Акушерско лекување во случаи на руптура на матката
Пендахулуан
Руптурата на матката е акушерска итна состојба која се карактеризира со руптура на ѕидот на матката, или делумно (нецелосна руптура) или целосно, во комуникација со перитонеалната празнина (целосна руптура). Ова може да доведе до масивно крварење, хиповолемичен шок и брзо да ги загрози животите и на мајката и на фетусот. Затоа, акушерското лекување на руптурата на матката бара рано откривање, брза реанимација, тимска координација и итно упатување или операција, во зависност од достапните установи.
Дефиниција и класификација
Клинички, руптурата на матката е поделена на:
1. Целосна руптура на матката: сите слоеви на ѕидот на матката се скинати, така што фетусот или делови од фетусот можат да излезат во абдоминалната празнина.
2. Нецелосна руптура на матката (дехисценција): руптурата не продира во сите слоеви; перитонеумот останува недопрен. Оваа состојба често се јавува кај хируршки лузни (на пр., од царски рез) и понекогаш е потешко да се препознае.
Други класификации може да се базираат на локација (долен сегмент, корпус, грлото на матката) или причина (трауматска, спонтана, јатрогена).
Етиологија и фактори на ризик
Руптурата на матката обично се јавува за време на породувањето, но може да се случи и подоцна во бременоста. Главните фактори на ризик вклучуваат:
– Историја на операции на матката (поранешен царски рез, миомектомија, метропластика).
– Опструкција на породувањето, како што се цефалопелвична диспропорција, малпозиција/малпрезентација или тесна карлица.
– Дистоција и продолжено породување што предизвикува прекумерна работа на матката.
– Индукција/зголемување со окситоцин или простагландини која не е внимателно следена.
– Голем мултипара (висок паритет) со поранлив миометриум.
– Акушерска траума како што се неправилна вадење, внатрешна верзија или употреба на несоодветни инструменти.
Комбинацијата на овие фактори го зголемува интраутериниот притисок и ризикот од кинење.
Клинички знаци и симптоми
Раното препознавање е клучно, бидејќи одложувањата го зголемуваат мајчиниот и феталниот морталитет. Вообичаените знаци и симптоми вклучуваат:
– Ненадејна силна абдоминална болка, може да биде проследена со намалени контракции.
– Вагинално крварење (не е секогаш видливо бидејќи може да се појави интраабдоминално крварење).
– Шок: забрзан пулс, низок крвен притисок, бледило, студ, немир.
– Промени во моделот на феталниот срцев ритам: брадикардија, тешки забавувања или губење на FHR.
– Феталните делови се лесно опипливи во абдоменот или промени во контурата на матката.
– Губење на цефаличната станица (главата на фетусот „се крева повторно“).
– Осетливост на матката и знаци на перитонеална иритација при целосна руптура.
Во случаи на дехисценција на лузна од CS, симптомите може да бидат посуптилни, на пример, блага болка, состојбата на мајката е релативно стабилна, но феталниот срцев ритам може сè уште да покажува дистрес.
Принципи на менаџмент на акушерство
Акушерското лекување на руптура на матката се фокусира на две цели: спасување на мајката и обезбедување на преживување на фетусот, доколку е можно. Бидејќи станува збор за итна состојба, лекувањето ги следи ABC (дишни патишта, дишење, циркулација), хемодинамска стабилизација и дефинитивна интервенција, како што е итна лапаротомија.
1. Првична проценка и стабилизација (реанимација)
Откако ќе се посомнева во руптура на матката, акушерката треба:
– Активирајте помош и подгответе упатувања/соработка со гинеколог и анестезиолог (доколку се достапни).
– Дишни патишта и дишење: обезбедете дишни патишта, дајте кислород 10–15 L/минута со маска без повторно дишење.
– Циркулација: воспоставете две големи интравенски линии (16–18G), брзо започнете со инјектирање на кристалоидни течности (Рингеров лактат/NaCl).
– Доколку е можно, земете примероци од крв за хемоглобин, крвна група, вкрстено споредување и тестови за коагулација.
– Следете ги виталните знаци на секои 5-10 минути: крвен притисок, пулс, дишење, сатурација.
– Вметнете уринарен катетер за следење на излезот (цел ≥30 ml/час).
– Не го одложувајте упатувањето/операцијата за дополнителни несуштински прегледи.
Во ограничени установи, клучот за безбедноста е реанимација заедно со брзи напори за упатување, заедно со јасна комуникација во врска со сомневање за руптура на матката.
2. Стопирајте ги факторите на активирање
Доколку мајката прима окситоцин, веднаш прекинете го третманот. Проценете за хиперстимулација на матката. Избегнувајте непотребни повторувачки вагинални процедури, бидејќи тоа може да го зголеми крварењето и да го одложи упатувањето.
3. Клиничка и диференцијална дијагностика
Дијагнозата на руптура на матката често е клиничка. Сепак, важно е да се разликува од:
- плацентарна абрупција,
- плацента превиа,
– инверзија на матката,
– анафилактичен шок или емболија од амнионска течност,
– постпартална атонија на матката (доколку се појави по породувањето).
Ултрасонографијата може да биде корисна, но во итни ситуации, одлуките за дејствување се базираат повеќе на клинички симптоми и знаци на шок или фетален дистрес.
4. Тимска референца и координација
Руптурата на матката бара хируршка интервенција. Во системот за упатување, акушерките треба да:
– Испратете ја мајката со обучен придружник, кој ќе донесе евиденција за виталните знаци, количината на крварење, дадените течности и резултатите од прегледот.
– Спроведете комуникација SBAR (Ситуација, Позадина, Проценка, Препорака) до одредишната болница.
– Осигурајте се дека мајката продолжува да прима кислород, интравенската инфузија продолжува и дека се врши мониторинг за време на патувањето.
Брзината на упатување често е одлучувачки фактор за исходите.
Дефинитивна акција во болница
Во установата за упатување, примарната акција е итна лапаротомија за контрола на крварењето и спасување на мајката.
1. Лапаротомија и третман на матката
Изборот на третман зависи од локацијата на руптурата, степенот на оштетување, хемодинамичката стабилност и желбите за плодност:
– Поправка (шиење) на руптури на матката: може да се направи ако руптурата е ограничена, крварењето е контролирано и состојбата на мајката е доволно стабилна.
– Субтотална/тотална хистеректомија: се избира ако скинатата рана е обемна, крварењето е тешко да се контролира, има инфекција или мајката е нестабилна. Хистеректомијата е често најбрзата опција во случаи на тежок шок за да се спаси живот.
2. Ракување со фетусот
Ако фетусот е сè уште жив, операцијата се изведува што е можно побрзо за да се намали хипоксијата. Сепак, со целосни руптури, фетусот често доживува тешка асфиксија, па затоа неонаталните исходи можат да бидат лоши дури и со брза интервенција.
3. Корекција на трансфузија и коагулопатија
Крварењето може да биде масивно. Потребно:
– Трансфузија на PRC по потреба,
– плазма/крвни компоненти ако има нарушување на коагулацијата,
– следење на знаци на ДИК (дисеминирана интраваскуларна коагулација), особено ако крварењето е продолжено.
4. Превенција и управување со компликации
Компликациите на кои треба да се внимава вклучуваат шок, инфекција, повреда на мочниот меур, акутна бубрежна инсуфициенција, па дури и смрт. Профилактички/терапевтски антибиотици и интензивно постоперативно следење се од суштинско значење.
Улогата на акушерките во постоперативната нега
По конечното дејствување, акушерката игра улога во:
– следење на виталните знаци и крварење,
– следење на диурезата и состојбата на болка,
– да помогне при започнување на доењето кога условите дозволуваат,
– нутриционистичка едукација, постепена мобилизација и нега на рани,
– психолошка поддршка за траума при породување, губење на фетусот или губење на матката.
Советувањето треба да вклучува и планирање за идните бремености доколку матката е задржана, вклучувајќи го ризикот од повторна руптура и важноста на породувањето во установа за упатување.
Превенција на руптура на матката
Некои случаи може да се спречат преку:
– внимателно следење на породувањето со помош на партограф,
– рано откривање на дистоција и навремено упатување,
– рационална употреба на окситоцин со следење на контракциите и DJJ,
– строг избор на обиди за вагинално породување по царски рез (VBAC) според упатствата,
– едукација на бремени жени во врска со знаците за опасност и важноста на АНГ.
Превенцијата, исто така, вклучува подобрување на системите за упатување, транспортот и подготвеноста за крв во здравствените установи.
Заклучок
Руптурата на матката е акушерска итна состојба која бара брза и координирана акција. Акушерското управување се фокусира на рано откривање, итна реанимација, прекин на преципитирачки фактори, брзо упатување и соработка за дефинитивна хируршка интервенција. Улогата на акушерките е клучна не само за време на акутната фаза, туку и во постоперативното следење, едукација и превенција за минимизирање на слични инциденти. Со одговорен систем за мајчина грижа, морбидитетот и морталитетот од руптура на матката можат значително да се намалат.
