Akušerinis gydymas gimdos plyšimo atvejais
Pendahuluanas
Gimdos plyšimas yra akušerinė krizė, kuriai būdingas gimdos sienelės plyšimas, dalinis (nepilnas plyšimas) arba visiškas, susisiekiantis su pilvaplėve (visiškas plyšimas). Tai gali sukelti didelį kraujavimą, hipovoleminį šoką ir greitai kelti pavojų tiek motinos, tiek vaisiaus gyvybei. Todėl gimdos plyšimo akušerinis gydymas reikalauja ankstyvos diagnostikos, greito gaivinimo, komandos koordinavimo ir neatidėliotino siuntimo pas specialistą arba operacijos, atsižvelgiant į turimas priemones.
Apibrėžimas ir klasifikacija
Kliniškai gimdos plyšimas skirstomas į:
1. Visiškas gimdos plyšimas: plyšta visi gimdos sienelės sluoksniai, todėl vaisius arba jo dalys gali išeiti į pilvo ertmę.
2. Nepilnas gimdos plyšimas (dehiscencija): plyšimas neprasiskverbia į visus sluoksnius; pilvaplėvė lieka nepažeista. Ši būklė dažnai pasireiškia chirurginiuose randuose (pvz., po cezario pjūvio) ir kartais yra sunkiau atpažįstama.
Kitos klasifikacijos gali būti pagrįstos vieta (apatinis segmentas, korpusas, gimdos kaklelis) arba priežastimi (trauminė, savaiminė, jatrogeninė).
Etiologija ir rizikos veiksniai
Gimdos plyšimas dažniausiai įvyksta gimdymo metu, tačiau gali įvykti ir vėliau nėštumo metu. Pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie:
– Gimdos operacijų istorija (ankstesnis cezario pjūvis, miomektomija, metroplastika).
– Gimdymo obstrukcija, pvz., galvos ir dubens disproporcija, netaisyklinga padėtis / netaisyklingas dubuo arba siauras dubuo.
– Distocija ir užsitęsęs gimdymas, dėl kurių gimda dirba per daug.
– Įžanga / sustiprinimas oksitocinu arba prostaglandinais, kuris nėra atidžiai stebimas.
– Grand multipara (didelis paritetas) su labiau pažeidžiamu miometriumu.
– Akušerinė trauma, pvz., netinkamas danties ištraukimas, vidinė versija arba netinkamų instrumentų naudojimas.
Šių veiksnių derinys padidina intrauterininį spaudimą ir plyšimo riziką.
Klinikiniai požymiai ir simptomai
Ankstyvas atpažinimas yra labai svarbus, nes delsimas padidina motinos ir vaisiaus mirtingumą. Dažniausi požymiai ir simptomai:
– Staigus stiprus pilvo skausmas, po kurio gali susilpnėti susitraukimai.
– Kraujavimas iš makšties (ne visada matomas, nes gali pasireikšti kraujavimas į pilvo ertmę).
– Šokas: dažnas pulsas, žemas kraujospūdis, blyškumas, šaltkrėtis, neramumas.
– Vaisiaus širdies ritmo pokyčiai: bradikardija, stiprus sulėtėjimas arba šeštojo širdies ritmo praradimas.
– Vaisiaus dalys lengvai apčiuopiamos pilve arba pakitę gimdos kontūrai.
– Galvos padėties praradimas (vaisiaus galva „pakyla atgal“).
– Gimdos jautrumas ir pilvaplėvės dirginimo požymiai visiško plyšimo atveju.
CS rando dehiscencijos atvejais simptomai gali būti ne tokie subtilūs, pavyzdžiui, lengvas skausmas, motinos būklė yra gana stabili, tačiau vaisiaus širdies susitraukimų dažnis vis tiek gali rodyti stresą.
Akušerijos valdymo principai
Akušerinis gimdos plyšimo gydymas sutelktas į du tikslus: išgelbėti motiną ir, jei įmanoma, užtikrinti vaisiaus išgyvenimą. Kadangi tai yra kritinė situacija, gydymas atliekamas vadovaujantis ABC (kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka), hemodinamikos stabilizavimu ir galutinėmis intervencijomis, tokiomis kaip neatidėliotina laparotomija.
1. Pradinis įvertinimas ir stabilizavimas (gaivinimas)
Įtarus gimdos plyšimą, akušerė turėtų:
– Aktyvuoti pagalbą ir parengti siuntimus / bendradarbiavimą su akušeriu-ginekologu ir anesteziologu (jei yra).
– Kvėpavimo takai ir kvėpavimas: užtikrinkite kvėpavimo takų praeinamumą, duokite deguonies 10–15 l/min. greičiu, naudodami kaukę be grįžtamojo kvėpavimo.
– Kraujotaka: įrenkite dvi dideles IV linijas (16–18 G), greitai pradėkite kristaloidinių skysčių (Ringerio laktato/NaCl) infuziją.
– Jei įmanoma, paimkite kraujo mėginius Hb, kraujo grupės, kryžminės dermės ir krešėjimo tyrimams nustatyti.
Kas 5–10 minučių stebėkite gyvybinius požymius: kraujospūdį, pulsą, kvėpavimą, kraujospūdį.
– Įterpti šlapimo kateterį, kad būtų galima stebėti išeigą (tikslas ≥30 ml/val.).
– Neatidėliokite siuntimo / operacijos dėl papildomų nebūtinų tyrimų.
Riboto pajėgumo įstaigose saugumo raktas yra gaivinimas kartu su greitu nukreipimu pas specialistą ir aiškiu bendravimu dėl įtariamo gimdos plyšimo.
2. Sustabdykite sukeliančius veiksnius
Jei motina gauna oksitociną, nedelsiant nutraukite jo vartojimą. Įvertinkite gimdos hiperstimuliaciją. Venkite nereikalingų pakartotinių makšties procedūrų, nes tai gali padidinti kraujavimą ir atidėti siuntimą pas specialistą.
3. Klinikinė ir diferencinė diagnostika
Gimdos plyšimo diagnozė dažnai yra klinikinė. Tačiau svarbu ją atskirti nuo:
– placentos atsiskyrimas,
– priešplacentos priešlaikinė ertmė,
– gimdos inversija,
- anafilaksinis šokas arba vaisiaus vandenų embolija;
– pogimdyminė gimdos atonija (jei ji atsiranda po gimdymo).
Ultragarsinis tyrimas gali būti naudingas, tačiau skubios pagalbos atvejais sprendimai dėl veiksmų labiau grindžiami klinikiniais simptomais ir šoko ar vaisiaus distreso požymiais.
4. Komandos rekomendacijos ir koordinavimas
Gimdos plyšimui reikalinga chirurginė intervencija. Siuntimo sistemoje akušerės turi:
– Siųskite motiną su apmokytu lydinčiu asmeniu, atsinešdami gyvybinių požymių, kraujavimo kiekio, duotųjų skysčių ir apžiūros rezultatų įrašus.
– Atlikti SBAR (situacijos, konteksto, vertinimo ir rekomendacijų) komunikaciją su paskirties ligonine.
– Užtikrinkite, kad kelionės metu motina ir toliau gautų deguonį, būtų tęsiamas intraveninis lašelinis gydymas ir būtų vykdomas stebėjimas.
Siuntimo greitis dažnai yra lemiamas veiksnys, lemiantis rezultatus.
Galutiniai veiksmai ligoninėje
Siuntimo įstaigoje pagrindinis veiksmas yra skubi laparotomija, siekiant sustabdyti kraujavimą ir išgelbėti motiną.
1. Laparotomija ir gimdos valdymas
Gydymo pasirinkimas priklauso nuo plyšimo vietos, pažeidimo masto, hemodinaminio stabilumo ir vaisingumo poreikių:
– Gimdos plyšimų taisymas (siuvimas): galima atlikti, jei plyšimas ribotas, kraujavimas sustabdomas ir motinos būklė pakankamai stabili.
– Tarpinė/visiška histerektomija: pasirenkama, jei plyšimas didelis, kraujavimą sunku sustabdyti, yra infekcija arba motinos būklė nestabili. Histerektomija dažnai yra greičiausias gyvybę gelbstintis pasirinkimas esant sunkiam šokui.
2. Vaisiaus tvarkymas
Jei vaisius vis dar gyvas, operacija atliekama kuo greičiau, siekiant sumažinti hipoksiją. Tačiau esant visiškam plyšimui, vaisius dažnai patiria sunkią asfiksiją, todėl naujagimių baigtys gali būti prastos net ir greitai įsikišus.
3. Transfuzija ir koagulopatijos korekcija
Kraujavimas gali būti gausus. Reikalinga:
– PRC transfuzija pagal poreikį,
– plazmos/kraujo komponentų, jei yra krešėjimo sutrikimas,
– DIK (diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos) požymių stebėjimas, ypač jei kraujavimas užsitęsęs.
4. Komplikacijų prevencija ir valdymas
Į komplikacijas, į kurias reikia atkreipti dėmesį, yra šokas, infekcija, šlapimo pūslės pažeidimas, ūminis inkstų nepakankamumas ir net mirtis. Būtini profilaktiniai / terapiniai antibiotikai ir intensyvus pooperacinis stebėjimas.
Akušerių vaidmuo pooperacinėje priežiūroje
Po galutinių veiksmų akušerė atlieka šiuos vaidmenis:
– stebėti gyvybinius požymius ir kraujavimą,
– stebėti diurezę ir skausmo lygį,
– padėti pradėti maitinti krūtimi, kai leidžia sąlygos;
– mitybos švietimas, laipsniškas mobilizavimas ir žaizdų priežiūra,
– psichologinė pagalba gimdymo traumos, vaisiaus netekties ar gimdos netekties atveju.
Konsultacijos metu taip pat turėtų būti planuojamas būsimas nėštumas, jei gimda lieka, įskaitant pakartotinio plyšimo riziką ir gimdymo siuntimo įstaigoje svarbą.
Gimdos plyšimo prevencija
Kai kuriais atvejais galima išvengti šių priemonių:
– atidžiai stebėti gimdymo eigą naudojant partografą,
– ankstyva distocijos diagnostika ir savalaikis nukreipimas pas specialistą,
– racionalus oksitocino vartojimas stebint susitraukimus ir kvėpavimą.
– griežta bandymų gimdyti natūraliai po cezario pjūvio (VBAC) atranka pagal gaires,
– nėščiųjų švietimas apie pavojaus ženklus ir ANC svarbą.
Prevencija taip pat apima siuntimo sistemų, transporto ir kraujo paruošimo sveikatos priežiūros įstaigose gerinimą.
Išvada
Gimdos plyšimas yra akušerinė krizė, reikalaujanti greitų ir koordinuotų veiksmų. Akušerinis gydymas orientuotas į ankstyvą nustatymą, neatidėliotiną gaivinimą, provokuojančių veiksnių pašalinimą, greitą siuntimą pas specialistą ir bendradarbiavimą siekiant galutinės chirurginės intervencijos. Akušerių vaidmuo yra labai svarbus ne tik ūminės fazės metu, bet ir pooperacinio stebėjimo, švietimo ir prevencijos srityse, siekiant sumažinti panašių incidentų skaičių. Turint reaguojančią motinos priežiūros sistemą, galima žymiai sumažinti sergamumą ir mirtingumą nuo gimdos plyšimo.
