Toedieningstechnieken voor parenterale voeding
Parenterale voeding (NP) is een methode om voedingsstoffen rechtstreeks in de bloedbaan toe te dienen via een intraveneuze toegang wanneer het maag-darmkanaal niet optimaal functioneert of rust nodig heeft. In de klinische praktijk vereisen NP-toedieningstechnieken een hoge mate van precisie vanwege het gebruik van hyperosmolare oplossingen, het risico op infecties, metabole stoornissen en de noodzaak tot individuele aanpassingen op basis van de toestand van de patiënt. Dit artikel bespreekt de basisprincipes, de voorbereiding, de keuze van de toegangsweg, de toedieningsprocedures, de monitoring en de preventie van complicaties bij NP-technieken.
1. Indicaties en doeleinden van parenterale voeding
Parenterale voeding wordt gegeven wanneer enterale (gastro-intestinale) voeding onmogelijk, onveilig of onvoldoende is. Veelvoorkomende indicaties zijn darmobstructie, langdurige ileus, short bowel syndrome, gastro-intestinale fistel met hoge output, bepaalde ernstige vormen van pancreatitis, ernstige malabsorptie, postoperatieve aandoeningen met contra-indicaties voor voeding, en kritisch zieke patiënten die niet in staat zijn om via enterale voeding in hun voedingsbehoeften te voorzien.
De belangrijkste doelen van NP zijn het behouden van de voedingsstatus, het voorkomen van overmatige katabolisme, het versnellen van wondgenezing, het behouden van de orgaanfunctie en het ondersteunen van het herstel. Het succes van NP hangt niet alleen af van de hoeveelheid geleverde calorieën, maar ook van de juiste balans van vocht, elektrolyten, glucose, eiwitten en micronutriënten.
2. Soorten parenterale voeding: perifeer en centraal
Technisch gezien is NP onderverdeeld in twee delen:
1. Perifere parenterale voeding (NPP/PPN)
Toediening via een perifere ader. De osmolariteit van de oplossing moet beperkt worden om ernstige flebitis te voorkomen. Vanwege de beperkte osmolariteit is PPN geschikt voor kortdurend gebruik of als overbrugging wanneer centrale toegang nog niet beschikbaar is.
2. Totale parenterale voeding via centraal veneuze katheter (NPT/TPN)
TPN wordt toegediend via een centrale ader (bijvoorbeeld de subclavia-ader, de interne halsader of via een centraal veneuze katheter in de vena cava superior) en maakt de toediening van oplossingen met een hoge osmolariteit mogelijk, waardoor volledig aan de calorie- en eiwitbehoefte wordt voldaan. Het wordt doorgaans gebruikt voor therapieën van middellange tot lange duur of bij patiënten met een hoge behoefte.
De keuze tussen PPN en TPN hangt af van de duur van de therapie, de voedingsbehoeften, de toestand van de perifere aderen en het risico op complicaties.
3. Oplossingssamenstelling en principes voor het berekenen van vereisten
NP-oplossingen bestaan doorgaans uit:
– Koolhydraten: met name dextrose als belangrijkste energiebron.
– Eiwit: aminozuren voor weefselsynthese en het behoud van spiermassa.
– Vet: lipide-emulsie als vaste energiebron en bron van essentiële vetzuren.
– Elektrolyten: natrium, kalium, chloride, calcium, magnesium, fosfaat naar behoefte.
– Vitaminen en sporenelementen: ter voorkoming van micronutriëntentekorten.
– Vochttoediening: het volume wordt aangepast aan de hand van de hydratatietoestand, de nierfunctie en de klinische toestand.
In principe worden de energie- en eiwitbehoeften berekend op basis van lichaamsgewicht, klinische toestand en mate van metabole stress. Bij kritisch zieke patiënten zijn geleidelijke verhogingen vaak nodig om hyperglykemie en het refeeding-syndroom te voorkomen, vooral bij ernstig ondervoede patiënten.
4. Voorbereiding en asepsis: de sleutel tot veiligheid
Bij de toediening van narcosemedicatie moeten strikte aseptische normen worden nageleefd, omdat intraveneuze katheters een directe toegangsweg vormen voor ziekteverwekkers tot de bloedbaan. Enkele belangrijke principes zijn:
– De oplossing wordt op steriele wijze bereid (bij voorkeur in een farmaceutische faciliteit met laminaire luchtstroom of een cleanroom volgens de geldende normen).
– Etikettering en verificatie: controleer de patiëntidentiteit, samenstelling, houdbaarheidsdatum en stabiliteit van de oplossing.
– Handhygiëne toepassen voordat u de katheter of het infuus aanraakt.
– Desinfecteer de poort (maak de hub schoon) telkens wanneer u deze gebruikt.
– Gebruik van speciale infusiesets en filters zoals aanbevolen door de instelling (bijv. filters om deeltjes te verminderen bij bepaalde toedieningsschema's).
Kleine fouten in de asepsis kunnen leiden tot kathetergerelateerde bloedbaaninfecties (CRBSI's), wat de mortaliteit, de verblijfsduur en de kosten verhoogt.
5. Keuze van veneuze toegang en inbrengtechniek
A. Perifere toegang
Bij perifere toegang wordt een perifeer veneus infuus ingebracht, waarbij nauwlettend wordt gelet op tekenen van flebitis: pijn, roodheid, zwelling of een rode streep langs de ader. Het inbrengen dient te gebeuren in een goed ontwikkelde ader, waarbij gewrichtsplooien zoveel mogelijk vermeden moeten worden om het risico op infiltratie te verkleinen.
B. Centrale toegang
Voor TPN kan de centrale toegang als volgt zijn:
– Niet-getunnelde CVC (centrale veneuze katheter) (vaak gebruikt op de IC),
– PICC (Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter) voor langdurige therapie,
– Getunnelde katheters of poorten voor langdurig gebruik.
Het plaatsen van een centraal veneuze katheter (CVC) gebeurt idealiter onder echogeleiding om de kans op een succesvolle plaatsing te vergroten en mechanische complicaties zoals pneumothorax of hematoom te verminderen. Na plaatsing moet de positie van de kathetertip worden bevestigd (bijvoorbeeld door middel van radiologie, volgens protocol) voordat de katheter in gebruik wordt genomen, met name bij centrale toegang.
6. Geeftechniek: Belangrijkste stappen
Toedieningstechnieken voor NP omvatten:
1. Controleer de bestelling: samenstelling, infusiesnelheid, toedieningsweg en duur.
2. Controleer de oplossing: helderheid, de lipidenemulsie is niet "gebroken" (geen scheiding), de verpakking is intact en de houdbaarheidsdatum mag niet overschreden zijn.
3. Voorbereiding van de infusieset: gebruik een infusiepomp voor een nauwkeurige dosering.
4. Ontluchten: vul de infusieslang met de oplossing zodat er geen lucht meer in zit.
5. Desinfecteer de toegangsweg: reinig de katheterpoort volgens de voorgeschreven procedures (bijv. met alcohol/chloorhexidine volgens het ziekenhuisbeleid).
6. Begin met een geleidelijke infusie: bij risicopatiënten is de beginsnelheid vaak lager en wordt deze vervolgens verhoogd naarmate de patiënt dit verdraagt.
7. Toedieningsschema: NP kan continu gedurende 24 uur of cyclisch (bijv. 12-18 uur) worden toegediend, met name bij langdurige therapie om het comfort te verhogen en leverfunctiestoornissen bij sommige patiënten te verminderen.
8. Vervanging van infuussets en verbanden: infuussets, connectoren en katheterverbanden worden volgens de richtlijnen vervangen om het risico op infectie te verminderen.
NP-toediening mag niet zonder onderscheid worden gemengd met geneesmiddelen die via dezelfde toedieningsweg worden toegediend en waarvan de compatibiliteit niet duidelijk is. Veel geneesmiddelen zijn onverenigbaar met lipide-emulsies of geconcentreerde dextrose-oplossingen en kunnen gevaarlijke neerslag veroorzaken.
7. Klinische en laboratoriummonitoring
Monitoring is een essentieel onderdeel van de NP-"techniek":
– Vitale functies en vochtbalans: vochtinname en -uitscheiding, oedeem, tekenen van uitdroging.
– Bloedsuiker: hyperglykemie komt vaak voor; insuline kan nodig zijn.
– Elektrolyten: kalium, magnesium en fosfaat zijn erg belangrijk, vooral bij een verhoogd risico op het refeeding-syndroom.
– Nier- en leverfunctie: ureum/creatinine, leverenzymen, bilirubine.
– Triglyceriden: vooral bij gebruik van lipide-emulsies, met name bij patiënten met sepsis of stoornissen in de vetstofwisseling.
– Tekenen van infectie: koorts, rillingen, roodheid op de plaats van de katheter of een positieve kweekuitslag.
De frequentie van de onderzoeken wordt aangepast aan de toestand van de patiënt: dagelijks in de beginfase of bij kritieke patiënten, en vervolgens kan deze worden verhoogd wanneer de patiënt stabiel is.
8. Complicaties en preventie
Complicaties van parenterale voeding kunnen worden onderverdeeld in:
A. Mechanische complicaties
– Pneumothorax, verkeerde positionering van de katheter, bloeding tijdens het inbrengen (meer gerelateerd aan centrale toegang).
Preventie: installatie door getraind personeel, echogeleiding, positiecontrole.
B. Complicaties door infectie
– CRBSI is een ernstige complicatie.
Preventie: infectiepreventiepakket (handhygiëne, huiddesinfectie, verbandverzorging, minimale manipulatie van de poortkatheter, scholing van het personeel).
C. Metabole complicaties
– Hyperglykemie, hypoglykemie (vooral bij abrupt stoppen), elektrolytenstoornissen, refeedingsyndroom, hypertriglyceridemie.
Preventie: geleidelijke titratie, nauwlettende monitoring, elektrolytencorrectie en zo nodig een insulineprotocol.
D. Lever-galwegcomplicaties
– Cholestase, steatose of leverfunctiestoornissen bij langdurig gebruik.
Preventie: overvoeding vermijden, cyclische voeding overwegen, enterale voeding waar mogelijk optimaliseren, lipidensamenstelling evalueren.
9. Principes van het stoppen met en overgaan op enterale/orale voeding
Idealiter moet NP worden stopgezet zodra de patiënt in staat is om via de mond of darmen in de voedingsbehoeften te voorzien. Het afbouwen gebeurt meestal geleidelijk, vooral bij diëten met een hoog dextrosegehalte, om reactieve hypoglykemie te voorkomen. Een succesvolle overgang houdt in dat de enterale/orale inname wordt verhoogd en de NP-inname wordt verlaagd, met zorgvuldige monitoring van de glucosewaarden en de klinische toestand.
conclusie
Parenterale voeding omvat meer dan alleen het inbrengen van een infuus met calorieën. Het gaat om een reeks gestandaardiseerde procedures, waaronder patiëntselectie, bepaling van de toegangsweg, steriele bereiding, toediening met een infuuspomp, nauwlettende laboratoriummonitoring en preventie van mechanische, infectieuze en metabole complicaties. Met de juiste aanpak en multidisciplinaire samenwerking tussen artsen, verpleegkundigen, diëtisten en apothekers kan parenterale voeding een veilige en effectieve interventie zijn ter ondersteuning van het herstel van de patiënt wanneer het maag-darmkanaal niet optimaal functioneert.
