துல்லியமான மருத்துவப் பதிவுகளைத் தொகுப்பது எப்படி

துல்லியமான மருத்துவப் பதிவுகளைத் தொகுப்பது எப்படி

மருத்துவப் பதிவேடுகள் என்பவை சுகாதாரப் பணியாளர்களுக்கிடையேயான தகவல் தொடர்பு, மருத்துவ மதிப்பீட்டுப் பொருட்கள், சட்டப்பூர்வ சான்றுகள் மற்றும் நோயாளியின் தொடர் சிகிச்சைக்கான முதன்மை ஆதாரம் ஆகியவற்றுக்கு அடிப்படையாக விளங்கும் மிக முக்கியமான ஆவணங்களாகும். துல்லியமான பதிவேடுகள், மருத்துவர்கள், செவிலியர்கள், மருந்தாளுநர்கள் மற்றும் பிற சுகாதாரப் பணியாளர்கள் ஒரு நோயாளியின் நிலையை முழுமையாகப் புரிந்துகொள்ளவும், மருத்துவப் பிழைகளின் அபாயத்தைக் குறைக்கவும், சிகிச்சையின் தரத்தை மேம்படுத்தவும் உதவுகின்றன. இதற்கு மாறாக, முழுமையற்ற அல்லது தெளிவற்ற பதிவேடுகள் தவறான புரிதல்கள், சிகிச்சையில் தாமதங்கள் மற்றும் சட்டச் சிக்கல்களுக்குக் கூட வழிவகுக்கும். எனவே, துல்லியமான மருத்துவப் பதிவேடுகளைத் தயாரிப்பது என்பது வெறும் நிர்வாகப் பணி மட்டுமல்ல, அது பாதுகாப்பான மருத்துவ நடைமுறையின் ஒரு முக்கிய அங்கமாகும்.

1. மருத்துவப் பதிவேடுகளின் நோக்கம் மற்றும் அடிப்படைக் கொள்கைகளைப் புரிந்துகொள்ளுதல்.

எழுதுவதற்கு முன், மருத்துவப் பதிவேடுகள் நோயாளியின் புகார்கள், பரிசோதனை முடிவுகள், தற்காலிக நோயறிதல், சிகிச்சைத் திட்டம் மற்றும் சிகிச்சைக்குக் கிடைக்கும் பலன்கள் போன்ற மருத்துவ உண்மைகளைப் பதிவு செய்வதற்காகவே உருவாக்கப்பட்டவை என்பதைப் புரிந்து கொள்ளுங்கள். துல்லியம், முழுமை, தெளிவு, காலவரிசை மற்றும் தடமறியும் தன்மை ஆகியவை இதன் அடிப்படைக் கொள்கைகளாகும். பதிவேடுகள், மருத்துவ ரீதியான சிந்தனைப் போக்கையும் முடிவுகளுக்கான காரணங்களையும் பிரதிபலிக்க வேண்டும். மேலும், பதிவேடுகள் நோயாளியின் இரகசியத்தன்மையைப் பேணுவதோடு, மருத்துவமனைத் தரநிலைகள் மற்றும் பொருந்தக்கூடிய விதிமுறைகளுக்கும் இணங்க வேண்டும்.

மற்றொரு முக்கியமான கொள்கை புறநிலைத்தன்மை ஆகும். பொருத்தமற்ற அல்லது ஒருதலைப்பட்சமான கருத்துக்களைத் தவிர்க்கவும். உதாரணமாக, "நோயாளி பிடிவாதமாக இருந்தார்" என்று எழுதுவதற்குப் பதிலாக, "தனது அறிகுறிகள் மேம்படுவதாக உணர்ந்ததால், 3 நாட்களாகத் தனது மருந்தை உட்கொள்ளவில்லை என்று நோயாளி கூறினார்" என்று எழுதுங்கள். இவ்வகையான கூற்று அதிக உண்மைத்தன்மை வாய்ந்ததாகவும், பாரபட்சமற்றதாகவும், கல்வித் திட்டமிடலுக்குப் பயனுள்ளதாகவும் இருக்கும்.

2. ஒரு கட்டமைக்கப்பட்ட வடிவமைப்பைப் (SOAP/ADIME) பயன்படுத்தவும்.

குறிப்புகள் ஒரு தரப்படுத்தப்பட்ட வடிவத்தில் உருவாக்கப்படும்போது, ​​துல்லியமும் வாசிப்புத்தன்மையும் மேம்படுகின்றன. பொதுவாகப் பயன்படுத்தப்படும் இரண்டு வடிவங்கள்:

– SOAP: அகநிலை, புறநிலை, மதிப்பீடு, திட்டம்
– ADIME (பெரும்பாலும் ஊட்டச்சத்து/செவிலியத்தில்): மதிப்பீடு, நோய் கண்டறிதல், தலையீடு, கண்காணிப்பு, மதிப்பாய்வு

பொது மருத்துவப் பயிற்சியில், SOAP பெரும்பாலும் பயன்படுத்தப்படுகிறது, ஏனெனில் அது சுருக்கமாகவும் முறையாகவும் உள்ளது. SOAP மூலம், முக்கியமான தகவல்கள் இழக்கப்படுவதில்லை மற்றும் அவற்றை எளிதாக மீள்பார்வை செய்யலாம்.

S — அகநிலை
இந்தப் பிரிவில், நோயாளியின் கண்ணோட்டத்தில் இருந்து அவரது முக்கியப் புகார் மற்றும் மருத்துவ வரலாறு ஆகியவை அடங்கியுள்ளன. பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்கவும்:
– முக்கியப் புகார் மற்றும் அதன் கால அளவு (“2 மணி நேரமாக நெஞ்சு வலி”).
– தற்போதைய நோயின் வரலாறு: தொடக்கம், இடம், தன்மை, தீவிரம், தணிக்கும்/தீவிரப்படுத்தும் காரணிகள், உடன் வரும் அறிகுறிகள்.
– கடந்தகால மருத்துவ வரலாறு, ஒவ்வாமைகள், தற்போது எடுத்துக்கொள்ளும் மருந்துகள், குடும்ப வரலாறு, சமூகப் பழக்கவழக்கங்கள் (புகைப்பிடித்தல்/மது அருந்துதல்) மற்றும் தொடர்புடைய இடர் காரணிகள்.

தேவைப்பட்டால் நேரடி மேற்கோள்களைச் சேர்த்து, குறிப்பாகக் குறிப்பிடவும். உதாரணமாக, ஒரு நோயாளி, “மாடிப்படிகளில் ஏறும் போது எனக்கு மூச்சுத் திணறல் ஏற்படுகிறது” என்கிறார்.

O — நோக்கம்
அளவிடக்கூடிய அல்லது உற்றுநோக்கக்கூடிய தரவுகளைக் கொண்டுள்ளது, எடுத்துக்காட்டாக:
– உயிர் அறிகுறிகள்: இரத்த அழுத்தம், நாடித்துடிப்பு, வெப்பநிலை, சுவாச விகிதம், ஆக்ஸிஜன் செறிவு.
முறையான உடல் பரிசோதனை.
துணை முடிவுகள்: ஆய்வகப் பரிசோதனைகள், கதிரியக்கப் பரிசோதனை, இதய மின் வரைபடம் (ECG) போன்றவை.
தொடர்புடைய நடத்தைகளைக் கவனிக்கவும் (எ.கா., அமைதியின்மை, மூச்சுத்திணறல் ஏற்படுவது போல் தோன்றுதல்).

எண்களும் அலகுகளும் சரியாக உள்ளதா என்பதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள். ஏதேனும் செயல்பாடுகள் இருந்தால், நேரத்தையும் முடிவுகளையும் குறித்துக்கொள்ளுங்கள். குறிக்கோள் குறிப்புகள், எடுத்துக்காட்டாக, தலை முதல் கால் வரை அல்லது உறுப்பு மண்டலத்தின்படி, நேர்த்தியாக ஒழுங்கமைக்கப்பட வேண்டும்.

ஒரு — மதிப்பீடு
இந்தப் பிரிவில், சுகாதார வழங்குநர் கண்டறிந்தவற்றைச் சுருக்கமாகக் கூறுகிறார்: தற்காலிக நோயறிதல், வேறுபட்ட நோயறிதல்கள், நோயின் தீவிரம் மற்றும் முதன்மை மருத்துவப் பிரச்சினை. இந்த மதிப்பீடு, அகநிலை மற்றும் புறநிலைத் தரவுகளுக்கும் மருத்துவ முடிவுக்கும் இடையிலான தொடர்பை விவரிக்க வேண்டும். உதாரணமாக: "நெஞ்சு வலியானது ஆஞ்சினாவின் பொதுவான அறிகுறியாகும், உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் புகைப்பிடித்தல் ஆகியவை ஆபத்துக் காரணிகளாகும், மேலும் இதய மின் வரைபடம் (ECG) ST தாழ்வைக் காட்டுகிறது."

உறுதியான நோயறிதல் இன்னும் கிடைக்கவில்லை என்றால், “சந்தேகம்” அல்லது “சாத்தியம்” என்று எழுதி, அதற்கான காரணத்தையும் விளக்கவும். மருத்துவ நேர்மை அவசியம்: போதிய ஆதாரம் இல்லாதபோது, ​​அது உறுதியானது என்பது போல எழுத வேண்டாம்.

பி — திட்டம் (திட்டம்)
"திட்டம்" பிரிவு, பின்வருவன உட்பட, என்னென்ன செய்யப்படும் என்பதை விளக்குகிறது:
– கூடுதலாகத் திட்டமிடப்பட்ட ஆய்வுகள்.
– மருந்து சிகிச்சை (பெயர், மருந்தளவு, அதிர்வெண், வழி, கால அளவு).
– நடவடிக்கைகள் (எ.கா. நீராவி தெளித்தல், நரம்பு வழிச் செருகல்).
– ஆலோசனை/பரிந்துரைத் திட்டமிடல்.
– விழிப்புணர்வு: உணவுமுறை, உடற்பயிற்சி, அபாய அறிகுறிகள்.
– பின்தொடர்தல்: எப்போது கட்டுப்படுத்துவது, கண்காணிக்கப்படும் அளவுருக்கள்.

திட்டங்கள் குறிப்பிட்டதாகவும் செயல்படுத்தக்கூடியதாகவும் இருக்க வேண்டும். தெளிவான வரையறைகள் இல்லாத, 'சூழ்நிலைகளைக் கண்காணிக்கவும்' போன்ற மிகவும் பொதுவான திட்டங்களைத் தவிர்க்கவும்.

3. காலவரிசையையும் காலந்தவறாமையையும் உறுதிசெய்யுங்கள்.

முக்கியமான விவரங்களை மறப்பதைத் தவிர்ப்பதற்காக, மருத்துவக் குறிப்புகளை மருத்துவரைச் சந்தித்த உடனேயே உருவாக்குவது சிறந்தது, பல மணிநேரம் கழித்து அல்ல. தேதி மற்றும் நேரத்தை தவறாமல் குறிப்பிடவும். அவசரநிலைகள், உடல்நிலையில் ஏற்படும் விரைவான மாற்றங்கள் அல்லது மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படும்போது காலவரிசை மிகவும் முக்கியமானது. ஒரு குறிப்பிடத்தக்க நிகழ்வு ஏற்பட்டால் (உதாரணமாக, இரத்த அழுத்தத்தில் சரிவு, மருந்துக்கு ஒவ்வாமை எதிர்வினை), அந்த நிகழ்வு நடந்த நேரம், மேற்கொள்ளப்பட்ட சிகிச்சை மற்றும் நோயாளியின் எதிர்வினை ஆகியவற்றைக் குறித்துக்கொள்ளவும்.

திருத்தங்கள் தேவைப்பட்டால், நடைமுறையைப் பின்பற்றவும்: தடயமின்றி அழிக்க வேண்டாம். காகித முறைகளில், பொதுவாக ஒரு வரியைக் கோடிட்டு, உங்கள் முதலெழுத்தையும், திருத்தம் செய்த தேதி/நேரத்தையும் குறிப்பிட்டு, திருத்தத்தை எழுதுவதன் மூலம் இது செய்யப்படுகிறது. மின்னணு முறைகளில் பொதுவாக ஒரு தானியங்கு தணிக்கைப் பதிவு இருக்கும்.

4. தெளிவான மற்றும் தரமான மொழியைப் பயன்படுத்துங்கள்

துல்லியம் என்பது சரியாக இருப்பது மட்டுமல்ல, அது தெளிவானதாகவும் இருக்க வேண்டும். தரமான மருத்துவச் சொற்களைப் பயன்படுத்துங்கள் மற்றும் பலவிதமாகப் புரிந்துகொள்ளக்கூடிய சுருக்கங்களைத் தவிர்க்கவும். உங்கள் மருத்துவமனையில் ஏற்றுக்கொள்ளக்கூடிய சுருக்கங்களின் பட்டியல் இருந்தால், அந்தப் பட்டியலைப் பின்பற்றவும். உதாரணமாக, "OD" போன்ற சில சுருக்கங்கள், சூழலைப் பொறுத்து "தினமும் ஒருமுறை" அல்லது "வலது கண்" என்று பொருள்படலாம். குழப்பம் ஏற்பட வாய்ப்பிருந்தால், அதை முழுமையாக எழுதவும்.

அது தவிர:
நீண்ட, வார்த்தை ஜாலங்கள் நிறைந்த வாக்கியங்களைத் தவிர்க்கவும்.
தேர்வு முடிவுகளைப் புல்லட் பாயிண்டுகளில் எழுதவும்.
– கையெழுத்து தெளிவாக உள்ளதா என்பதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள் (இன்னும் கையால் எழுதுவதாக இருந்தால்).

முறையான ஆவணப்படுத்தல், குறிப்பாகப் பொறுப்புகளை ஒப்படைக்கும்போதும் அல்லது இரவுப் பணிகளின்போதும், மற்ற சுகாதாரப் பணியாளர்கள் நிலைமையைச் சில நிமிடங்களிலேயே புரிந்துகொள்வதை எளிதாக்குகிறது.

5. மருந்துத் தகவல்களைக் கவனமாகப் பதிவு செய்யவும்.

தெளிவற்ற ஆவணங்களால் மருந்துப் பிழைகள் அடிக்கடி ஏற்படுகின்றன. மருந்துச்சீட்டு எழுதும்போது, ​​பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்க மறக்காதீர்கள்:
– மருந்தின் பெயர் (முடிந்தவரை பொதுவான பெயரைப் பயன்படுத்துவது பாதுகாப்பானது).
– மருந்தளவு மற்றும் அலகுகள் (mg, mcg, IU).
– செலுத்தும் முறை (வாய்வழி, நரம்புவழி, தசைவழி, உள்ளிழுத்தல்).
– நிர்வாகத்தின் அதிர்வெண் மற்றும் நேரம்.
– பயன்பாடுகள் (குறிப்பாகத் தேவைப்படும்போது பயன்படுத்தப்படும்) மருந்துகள்.
– எதிர்வினைகள், பக்க விளைவுகள் மற்றும் ஒவ்வாமைகள்.

நீங்கள் சிகிச்சையில் மாற்றம் செய்தால் (உதாரணமாக, ஒரு மருந்தை நிறுத்துதல்), அதற்கான காரணத்தைக் குறித்துக்கொள்ளுங்கள். இது மருத்துவ மதிப்பீட்டிற்கு உதவுவதோடு, கவனக்குறைவாக அந்த மருந்தை மீண்டும் அறிமுகப்படுத்துவதையும் தடுக்கும்.

6. தகவலறிந்த ஒப்புதல் மற்றும் கல்வியை ஆவணப்படுத்துதல்

துல்லியமான மருத்துவப் பதிவேடுகளில் மருத்துவத் தரவுகள் மட்டுமல்லாமல், தகவல் பரிமாற்றச் செயல்முறையும் அடங்கியிருக்கும். ஒரு செயல்முறைக்கு ஒப்புதல் தேவைப்படும்போது, ​​நோயறிதல், அதன் நன்மைகள் மற்றும் அபாயங்கள், மாற்று வழிகள், மற்றும் அச்செயல்முறையை மறுப்பதன் விளைவுகள் ஆகியவை குறித்து நோயாளிக்கோ/குடும்பத்தினருக்கோ விளக்கம் அளிக்கப்பட்டது என்பதை ஆவணப்படுத்த வேண்டும். மேலும், அதன் முடிவான ஒப்புதல் அல்லது மறுப்பு, மற்றும் அதில் கையொப்பமிட்டவர் யார் என்பதையும் ஆவணப்படுத்த வேண்டும்.

நோயாளிக்கு அளிக்கப்பட்ட கல்வியும் ஆவணப்படுத்தப்பட வேண்டும், குறிப்பாக நாள்பட்ட நோய்கள் மற்றும் மருந்துப் பயன்பாடு தொடர்பாக. உதாரணமாக: "இன்ஹேலர் பயன்படுத்தும் நுட்பம் குறித்த கல்வி, நோயாளி செயல்விளக்கத்தைச் சரியாக மீண்டும் செய்து காட்டினார்." இந்த ஆவணப்படுத்தல், தொடர் கவனிப்பு மற்றும் சட்ட அம்சங்களுக்கு முக்கியமானது.

7. தரவுகளின் இரகசியத்தன்மை மற்றும் பாதுகாப்பைப் பேணவும்.

மருத்துவப் பதிவுகள் இரகசியமானவை. அங்கீகரிக்கப்பட்ட நபர்களுக்கு மட்டுமே அணுகல் இருப்பதை உறுதிசெய்யுங்கள். மின்னணு அமைப்புகளுக்கு, தனிப்பட்ட கணக்கைப் பயன்படுத்துங்கள், கடவுச்சொற்களைப் பகிராதீர்கள், மேலும் முடிந்ததும் எப்போதும் வெளியேறிவிடுங்கள் (log out). அச்சுப்பொறிகளிலும் கவனம் தேவை: அச்சுப்பிரதிகளைப் பொது இடங்களில் விட்டுச் செல்லாதீர்கள். கலந்துரையாடல்களின் போது, ​​பொது இடங்களிலோ அல்லது சமூக ஊடகங்களிலோ நோயாளியின் அடையாளத்தைக் குறிப்பிடுவதைத் தவிர்க்கவும். இரகசியத்தன்மையை முழுமையாகப் பேணுவது தொழில்முறையின் ஒரு பகுதியாகும்.

8. தணிக்கைகளை நடத்தி, பழக்கவழக்கங்களை மீளாய்வு செய்யவும்.

உங்கள் குறிப்புகளின் தரத்தை மேம்படுத்த, ஆவணப்படுத்தும் பணியை முடிக்கும் முன் ஒருமுறை விரைவாக மீள்பார்வை செய்யும் பழக்கத்தை ஏற்படுத்திக்கொள்ளுங்கள்:
முக்கியப் புகார்களும் அவற்றின் கால அளவும் குறித்து வைக்கப்பட்டுள்ளனவா?
முக்கிய உடல் அறிகுறிகள் முழுமையாக உள்ளதா?
நோயறிதல்/மதிப்பீடு தரவுகளுடன் ஒத்துப்போகிறதா?
– தொடர் நடவடிக்கைகள் உட்பட, திட்டம் தெளிவாக உள்ளதா?
– மருந்துகள், அவற்றின் மருந்தளவு மற்றும் உட்கொள்ளும் முறை ஆகியவற்றுடன் முழுமையாக உள்ளதா?
ஏதேனும் ஒவ்வாமைகள் கண்டறியப்பட்டுள்ளதா?

சுகாதார நிறுவனங்கள் பொதுவாக உள் தணிக்கைகளை நடத்துகின்றன. தணிக்கைகளை வெறும் மதிப்பீடுகளாகக் கருதாமல், மேம்பாட்டிற்கான வாய்ப்புகளாகக் கருதுங்கள். மருத்துவப் பதிவுகளின் தரம், மருத்துவச் செயல்முறைகளின் தரத்தைப் பிரதிபலிக்கிறது.

முடிவுரை

துல்லியமான மருத்துவப் பதிவுகளை உருவாக்குவதற்கு நுணுக்கம், கட்டமைப்பு மற்றும் நேர மேலாண்மை ஆகியவை தேவைப்படுகின்றன. SOAP போன்ற ஒரு தரப்படுத்தப்பட்ட வடிவம், தெளிவான மொழி, துல்லியமான காலவரிசைப் பதிவு, முழுமையான மருந்து ஆவணங்கள், மற்றும் தகவலறிந்த ஒப்புதல் மற்றும் இரகசியத்தன்மைக்குக் கவனம் செலுத்துதல் ஆகியவற்றின் மூலம், மருத்துவப் பதிவுகள் ஒரு திறமையான மற்றும் பாதுகாப்பான மருத்துவத் தொடர்பு கருவியாக மாறுகின்றன. இறுதியாக, நல்ல ஆவணப்படுத்தல் சுகாதாரப் பணியாளர்களைப் பாதுகாப்பது மட்டுமல்லாமல், நோயாளிகள் சீரான, பொருத்தமான மற்றும் உயர்தரமான சிகிச்சையைப் பெறுவதையும் உறுதி செய்கிறது.

நீங்கள் விரும்பினால், உங்கள் தேவைகளுக்கு ஏற்ப, (வெளிநோயாளிகள் பிரிவு, அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு அல்லது உள்நோயாளிகளுக்கான) பயன்படுத்தத் தயாரான SOAP டெம்ப்ளேட்டையும் என்னால் உருவாக்க முடியும்.