Técnicas de administração de nutrição parenteral
A nutrição parenteral (NP) é um método de administração de nutrientes diretamente na corrente sanguínea por via intravenosa, quando o trato gastrointestinal não consegue funcionar de forma ideal ou necessita de repouso. Na prática clínica, as técnicas de administração de NP exigem alta precisão devido ao uso de soluções hiperosmolares, ao risco de infecção, distúrbios metabólicos e à necessidade de ajustes individuais com base na condição do paciente. Este artigo discute os princípios básicos, o preparo, a seleção do acesso, os procedimentos de administração, o monitoramento e a prevenção de complicações nas técnicas de NP.
1. Indicações e Finalidades da Nutrição Parenteral
A nutrição parenteral é administrada quando a nutrição enteral (gastrointestinal) é impossível, insegura ou insuficiente. As indicações comuns incluem obstrução intestinal, íleo prolongado, síndrome do intestino curto, fístula gastrointestinal de alto débito, certas formas graves de pancreatite, má absorção grave, condições pós-operatórias com contraindicações à alimentação e pacientes em estado crítico que não conseguem suprir suas necessidades nutricionais por meio da alimentação enteral.
Os principais objetivos da nutrição parenteral (NP) são manter o estado nutricional, prevenir o catabolismo excessivo, acelerar a cicatrização de feridas, manter a função dos órgãos e apoiar a recuperação. O sucesso da NP depende não apenas da quantidade de calorias fornecidas, mas também do equilíbrio adequado de fluidos, eletrólitos, glicose, proteínas e micronutrientes.
2. Tipos de Nutrição Parenteral: Periférica e Central
Tecnicamente, NP é dividido em dois:
1. Nutrição Parenteral Periférica (NPP/PPN)
Administrada por via intravenosa periférica. A osmolaridade da solução deve ser limitada para evitar flebite grave. Devido à sua baixa osmolaridade, a nutrição parenteral periférica (NPP) é adequada para necessidades de curto prazo ou como uma solução temporária quando o acesso venoso central ainda não está disponível.
2. Nutrição Parenteral Total via Central (NPT/TPN)
Administrada por meio de uma veia central (por exemplo, a veia subclávia, a veia jugular interna ou por meio de um cateter venoso central inserido na veia cava superior), a nutrição parenteral total (NPT) permite a administração de soluções de alta osmolaridade, garantindo que todas as necessidades calóricas e proteicas sejam atendidas. Geralmente é utilizada para terapia de médio a longo prazo ou em pacientes com necessidades nutricionais elevadas.
A escolha entre nutrição parenteral periférica (NPP) e nutrição parenteral total (NPT) depende da duração da terapia, das necessidades nutricionais, da condição venosa periférica e do risco de complicações.
3. Composição da solução e princípios de cálculo de requisitos
As soluções NP geralmente consistem em:
– Carboidratos: especialmente dextrose como principal fonte de energia.
– Proteína: aminoácidos para a síntese de tecidos e manutenção da massa muscular.
– Gordura: emulsão lipídica como fonte sólida de energia e ácidos graxos essenciais.
– Eletrólitos: sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfato, conforme necessário.
– Vitaminas e oligoelementos: para prevenir deficiências de micronutrientes.
– Fluidos: o volume é ajustado de acordo com o estado de hidratação, a função renal e a condição clínica.
Em princípio, as necessidades energéticas e proteicas são calculadas com base no peso corporal, no estado clínico e nos níveis de estresse metabólico. Em pacientes críticos, aumentos graduais são frequentemente necessários para prevenir a hiperglicemia e a síndrome de realimentação, especialmente em pacientes gravemente desnutridos.
4. Preparação e Assepsia: A Chave para a Segurança
As técnicas de administração de NP devem seguir rigorosos padrões de assepsia, pois os cateteres intravenosos representam uma via direta de entrada de patógenos na corrente sanguínea. Alguns princípios importantes incluem:
– A solução é preparada de forma estéril (idealmente em uma instalação farmacêutica com fluxo laminar de ar ou em uma sala limpa, de acordo com as normas).
– Rotulagem e verificação: garantir a identidade do paciente, a composição, a data de validade e a estabilidade da solução.
– Higienize as mãos antes de manipular o cateter ou o conjunto de infusão.
– Desinfete a porta (limpe o hub) sempre que a utilizar.
– Utilização de conjuntos de infusão e filtros especiais, conforme recomendado pela instituição (por exemplo, filtros para reduzir partículas em alguns regimes terapêuticos).
Pequenos erros na assepsia podem levar a infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres (CRBSIs), que aumentam a mortalidade, o tempo de internação e os custos.
5. Seleção do Acesso Venoso e Técnica de Inserção
A. Acesso periférico
O acesso periférico utiliza uma cânula venosa periférica com monitoramento rigoroso para sinais de flebite: dor, vermelhidão, inchaço ou uma linha vermelha ao longo da veia. A inserção deve ser feita em uma veia bem estabelecida, evitando-se, sempre que possível, as dobras articulares para reduzir o risco de infiltração.
B. Acesso Central
Para nutrição parenteral total (NPT), o acesso central pode ser:
– Cateter venoso central não tunelizado (comum em UTI),
– Cateter central de inserção periférica (PICC) para terapia prolongada,
– Cateteres tunelizados ou portas de acesso para necessidades de longo prazo.
O ideal é que a inserção do cateter venoso central (CVC) seja realizada sob orientação ultrassonográfica para aumentar as chances de sucesso e reduzir complicações mecânicas, como pneumotórax ou hematoma. Após a inserção, a posição da ponta do cateter deve ser confirmada (por exemplo, por radiologia, conforme protocolo) antes do uso, principalmente em acessos venosos centrais.
6. Técnica de Doação: Etapas Principais
As técnicas de administração de NP incluem:
1. Verificar a prescrição: composição, velocidade de infusão, via de administração e duração.
2. Verificar a solução: clareza, a emulsão lipídica não se separa, a embalagem está intacta e não ultrapassou o prazo de validade.
3. Preparação do equipo de infusão: utilize a bomba de infusão para garantir a precisão da taxa de infusão.
4. Preparação: encha o tubo de infusão com a solução até que não haja ar.
5. Desinfetar o acesso: limpar a porta do cateter de acordo com os padrões (por exemplo, álcool/clorexidina conforme a política do hospital).
6. Inicie uma infusão gradual: em pacientes de alto risco, a taxa inicial costuma ser mais baixa e, em seguida, aumentada conforme tolerado.
7. Esquema de administração: O NP pode ser administrado continuamente por 24 horas ou ciclicamente (por exemplo, a cada 12 a 18 horas), especialmente em terapias de longo prazo para aumentar o conforto e reduzir a disfunção hepática em alguns pacientes.
8. Substituição de equipos e curativos: os equipos de infusão, conectores e curativos de cateteres são substituídos de acordo com as diretrizes para reduzir o risco de infecção.
A administração de NP não deve ser misturada indiscriminadamente com medicamentos administrados pela mesma via, a menos que haja compatibilidade comprovada. Muitos medicamentos são incompatíveis com emulsões lipídicas ou soluções concentradas de dextrose e podem causar precipitação perigosa.
7. Monitoramento Clínico e Laboratorial
O monitoramento é parte integrante da “técnica” NP:
– Sinais vitais e estado hídrico: balanço hídrico, edema, sinais de desidratação.
– Níveis de açúcar no sangue: a hiperglicemia é comum; pode ser necessário o uso de insulina.
– Eletrólitos: potássio, magnésio e fosfato são muito importantes, especialmente em casos de risco de síndrome de realimentação.
– Função renal e hepática: ureia/creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubina.
– Triglicerídeos: especialmente ao usar emulsões lipídicas, principalmente em pacientes com sepse ou distúrbios do metabolismo de gorduras.
– Sinais de infecção: febre, calafrios, vermelhidão no local do cateter ou cultura positiva.
A frequência dos exames é ajustada à condição do paciente: diariamente na fase inicial ou em pacientes críticos, podendo ser espaçada quando o paciente estiver estável.
8. Complicações e Prevenção
As complicações da nutrição parenteral podem ser divididas em:
A. Complicações Mecânicas
– Pneumotórax, mau posicionamento do cateter, sangramento durante a inserção (mais relacionado ao acesso venoso central).
Prevenção: instalação por pessoal treinado, orientação por ultrassom, verificação de posição.
B. Complicações infecciosas
– A infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter (CRBSI) é uma complicação grave.
Prevenção: pacote de prevenção de infecções (higiene das mãos, antissepsia da pele, cuidados com o curativo, manipulação mínima do cateter, treinamento da equipe).
C. Complicações Metabólicas
– Hiperglicemia, hipoglicemia (especialmente se a alimentação for interrompida abruptamente), distúrbios eletrolíticos, síndrome de realimentação, hipertrigliceridemia.
Prevenção: titulação gradual, monitoramento rigoroso, correção de eletrólitos e protocolo de insulina, se necessário.
D. Complicações hepatobiliares
– Colestase, esteatose ou disfunção hepática com o uso prolongado.
Prevenção: evitar a sobrealimentação, considerar a alimentação cíclica, otimizar a alimentação enteral quando possível, avaliar a composição lipídica.
9. Princípios de Descontinuação e Transição para Alimentação Enteral/Oral
Idealmente, a nutrição parenteral (NP) deve ser descontinuada assim que o paciente for capaz de suprir suas necessidades nutricionais por via enteral ou oral. A descontinuação costuma ser gradual, especialmente em regimes com alto teor de dextrose, para evitar hipoglicemia reativa. Uma transição bem-sucedida envolve o aumento da ingestão enteral/oral enquanto se diminui a NP, com monitoramento cuidadoso da glicemia e do estado clínico.
Conclusão
As técnicas de nutrição parenteral envolvem mais do que simplesmente inserir um cateter intravenoso com calorias. Elas englobam uma série de procedimentos padronizados, incluindo a seleção do paciente, a determinação do acesso venoso, a preparação estéril da solução, a administração com bomba de infusão, o monitoramento laboratorial rigoroso e a prevenção de complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas. Com a abordagem correta e a colaboração multidisciplinar entre médicos, enfermeiros, nutricionistas e farmacêuticos, a nutrição parenteral pode ser uma intervenção segura e eficaz para auxiliar na recuperação do paciente quando o trato gastrointestinal não consegue funcionar de forma ideal.
