลอดเชื้ออาจนำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวน (CRBSIs) ซึ่งเพิ่มอัตราการเสียชีวิต ระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และค่าใช้จ่าย

5. การเลือกวิธีการเข้าถึงหลอดเลือดดำและเทคนิคการสอดสายสวน

ก. การเข้าถึงอุปกรณ์ต่อพ่วง
การเข้าถึงหลอดเลือดดำส่วนปลายใช้เข็มเจาะหลอดเลือดดำส่วนปลาย โดยต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดสำหรับสัญญาณของภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ เช่น อาการปวด บวมแดง หรือมีรอยแดงเป็นเส้นตามแนวหลอดเลือดดำ ควรเจาะในหลอดเลือดดำที่แข็งแรงดี และหลีกเลี่ยงบริเวณรอยพับข้อต่อทุกครั้งที่เป็นไปได้ เพื่อลดความเสี่ยงของการรั่วซึม

ข. การเข้าถึงส่วนกลาง
สำหรับ TPN การเข้าถึงส่วนกลางสามารถทำได้ดังนี้:
– สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVC) ชนิดไม่ฝังใต้ผิวหนัง (พบได้บ่อยในห้องไอซียู)
– PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) สำหรับการรักษาในระยะยาว
– สายสวนหรือพอร์ตแบบฝังใต้ผิวหนังสำหรับใช้ในระยะยาว

การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVC) ควรทำภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ เพื่อเพิ่มโอกาสความสำเร็จและลดภาวะแทรกซ้อนทางกลไก เช่น ภาวะปอดรั่วหรือภาวะเลือดคั่ง หลังการใส่สายสวน ต้องตรวจสอบตำแหน่งปลายสายสวนอีกครั้ง (เช่น โดยการถ่ายภาพรังสี ตามระเบียบปฏิบัติ) ก่อนใช้งาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

6. เทคนิคการให้: ขั้นตอนหลัก

เทคนิคการบริหารยา NP ประกอบด้วย:

1. ตรวจสอบคำสั่งยา: ส่วนประกอบ อัตราการให้ยา วิธีการให้ยา และระยะเวลาการให้ยา
2. ตรวจสอบสารละลาย: ความใส, อิมัลชันไขมันไม่ "แตกตัว" (ไม่มีการแยกชั้น), บรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพสมบูรณ์ และไม่หมดอายุตามกำหนด
3. การเตรียมชุดให้สารละลายทางหลอดเลือด: ใช้เครื่องปั๊มสารละลายเพื่อให้ได้อัตราการให้สารละลายที่แม่นยำ
4. การเตรียมพร้อมใช้งาน: เติมสารละลายลงในสายให้สารละลายจนไม่มีอากาศอยู่ภายใน
5. ฆ่าเชื้อบริเวณทางเข้า: ทำความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนตามมาตรฐาน (เช่น แอลกอฮอล์/คลอร์เฮกซิดีน ตามนโยบายของโรงพยาบาล)
6. เริ่มการให้ยาแบบค่อยเป็นค่อยไป: ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง อัตราการให้ยาเริ่มต้นมักจะต่ำกว่า และค่อยๆ เพิ่มขึ้นตามความเหมาะสม
7. ตารางการให้ยา: สามารถให้ยา NP ได้อย่างต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง หรือให้เป็นรอบๆ (เช่น 12-18 ชั่วโมง) โดยเฉพาะในการรักษาในระยะยาว เพื่อเพิ่มความสบายและลดความผิดปกติของตับในผู้ป่วยบางราย
8. การเปลี่ยนชุดอุปกรณ์และผ้าปิดแผล: ชุดอุปกรณ์ให้สารน้ำ ตัวเชื่อมต่อ และผ้าปิดแผลของสายสวน จะต้องเปลี่ยนตามแนวทางที่กำหนดเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ

ไม่ควรผสมยา NP กับยาอื่นๆ ที่ให้ทางเดียวกันโดยไม่พิจารณาความเข้ากันได้ที่ชัดเจน ยาหลายชนิดไม่เข้ากันกับอิมัลชันไขมันหรือสารละลายเดกซ์โทรสเข้มข้น และอาจทำให้เกิดการตกตะกอนที่เป็นอันตรายได้

7. การติดตามผลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

การติดตามตรวจสอบเป็นส่วนสำคัญของ “เทคนิค” NP:

– สัญญาณชีพและสถานะของเหลวในร่างกาย: ปริมาณสารน้ำเข้า-ออก, อาการบวมน้ำ, สัญญาณของภาวะขาดน้ำ
– ระดับน้ำตาลในเลือด: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเรื่องปกติ อาจจำเป็นต้องใช้อินซูลิน
– อิเล็กโทรไลต์: โพแทสเซียม แมกนีเซียม และฟอสเฟต มีความสำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะการให้อาหารซ้ำ (refeeding syndrome)
– การทำงานของไตและตับ: ยูเรีย/ครีเอตินิน, เอนไซม์ตับ, บิลิรูบิน
– ไตรกลีเซอไรด์: โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้อิมัลชันไขมัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือความผิดปกติเกี่ยวกับการเผาผลาญไขมัน
– สัญญาณของการติดเชื้อ: มีไข้ หนาวสั่น มีรอยแดงบริเวณที่ใส่สายสวน หรือตรวจพบเชื้อแบคทีเรียจากการเพาะเชื้อ

ความถี่ในการตรวจจะถูกปรับตามสภาพของผู้ป่วย: ตรวจทุกวันในช่วงเริ่มต้นหรือในผู้ป่วยวิกฤต จากนั้นจึงค่อยเพิ่มความถี่ในการตรวจเมื่ออาการคงที่แล้ว

8. ภาวะแทรกซ้อนและการป้องกัน

ภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำสามารถแบ่งออกได้ดังนี้:

ก. ภาวะแทรกซ้อนทางกลไก
– ภาวะปอดรั่ว, การวางตำแหน่งสายสวนผิดปกติ, เลือดออกระหว่างการใส่สายสวน (มักเกี่ยวข้องกับการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง)
การป้องกัน: ติดตั้งโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรม การใช้เครื่องอัลตราซาวนด์ช่วยในการนำทาง การตรวจสอบตำแหน่ง

ข. ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
– การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือดดำ (CRBSI) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง
การป้องกัน: ชุดมาตรการป้องกันการติดเชื้อ (สุขอนามัยของมือ การฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง การดูแลแผล การลดการสัมผัสพอร์ตให้น้อยที่สุด การให้ความรู้แก่บุคลากร)

ค. ภาวะแทรกซ้อนทางเมตาบอลิซึม
– ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากหยุดอาหารอย่างกะทันหัน) ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ กลุ่มอาการจากการให้อาหารใหม่ ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง
การป้องกัน: ค่อยๆ ปรับขนาดยา, ติดตามอย่างใกล้ชิด, แก้ไขภาวะสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ และใช้โปรโตคอลอินซูลินหากจำเป็น

ง. ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินน้ำดีและตับ
– ภาวะดีซ่าน ไขมันสะสมในตับ หรือความผิดปกติของตับจากการใช้ในระยะยาว
การป้องกัน: หลีกเลี่ยงการให้อาหารมากเกินไป พิจารณาการให้อาหารแบบเป็นรอบๆ ปรับการให้อาหารทางสายยางให้เหมาะสมที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และประเมินองค์ประกอบของไขมัน

9. หลักการของการหยุดให้อาหารทางสายยางและการเปลี่ยนไปให้อาหารทางปาก/สายให้อาหารทางสายยาง

ตามหลักการแล้ว ควรหยุดให้สารอาหารทางสายยางเมื่อผู้ป่วยสามารถได้รับสารอาหารที่เพียงพอผ่านทางสายยางหรือทางปากได้ การหยุดให้สารอาหารมักทำอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีกลูโคสสูง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การเปลี่ยนผ่านที่ประสบความสำเร็จนั้นเกี่ยวข้องกับการเพิ่มปริมาณการรับประทานอาหารทางสายยาง/ทางปากไปพร้อมกับการลดปริมาณสารอาหารทางสายยาง พร้อมกับการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและสถานะทางคลินิกอย่างระมัดระวัง

บทสรุป

เทคนิคการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำนั้นไม่ใช่แค่การเสียบสายน้ำเกลือที่มีแคลอรี่เข้าไปเท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับขั้นตอนมาตรฐานหลายขั้นตอน เช่น การคัดเลือกผู้ป่วย การกำหนดตำแหน่งการเข้าถึง การเตรียมสารละลายปลอดเชื้อ การให้สารโดยใช้เครื่องปั๊ม การติดตามผลทางห้องปฏิบัติการอย่างใกล้ชิด และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางกลไก การติดเชื้อ และเมตาบอลิซึม ด้วยวิธีการที่ถูกต้องและการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพระหว่างแพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ และเภสัชกร การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำจึงเป็นวิธีการที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการช่วยฟื้นฟูผู้ป่วยเมื่อระบบทางเดินอาหารทำงานได้ไม่เต็มที่