Akušerinė priežiūra sunkios preeklampsijos atvejais
Pendahuluanas
Sunki preeklampsija yra potencialiai gyvybei pavojinga nėštumo komplikacija tiek motinai, tiek vaisiui. Ši būklė paprastai pasireiškia po 20 nėštumo savaičių ir jai būdinga hipertenzija, lydima organų taikinių pažeidimo požymių, tokių kaip sutrikusi inkstų, kepenų, hematologinė ar centrinės nervų sistemos funkcija. Akušerinėje praktikoje sunki preeklampsija reikalauja greitos, sistemingos ir bendradarbiaujančios priežiūros, nes ji gali progresuoti iki eklampsijos, HELLP sindromo, plaučių edemos, insulto ir net motinos mirties. Todėl akušerės atlieka labai svarbų vaidmenį ankstyvoje diagnostikoje, ankstyvoje stabilizacijoje, atidžiai stebint, šviečiant ir laiku nukreipiant gydytojus.
Sunkios preeklampsijos apibrėžimas ir kriterijai
Kliniškai sunki preeklampsija apibrėžiama kaip preeklampsija su sunkia hipertenzija arba įspėjamaisiais požymiais. Dažniausiai naudojami kriterijai yra šie: du kartus nustatytas kraujospūdis ≥160/110 mmHg, trombocitopenija, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, skausmas epigastriniame/dešiniojo viršutinio kvadranto regione, inkstų funkcijos sutrikimas (padidėjęs kreatinino kiekis arba oligurija), plaučių edema ir neurologiniai sutrikimai, tokie kaip stiprus galvos skausmas, regos sutrikimai ir sąmonės lygio sumažėjimas. Proteinurija gali būti arba nebūti; pabrėžiami organų disfunkcijos požymiai. Šių kriterijų nustatymas yra labai svarbus kaip akušerijos priežiūros pagrindas, remiantis motinos ir vaisiaus saugumo prioritetu.
Etiologija ir rizikos veiksniai
Penyebab pasti preeklampsia belum sepenuhnya dipahami, tetapi berhubungan dengan abnormalitas plasentasi, disfungsi endotel, dan inflamasi sistemik yang menyebabkan vasospasme serta gangguan perfusi organ. Faktor risiko meliputi kehamilan pertama, usia <20 tahun atau>35 tahun, riwayat preeklampsia, hipertensi kronis, diabetes, obesitas, penyakit ginjal, kehamilan ganda, serta adanya penyakit autoimun. Bidan perlu menilai faktor risiko sejak kunjungan antenatal untuk menentukan intensitas pemantauan serta kebutuhan rujukan.
Požymiai ir simptomai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį
Esant sunkiai preeklampsijai, motinos gali skųstis stipriais galvos skausmais, neryškiu matymu, fotofobija, pykinimu, vėmimu, skausmu epigastriniame regione, dusuliu ir stiprėjančiu patinimu. Objektyvūs požymiai yra aukštas kraujospūdis, hiperrefleksija, sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas, staigus svorio padidėjimas ir vaisiaus distreso požymiai, tokie kaip sumažėję vaisiaus judesiai. Akušerės turi teikti pirmenybę pavojaus ženklų atpažinimui, nes atidėtas gydymas gali sukelti rimtų komplikacijų.
Sunkios preeklampsijos akušerijos priežiūros principai
Akušerinė priežiūra sunkios preeklampsijos atvejais sutelkta į: (1) motinos būklės stabilizavimą, (2) traukulių prevenciją, (3) kraujospūdžio kontrolę, (4) vaisiaus gerovės stebėjimą, (5) ankstyvą komplikacijų nustatymą ir (6) pasiruošimą gimdymui arba siuntimui pas specialistą. Pagrindinis principas, kurį reikia atsiminti, yra tas, kad galutinė preeklampsijos terapija yra nėštumo nutraukimas, kai motinos būklė stabili, atsižvelgiant į gestacinį amžių ir vaisiaus būklę.
Išsamus vertinimas
Akušerė atlieka greitą ir tikslinį įvertinimą. Subjektyvūs duomenys apima pagrindinį nusiskundimą, nėštumo istoriją, ankstesnes ligos istorijas, mitybą, aktyvumą ir patikrinimų laikymąsi. Objektyvūs duomenys apima gyvybinius požymius (kraujospūdį, pulsą, kvėpavimą, temperatūrą), neurologinę būklę, girnelės refleksą, edemą ir kvėpavimo įvertinimą, ar nėra plaučių edemos požymių. Taip pat svarbūs akušeriniai tyrimai, tokie kaip dugno aukštis, vaisiaus išvaizda, vaisiaus širdies susitraukimų dažnis ir vaisiaus judesių įvertinimas.
Be to, akušerės bendradarbiauja atliekant pagalbinius tyrimus: šlapimo baltymų kiekį, bendrą kraujo tyrimą (ypač trombocitų kiekį), inkstų funkciją (šlapalas, kreatininas), kepenų funkciją (AST/ALT) ir, jei reikia, krešėjimo tyrimus. Jei įmanoma, vaisiaus stebėjimas ultragarsu (augimas, vaisiaus vandenų tūris) ir Doplerografija gali padėti nustatyti placentos būklę ir perfuziją.
Akušerinė diagnozė ir galimos problemos
Remdamasi įvertinimo rezultatais, akušerė nustato akušerinę diagnozę, pavyzdžiui: „Sutrikusi audinių perfuzija, susijusi su kraujagyslių spazmu sunkios preeklampsijos metu“ arba „Didelė traukulių (eklampsijos) rizika“. Galimos problemos, į kurias reikia atkreipti dėmesį, yra eklampsija, smegenų kraujavimas, plaučių edema, ūminis inkstų nepakankamumas, placentos atitrūkimas ir vaisiaus distresas. Galimų problemų nustatymas padeda parengti prevencinį ir reaguojantį veiksmų planą.
Pirminė intervencija: stabilizavimas ir traukulių prevencija
Pirmas žingsnis – užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimą ir kraujotaką. Motina paguldoma ant kairiojo šono, kad pagerėtų gimdos ir placentos perfuzija ir sumažėtų spaudimas tuščiosioms venoms. Aplinka palaikoma rami ir minimaliai stimuliuojanti, kad sumažėtų traukulių rizika. Kraujospūdis periodiškai matuojamas, paprastai kas 15–30 minučių ūminės fazės metu.
Prioritetas yra traukulių prevencija. Magnio sulfatas yra pasirinktas vaistas traukulių profilaktikai ir gydymui esant sunkiai preeklampsijai. Akušerės turėtų stebėti, ar neatsiranda magnio toksiškumo požymių, tokių kaip sumažėjęs girnelės refleksas, kvėpavimo slopinimas ir sąmonės lygio sumažėjimas, ir užtikrinti, kad būtų priešnuodžio kalcio gliukonato, laikantis įstaigos protokolo. Be to, svarbu stebėti diurezę, nes magnis išsiskiria per inkstus; oligurija padidina toksiškumo riziką.
Kraujospūdžio kontrolė ir skysčių valdymas
Norint išvengti insulto, reikia sumažinti sunkią hipertenziją, tačiau mažinimas neturėtų būti pernelyg drastiškas, nes tai gali sutrikdyti placentos kraujotaką. Antihipertenzinis gydymas (pvz., nifedipinas, labetalolis arba hidralazinas, atsižvelgiant į klinikinę politiką) taikomas bendradarbiaujant. Akušerės vaidmuo yra užtikrinti tinkamą vaistų skyrimą, stebėti jų poveikį, reguliariai matuoti kraujospūdį ir dokumentuoti motinos reakciją.
Skysčių kiekio reguliavimui reikalingas ypatingas dėmesys. Sunki preeklampsija kelia kapiliarų nutekėjimo riziką, kuri, esant skysčių pertekliui, gali sukelti plaučių edemą. Akušerės stebi skysčių suvartojimą ir išsiskyrimą, prireikus įdeda šlapimo kateterį išsiskyrimui matuoti ir praneša apie bet kokį sumažėjusį diurezę. Tikslinis šlapimo išsiskyrimas paprastai yra mažiausiai 30 ml/val., tačiau visada reikia koreguoti vietinius protokolus.
Vaisiaus gerovės stebėjimas ir pasiruošimas gimdymui
Vaisiams, sergantiems sunkia preeklampsija, kyla intrauterininio augimo sulėtėjimo (IUGR) ir vaisiaus streso rizika dėl sumažėjusios placentos perfuzijos. Akušerės stebi vaisiaus širdies susitraukimų dažnį, vaisiaus judesius ir placentos atitrūkimo požymius, tokius kaip staigus pilvo skausmas ir kraujavimas. Siuntimo įstaigose nuoseklus KTG ir ultragarsinis stebėjimas padeda nustatyti gimdymo laiką ir būdą.
Gimdymas yra galutinis gydymo būdas. Jei nėštumas išauga išnešiotas arba motinos / vaisiaus būklė pablogėja, dažnai pasirenkamas neatidėliotinas nėštumo nutraukimas. Akušerės atlieka svarbų vaidmenį ruošiantis gimdymui, įskaitant intraveninių skysčių skyrimą pagal poreikį, skubios pagalbos vaistų paruošimą, pasiruošimą naujagimio gaivinimui ir psichologinės pagalbos teikimą motinai ir šeimai. Gimdymo būdą (makšties ar cezario pjūvio) nustato gydytojas, atsižvelgdamas į akušerines indikacijas ir klinikinę būklę.
Švietimas, parama ir rekomendacijos
Motinos ir šeimos švietimas apima preeklampsijos paaiškinimą, įspėjamuosius požymius (stiprų galvos skausmą, neryškų matymą, rėmenį, dusulį, traukulius), poilsio svarbą, vaistų vartojimą ir griežtą stebėjimo grafiką. Akušerės taip pat teikia emocinę paramą, nes ši diagnozė dažnai sukelia nerimą.
Siuntimas pas specialistą turėtų būti atliekamas, jei įstaiga negali suteikti išsamios priežiūros. Sunkios preeklampsijos atveju siuntimo principas yra „siųsti po pradinės stabilizavimo“, įskaitant saugių kvėpavimo takų užtikrinimą, traukulių išnykimą / prevenciją, kraujospūdžio kontrolę, intraveninės prieigos prieinamumą ir išsamią siuntimo dokumentaciją. Siuntimo metu būtina sveikatos priežiūros specialisto parama ir motinos stebėjimas, siekiant išvengti būklės pablogėjimo.
Pogimdyminė priežiūra ir pasikartojimo prevencija
Preeklampsija gali paūmėti arba pirmą kartą pasireikšti pogimdyminiu laikotarpiu. Todėl po gimdymo tęsiamas kraujospūdžio stebėjimas ir įspėjamųjų ženklų stebėjimas. Magnio sulfato vartojimas paprastai tęsiamas pagal protokolą, siekiant išvengti pogimdyminių traukulių. Akušerės stebi kraujavimą, diurezę, neurologinę būklę ir plaučių edemos požymius. Taip pat svarbus yra šeimos planavimo konsultavimas; metodo pasirinkimas pritaikomas prie motinos būklės ir kraujospūdžio.
Ilgainiui motinos, kurioms anksčiau buvo preeklampsija, turi didesnę riziką susirgti lėtine hipertenzija ir širdies bei kraujagyslių ligomis. Akušerės gali skatinti reguliarius sveikatos patikrinimus, sveiką gyvenimo būdą ir švietimą apie riziką būsimų nėštumų metu, įskaitant rekomendacijas dėl ankstesnės ir dažnesnės prenatalinės priežiūros (ANC).
Išvada
Akušerinė priežiūra sunkios preeklampsijos atveju reikalauja kruopštaus įvertinimo, greito stabilizavimo, atidaus stebėjimo ir bendradarbiavimo su medicinos komanda. Pagrindinis dėmesys skiriamas sunkių komplikacijų, tokių kaip eklampsija ir insultas, prevencijai, vaisiaus gerovės palaikymui ir pasirengimui savalaikiam nėštumo nutraukimui. Ankstyva diagnostika, tinkami gydymo protokolai, tinkamas švietimas ir greitas siuntimas pas specialistą, kai reikia, akušeriai gali reikšmingai prisidėti prie motinos ir kūdikio sergamumo ir mirtingumo dėl sunkios preeklampsijos mažinimo.
