Parenteralinio maitinimo vartojimo metodai
Parenteralinė mityba (MP) – tai maistinių medžiagų skyrimo tiesiai į kraują intraveniniu būdu metodas, kai virškinamasis traktas negali optimaliai funkcionuoti arba jam reikia poilsio. Klinikinėje praktikoje MP tiekimo metodai reikalauja didelio tikslumo dėl hiperosmolinių tirpalų naudojimo, infekcijos rizikos, medžiagų apykaitos sutrikimų ir individualaus koregavimo poreikio, atsižvelgiant į paciento būklę. Šiame straipsnyje aptariami pagrindiniai MP principai, paruošimas, prieigos parinkimas, vartojimo procedūros, stebėjimas ir komplikacijų prevencija taikant MP metodus.
1. Parenteralinės mitybos indikacijos ir tikslai
Parenteralinis maitinimas skiriamas, kai enteralinis (virškinimo trakto) maitinimas yra neįmanomas, nesaugus arba nepakankamas. Dažniausios indikacijos yra žarnyno nepraeinamumas, užsitęsęs žarnų nepraeinamumas, trumpos žarnos sindromas, didelio išstūmimo virškinimo trakto fistulė, tam tikros sunkios pankreatito formos, sunkus malabsorbcijos sutrikimas, pooperacinės būklės, kai maitinimas yra kontraindikuotinas, ir kritinės būklės pacientai, kurie negali patenkinti savo mitybos poreikių enteriniu maitinimu.
Pagrindiniai NP tikslai yra palaikyti mitybos būklę, užkirsti kelią per dideliam katabolizmui, pagreitinti žaizdų gijimą, palaikyti organų funkciją ir skatinti atsigavimą. NP sėkmė priklauso ne tik nuo gaunamų kalorijų kiekio, bet ir nuo tinkamos skysčių, elektrolitų, gliukozės, baltymų ir mikroelementų pusiausvyros.
2. Parenteralinės mitybos tipai: periferinė ir centrinė
Techniškai NP skirstomas į dvi dalis:
1. Periferinė parenterinė mityba (NPP/PPN)
Skiriama į periferinę veną. Tirpalo osmoliariškumas turi būti ribotas, kad būtų išvengta sunkaus flebito. Dėl riboto osmoliariškumo PPN tinka trumpalaikiams poreikiams arba kaip „tiltas“, kai dar nėra centrinės prieigos.
2. Visapusiškas parenterinis maitinimas per centrinę sistemą (NPT/TPN)
Suleidžiamas per centrinę veną (pvz., poraktinę veną, vidinę jungo veną arba per centrinio venos kateterį, įvestą į viršutinę tuščiąją veną), TPN leidžia skirti didelio osmoliariškumo tirpalus, užtikrinant, kad būtų patenkinti visi kalorijų ir baltymų poreikiai. Paprastai jis naudojamas vidutinės trukmės ar ilgalaikiam gydymui arba pacientams, kuriems yra dideli poreikiai.
Pasirinkimas tarp PPN ir TPN priklauso nuo gydymo trukmės, mitybos poreikių, periferinių venų būklės ir komplikacijų rizikos.
3. Sprendimo sudėtis ir reikalavimų skaičiavimo principai
NP sprendimai paprastai susideda iš:
Angliavandeniai: ypač dekstrozė kaip pagrindinis energijos šaltinis.
– Baltymai: aminorūgštys, reikalingos audinių sintezei ir raumenų masės palaikymui.
– Riebalai: lipidų emulsija kaip tvirtas energijos ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių šaltinis.
– Elektrolitai: natris, kalis, chloridas, kalcis, magnis, fosfatas pagal poreikį.
Vitaminai ir mikroelementai: siekiant išvengti mikroelementų trūkumo.
– Skysčiai: tūris koreguojamas atsižvelgiant į hidratacijos lygį, inkstų funkciją ir klinikinę būklę.
Iš esmės energijos ir baltymų poreikis apskaičiuojamas pagal kūno svorį, klinikinę būklę ir metabolinio streso lygį. Kritinės būklės pacientams dažnai reikia palaipsniui didinti, kad būtų išvengta hiperglikemijos ir pakartotinio maitinimo sindromo, ypač sunkiai išsekusiems pacientams.
4. Paruošimas ir asepsis: saugumo raktas
NP vartojimo metodai turi atitikti griežtus aseptikos standartus, nes intraveniniai kateteriai yra tiesioginis kelias patogenams patekti į kraują. Kai kurie svarbūs principai:
– Tirpalas ruošiamas steriliai (idealiu atveju farmacijos įmonėje su laminariniu oro srautu arba švarioje patalpoje pagal standartus).
– Etiketė ir patikrinimas: įsitikinkite paciento tapatybe, tirpalo sudėtimi, galiojimo data ir stabilumu.
– Rankų higiena prieš liečiant kateterį ar infuzinį rinkinį.
– Kiekvieną kartą, kai atidarote prievadą, jį dezinfekuokite (nušveiskite stebulę).
– Naudoti specialius infuzinius rinkinius ir filtrus, kaip rekomenduoja įstaiga (pvz., filtrus dalelėms sumažinti kai kuriuose režimuose).
Mažos asepsijos klaidos gali sukelti su kateteriu susijusias kraujo infekcijas (CRBSI), kurios padidina mirtingumą, buvimo ligoninėje trukmę ir išlaidas.
5. Veninės prieigos ir įvedimo technikos pasirinkimas
A. Periferinė prieiga
Periferiniam kateteriui naudojama periferinė veninė kaniulė, atidžiai stebint, ar neatsiranda flebito požymių: skausmo, paraudimo, patinimo ar raudonos juostos išilgai venos. Įkišti reikia į gerai ištiestą veną, kiek įmanoma vengiant sąnarių raukšlių, kad sumažėtų infiltracijos rizika.
B. Centrinė prieiga
TPN atveju centrinė prieiga gali būti:
– Netunelinis CVC (centrinis veninis kateteris) (dažnas intensyviosios terapijos skyriuje),
– PICC (periferiškai įkišamas centrinis kateteris) ilgesniam gydymui,
– Tuneliniai kateteriai arba angos ilgalaikiams poreikiams.
CVK įdėjimas idealiai atliekamas kontroliuojant ultragarsu, siekiant padidinti sėkmę ir sumažinti mechaninių komplikacijų, tokių kaip pneumotoraksas ar hematoma, kiekį. Įdėjus kateterio galiuko padėtį, prieš naudojimą, ypač centrinės prieigos atveju, reikia patvirtinti (pvz., radiologiškai, pagal protokolą).
6. Davimo technika: pagrindiniai žingsniai
NP vartojimo metodai apima:
1. Patikrinkite tvarką: sudėtį, infuzijos greitį, būdą ir trukmę.
2. Patikrinkite tirpalą: skaidrumą, lipidų emulsija „nesuiręs“ (nesiskiria), pakuotė nepažeista ir nepasibaigęs stabilumo laikas.
3. Infuzinio rinkinio paruošimas: tikslumui užtikrinti naudokite infuzinį pompą.
4. Užpildymas: pripildykite infuzinį vamzdelį tirpalu taip, kad jame nebūtų oro.
5. Dezinfekuokite prieigą: išvalykite kateterio angą pagal standartus (pvz., alkoholiu / chlorheksidinu pagal ligoninės politiką).
6. Pradėkite laipsnišką infuziją: didelės rizikos pacientams pradinis greitis dažnai būna mažesnis, o vėliau didinamas, jei pacientas toleruoja.
7. Vartojimo grafikas: NP galima vartoti nuolat 24 valandas arba cikliškai (pvz., 12–18 valandų), ypač ilgalaikio gydymo atveju, siekiant padidinti komfortą ir sumažinti kepenų funkcijos sutrikimą kai kuriems pacientams.
8. Rinkinių ir tvarsčių keitimas: infuziniai rinkiniai, jungtys ir kateterių tvarsčiai keičiami laikantis gairių, siekiant sumažinti infekcijos riziką.
NP negalima maišyti be atrankos su kitais vaistais, vartojamais tuo pačiu būdu, nesant aiškaus suderinamumo. Daugelis vaistų yra nesuderinami su lipidų emulsijomis arba koncentruotais dekstrozės tirpalais ir gali sukelti pavojingą nuosėdų susidarymą.
7. Klinikinis ir laboratorinis stebėjimas
Stebėjimas yra neatsiejama NP „technikos“ dalis:
– Gyvybiniai požymiai ir skysčių apykaita: skysčių kaupimasis organizme, edema, dehidratacijos požymiai.
Cukraus kiekis kraujyje: hiperglikemija yra dažna; gali prireikti insulino.
– Elektrolitai: kalis, magnis, fosfatas yra labai svarbūs, ypač esant persivalgymo sindromo rizikai.
– Inkstų ir kepenų funkcija: šlapalas/kreatininas, kepenų fermentai, bilirubinas.
– Trigliceridai: ypač vartojant lipidų emulsijas, ypač pacientams, sergantiems sepsiu arba turintiems riebalų apykaitos sutrikimų.
– Infekcijos požymiai: karščiavimas, šaltkrėtis, paraudimas kateterio įvedimo vietoje arba teigiamas pasėlio rezultatas.
Apžiūros dažnumas koreguojamas atsižvelgiant į paciento būklę: pradinėje fazėje arba kritinės būklės pacientams – kasdien, vėliau, kai būklė stabili, apžiūros dažnumas gali būti ilginamas.
8. Komplikacijos ir prevencija
Parenteralinės mitybos komplikacijos gali būti suskirstytos į:
A. Mechaninės komplikacijos
– Pneumotoraksas, netaisyklinga kateterio padėtis, kraujavimas įvedimo metu (labiau susijęs su centrine prieiga).
Prevencija: montavimas, kurį atlieka apmokyti darbuotojai, ultragarsinis valdymas, padėties patikrinimas.
B. Infekcinės komplikacijos
– CRBSI yra rimta komplikacija.
Prevencija: infekcijų prevencijos paketas (rankų higiena, odos antisepsis, tvarsčių priežiūra, minimalus portų manipuliavimas, personalo mokymas).
C. Medžiagų apykaitos komplikacijos
– Hiperglikemija, hipoglikemija (ypač staiga nutraukus), elektrolitų sutrikimai, pakartotinio maitinimo sindromas, hipertrigliceridemija.
Profilaktika: laipsniškas dozės titravimas, atidus stebėjimas, elektrolitų korekcija ir, jei reikia, insulino protokolas.
D. Kepenų ir tulžies takų komplikacijos
– Ilgalaikio vartojimo metu gali pasireikšti cholestazė, steatozė arba kepenų funkcijos sutrikimas.
Prevencija: vengti permaitinimo, apsvarstyti ciklinį maitinimą, optimizuoti enterinį maitinimą, kai įmanoma, įvertinti lipidų sudėtį.
9. Maitinimo nutraukimo ir perėjimo prie enteralinio/oralinio maitinimo principai
Idealiu atveju NP vartojimą reikėtų nutraukti, kai tik pacientas gali patenkinti mitybos poreikius enteraliai arba per burną. Nutraukimas paprastai vyksta palaipsniui, ypač taikant didelio dekstrozės kiekio režimus, siekiant išvengti reaktyviosios hipoglikemijos. Sėkmingas perėjimas apima enterinio/peroralinio suvartojimo didinimą, kartu mažinant NP kiekį, atidžiai stebint gliukozės kiekį ir klinikinę būklę.
Išvada
Parenteralinės mitybos metodai apima daugiau nei vien kalorijų turinčios intraveninės linijos įvedimą. Jie apima standartizuotų procedūrų seriją, įskaitant paciento atranką, prieigos nustatymą, sterilų mišinio paruošimą, vartojimą infuziniu pompa, atidų laboratorinį stebėjimą ir mechaninių, infekcinių bei metabolinių komplikacijų prevenciją. Tinkamai taikant požiūrį ir bendradarbiaujant gydytojams, slaugytojams, dietologams ir vaistininkams, parenteralinė mityba gali būti saugi ir veiksminga intervencija, padedanti pacientui atsigauti, kai virškinimo traktas negali optimaliai funkcionuoti.
