자궁 파열 시 산과적 관리
펜다훌루안
자궁 파열은 자궁벽이 부분적으로(불완전 파열) 또는 완전히 찢어져 복강과 연결된(완전 파열) 산과적 응급 상황입니다. 이는 대량 출혈, 저혈량성 쇼크를 유발하여 산모와 태아의 생명을 급격히 위협할 수 있습니다. 따라서 자궁 파열의 산과적 관리에는 조기 발견, 신속한 소생술, 의료진 간의 협진, 그리고 가용 시설에 따라 즉각적인 전원 또는 수술이 필수적입니다.
정의 및 분류
임상적으로 자궁 파열은 다음과 같이 분류됩니다.
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
다른 분류는 위치(하부, 자궁체, 자궁경부) 또는 원인(외상성, 자연 발생성, 의인성)에 따라 이루어질 수 있습니다.
원인 및 위험 요인
자궁 파열은 보통 분만 중에 발생하지만 임신 후기에도 발생할 수 있습니다. 주요 위험 요인은 다음과 같습니다.
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 자궁 내압이 증가하고 자궁 열상 위험이 높아집니다.
임상 징후 및 증상
조기 발견은 매우 중요하며, 발견이 늦어질수록 산모와 태아의 사망률이 증가합니다. 일반적인 징후 및 증상은 다음과 같습니다.
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
제왕절개 흉터 벌어짐의 경우, 증상은 비교적 미미할 수 있습니다. 예를 들어 경미한 통증이 나타날 수 있고, 산모의 상태는 비교적 안정적이지만, 태아의 심박수는 여전히 이상 징후를 보일 수 있습니다.
조산 관리의 원칙
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. 초기 평가 및 안정화 (심폐소생술)
자궁 파열이 의심될 경우, 조산사는 다음과 같은 조치를 취해야 합니다.
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
시설이 제한적인 상황에서 안전을 확보하는 핵심은 심폐소생술과 신속한 이송 노력, 그리고 자궁 파열 의심에 대한 명확한 의사소통입니다.
2. 유발 요인 차단
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. 임상 및 감별 진단
자궁 파열 진단은 대개 임상적으로 이루어집니다. 그러나 다음과 같은 질환과 감별하는 것이 중요합니다.
– 태반 조기 박리
– 전치태반,
– 자궁 내번증,
– 아나필락시스 쇼크 또는 양수 색전증
– 산후 자궁 무력증 (출산 후 발생하는 경우).
초음파 검사가 도움이 될 수 있지만, 응급 상황에서는 조치 여부에 대한 결정은 쇼크 또는 태아 곤란증의 임상 증상 및 징후에 더 기반합니다.
4. 팀 참조 및 조정
자궁 파열은 수술적 처치가 필요합니다. 진료 의뢰 체계에서 조산사는 다음과 같은 역할을 수행해야 합니다.
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– 이동 중에도 산모에게 산소 공급과 정맥 수액 투여가 지속되도록 하고, 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다.
진료 의뢰 속도는 결과에 결정적인 영향을 미치는 경우가 많습니다.
병원에서의 확정적 조치
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. 개복술 및 자궁 관리
치료 방법 선택은 파열 부위, 손상 정도, 혈역학적 안정성 및 임신 희망 여부에 따라 달라집니다.
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. 태아 관리
태아가 살아 있다면 저산소증을 줄이기 위해 가능한 한 빨리 수술을 시행합니다. 그러나 완전 파열의 경우 태아는 심각한 질식을 겪는 경우가 많아 신속한 처치에도 불구하고 신생아 예후가 좋지 않을 수 있습니다.
3. 수혈 및 응고 장애 교정
출혈이 심각할 수 있습니다. 필수 사항:
– 필요시 적혈구 수혈
- 혈액응고장애가 있는 경우 혈장/혈액 성분 수혈
- 특히 출혈이 오래 지속되는 경우, 파종성 혈관내 응고(DIC) 징후를 모니터링해야 합니다.
4. 합병증의 예방 및 관리
주의해야 할 합병증으로는 쇼크, 감염, 방광 손상, 급성 신부전, 심지어 사망까지 있습니다. 예방적/치료적 항생제 투여와 집중적인 수술 후 모니터링이 필수적입니다.
산후조리에서 조산사의 역할
최종 조치 후, 조산사는 다음과 같은 역할을 수행합니다:
– 생체 징후 및 출혈 상태를 모니터링합니다.
– 이뇨량 및 통증 상태를 모니터링합니다.
– 여건이 허락하는 경우 모유 수유 시작을 지원합니다.
– 영양 교육, 점진적 운동, 상처 관리
출산 트라우마, 태아 상실 또는 자궁 상실에 대한 심리적 지원.
상담에는 자궁이 남아 있는 경우 향후 임신 계획, 재파열 위험 및 전문 의료기관에서의 분만의 중요성에 대한 내용도 포함되어야 합니다.
자궁 파열 예방
다음과 같은 방법으로 일부 사례를 예방할 수 있습니다.
– 분만 진행표를 이용한 분만 과정의 면밀한 모니터링,
– 난산의 조기 발견 및 적시 진료 의뢰,
– 수축 및 DJJ 모니터링을 통한 옥시토신의 합리적인 사용
- 가이드라인에 따른 제왕절개 후 자연분만 시도(VBAC)의 엄격한 선택
– pendidikan 이부 하밀 mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
예방에는 의료 시설의 진료 의뢰 시스템, 교통 수단 및 혈액 준비 태세 개선도 포함됩니다.
결론
자궁 파열은 신속하고 체계적인 조치가 필요한 산과적 응급 상황입니다. 산과적 관리는 조기 발견, 즉각적인 소생술, 유발 요인 제거, 신속한 전원 및 확정적인 외과적 처치를 위한 협력에 중점을 둡니다. 조산사의 역할은 급성기뿐만 아니라 수술 후 모니터링, 교육 및 유사 사고 예방에도 매우 중요합니다. 효과적인 산모 관리 시스템을 통해 자궁 파열로 인한 이환율과 사망률을 크게 줄일 수 있습니다.
