Лейкемия жағдайларындағы акушерлік басқару
Пендахулуан
Лейкемия - сүйек кемігінде лейкоциттердің қалыптан тыс көбеюімен сипатталатын қан түзу жүйесінің қатерлі ісігі. Бұл жағдай қалыпты эритроциттердің, тромбоциттердің және лейкоциттердің өндірілуін бұзуы мүмкін, бұл анемияға, қан кетуге және инфекцияға бейімділікке әкеледі. Акушерлік тұрғыдан лейкемия қиындық тудырады, себебі жүктіліктің өзі гематологиялық, жүрек-қан тамырлары және иммунологиялық жүйелерде физиологиялық өзгерістер тудырады. Лейкемия мен жүктіліктің үйлесуі ана мен ұрық үшін асқыну қаупін арттыруы мүмкін, сонымен қатар клиникалық шешім қабылдауды қиындатады. Сондықтан лейкемия жағдайларын акушерлік басқару көп салалы, дәлелді және ана қауіпсіздігі мен жүктіліктің оңтайлы нәтижелеріне бағытталған болуы керек.
Лейкемияға шолу және жіктеу
Лейкемия жедел және созылмалы болып, жасуша тегіне байланысты миелоидты және лимфоидты болып жіктеледі. Төрт негізгі түрі - жедел миелоидты лейкемия (ЖМЛ), жедел лимфобластты лейкемия (ЖЛЛ), созылмалы миелоидты лейкемия (СМЛ) және созылмалы лимфоцитарлы лейкемия (СЛЛ). Жүктілік кезінде жедел лейкемия көбінесе өмірге қауіп төндіретін жағдай болып табылады, себебі ол тез дамиды және дереу емдеуді қажет етеді. СМЛ сияқты созылмалы лейкемиялар тұрақтырақ болуы мүмкін, және кейбір науқастар жүкті болғанға дейін мақсатты терапия алған болуы мүмкін.
Жүктіліктің лейкемияға әсері және керісінше
Жүктілік плазма көлемінің ұлғаюына әкеледі, бұл анемия белгілерін, сондай-ақ қалыпты зертханалық мәндердің өзгеруін (мысалы, физиологиялық лейкоцитоз) жасыруы мүмкін. Бұл лейкемия диагнозын қоюды кешіктіруі мүмкін. Керісінше, лейкемия ауыр анемия, тромбоцитопения және инфекция қаупінің жоғары болуы арқылы жүктілікті нашарлатуы мүмкін, мұның бәрі преэклампсия, босану алдындағы және босанғаннан кейінгі қан кету, мерзімінен бұрын босану және ұрықтың өсуінің тежелуі қаупіне ықпал етеді.
Акушерлік басқарудың негізгі принциптері
Лейкемия жағдайларын акушерлік емдеу бірнеше қағидаттарға негізделген:
1. Ана қауіпсіздігінің басымдығы: себебі ұрықтың болжамы ананың тұрақтылығына қатты байланысты.
2. Көп салалы ынтымақтастық: акушерлік, гематология-онкология, анестезия, неонатология және қажет болған жағдайда ішкі аурулар және реанимация бөлімшесі.
3. Жеке бағалау: лейкемия түрі, жүктіліктің триместрі, ауырлығы және терапияға жауап жоспарды анықтайды.
4. Әрекетке келісім беру және байланыс: терапия тәуекелдері, ықтимал тоқтату және қолдаушы терапия нұсқалары бойынша қарқынды кеңес беру.
Жүктілікке дейінгі бақылау
1. Анықтау және диагностикалау
Лейкемияға күдік жүкті әйелдерде әлсіздік, бозару, қайталанатын қызба, қызыл иектің/мұрыннан қан кетуі, петехиялар немесе көкбауырдың ұлғаюы сияқты белгілері бар кезде туындайды. Бастапқы тексерулерге жалпы қан анализі, шеткергі қан жағындысы және коагуляция функциясын тексеру кіреді. Диагнозды растау үшін сүйек кемігін аспирациялау және иммунофенотиптеу қажет; бұл процедуралар жүктілік кезінде сақтықпен орындалған кезде әдетте қауіпсіз болып табылады.
2. Аналық бақылау
– Гематологиялық мәртебе: гемоглобин, тромбоциттер, лейкоциттер және коагуляция параметрлері мезгіл-мезгіл бақыланады.
– Инфекция белгілері: лейкемиямен ауыратын науқаста қызба ауыр жағдай болып табылады; көбінесе дақылдар мен эмпирикалық антибиотиктер қажет.
– Ағзаларды бағалау: бауыр мен бүйрек функциясы, сондай-ақ жүрек жағдайы маңызды, себебі олар дәрі-дәрмекті таңдауға әсер етеді.
3. Ұрықтың мониторингі
Бақылауға өсуді, амниотикалық сұйықтық көлемін анықтау үшін сериялық ультрадыбыстық зерттеу және қажет болған жағдайда Допплерография кіреді. Жүктіліктің соңғы триместрінде ананың жағдайына байланысты ұрықтың әл-ауқатын тексеру, мысалы, стресстік емес тест (NST) немесе биофизикалық профиль жүргізіледі. Шала туылу қаупі жиі артады, сондықтан жаңа туған нәрестеге дайындықты ерте қарастыру өте маңызды.
Триместрлік терапия және ескеретін жайттар
Бірінші триместр
Бірінші триместрде органогенезге байланысты химиотерапияның тератогендік қаупі ең жоғары болады. Жедел емдеуді қажет ететін жедел лейкемия кезінде, әсіресе агрессивті терапияны кейінге қалдыру мүмкін болмаса, жүктілікті тоқтату мүмкіндігі туралы кеңес беру көбінесе медициналық-этикалық талқылаудың бөлігі болып табылады. Егер пациент жүктілікті жалғастыруды таңдаса, медициналық топ туа біткен ақаулардың, түсік тастаудың немесе ұрықтың өсуінің бұзылуының ықтималдығын түсіндіруі керек.
II-III триместр
Екінші және үшінші триместрлерде кейбір химиотерапиялық режимдерді бірінші триместрге қарағанда тератогендік қаупі төменірек енгізуге болады, дегенмен ұрықта шала туылу, салмағының аз болуы және сүйек кемігінің жұмысын басу қаупі сақталады. CML кезінде ұрыққа төнетін қауіпке байланысты жүктіліктің ерте кезеңінде тирозинкиназа ингибиторлары (TKIs) сияқты мақсатты терапиядан аулақ болу керек; кейбір жағдайларда интерферон сияқты нұсқаларды қарастыруға болады. Барлық емдеу шешімдері қатерлі ісіктің жеделдігін және гестациялық жасты ескеруі керек.
Акушерлікті қолдаушы басқару
Қан құю және гематологиялық түзету
– Ана мен ұрықтың оттегімен қамтамасыз етілуіне кедергі келтіретін симптоматикалық анемия немесе төмен гемоглобин үшін эритроциттерді құю жүргізіледі.
– Тромбоциттер құю ауыр тромбоцитопения кезінде, әсіресе босану кезінде немесе қан кету кезінде өте маңызды. Тромбоциттер нысаналарын босану және анестезия жоспарына негіздеп анықтауға болады (мысалы, аймақтық анестезия қажеттілігі әдетте жеткілікті тромбоциттер қажет).
– Қан ұю бұзылыстарын түзету зертханалық нәтижелерге сәйкес жүзеге асырылады, қажет болған жағдайда жаңа мұздатылған плазманы енгізуді қоса алғанда.
Инфекцияның алдын алу және басқару
Лейкемиямен ауыратын науқастардың иммунитеті әлсіреген. Акушерлер қатаң гигиенаны, инфекцияны тексеруді және сепсис белгілері болған жағдайда антибиотиктерді қолдануды қамтамасыз етуі керек. Процедуралар мүмкіндігінше минималды инвазивті болуы және стерильді техниканы қолдану арқылы орындалуы керек.
Тамақтану, демалыс және психологиялық қолдау
Акушерлік басқару тек клиникалық аспектілерді ғана емес, сонымен қатар психологиялық қолдауды да қамтиды, себебі пациенттер екі негізгі диагнозға тап болады: жүктілік және қатерлі ісік. Кеңес беру, отбасылық қолдау және қажет болған жағдайда психологиялық/психиатриялық жолдамалар пациенттердің өмір сүру сапасын және өмір сүру сапасын жақсартуға көмектеседі.
Босануды жоспарлау
Жеткізу уақыты
Босану уақыты ананың жағдайына, терапияға реакциясына және гестациялық жасқа байланысты. Егер ананың жағдайы тұрақты болса, босану ұрықтың жетілуіне дейін кейінге қалдырылуы мүмкін. Дегенмен, гематологиялық жағдайдың нашарлауы немесе жүктілікпен үйлеспейтін қарқынды терапия қажет болған жағдайда, ұрықтың дайындығын ескере отырып, босануды жеделдетуге болады.
Жеткізу әдісі
Кесар тілігіне акушерлік көрсеткіштер болмаса, әдетте қынап арқылы босандыру ұсынылады, себебі операция қан кету және инфекция қаупін арттырады. Дегенмен, ұрықтың бұзылуы, жатырдың дұрыс орналаспауы немесе итеруге кедергі келтіретін аналық жағдайлар сияқты көрсеткіштер болса, кесар тілігін қан құюға дайындықпен және қатаң гемостатикалық бақылаумен жасауға болады.
Анестезия
Анестетикті таңдау тромбоциттер мен коагуляция күйіне байланысты. Тромбоцитопения жағдайында жұлын гематомасының пайда болу мүмкіндігіне байланысты аймақтық анестезия қауіпті болуы мүмкін. Белгілі бір жағдайларда анестезиологтың мұқият бақылауымен жалпы анестезияны қолдану артықшылыққа ие болуы мүмкін.
Босанудың үшінші кезеңін және босанғаннан кейінгі кезеңді басқару
Босанудың үшінші кезеңі, әсіресе тромбоцитопения және коагуляция бұзылыстары бар науқастарда, босанғаннан кейінгі қан кетуге байланысты жоғары қауіп төндіреді. Окситоцин сияқты жатыр мойнының профилактикасы хаттамаға сәйкес енгізіледі, ал қан мен тромбоциттердің болуы өте маңызды. Босанғаннан кейін өмірлік маңызды белгілерді, қан кетуді және инфекция белгілерін мұқият бақылау жалғасады. Пациенттерге көбінесе босанғаннан кейінгі химиотерапияны жалғастыру немесе күшейту қажет, сондықтан гематологпен үйлестіру маңызды.
Емшекпен емізу
Емшекпен емізу туралы шешім қабылданатын терапия түріне байланысты. Көптеген химиотерапиялық препараттар мен мақсатты терапиялар емшек сүтімен бөлініп шығуы мүмкін және нәрестеге зиян келтіруі мүмкін. Сондықтан, белсенді емдеу кезінде емшекпен емізу көбінесе ұсынылмайды. Отбасының дайын болуын қамтамасыз ету үшін лактация бойынша кеңес беру және нәрестелерді тамақтандыру нұсқаларын ертерек талқылау керек.
Қорытынды
Лейкемияны акушерлік емдеу кешенді және көп салалы тәсілді қажет етеді. Негізгі назар ананың тұрақтылығы мен қауіпсіздігіне аударылады, сонымен қатар мұқият бақылау және босануды мұқият жоспарлау арқылы ұрықтың нәтижелерін барынша арттыруға бағытталған. Емдеуге дәл диагноз қою, триместрге сәйкес терапия, қан құюды қолдау, инфекцияның алдын алу және босанғаннан кейінгі қан кетуге дайындық кіреді. Әрбір жағдай ерекше болғандықтан, клиникалық шешімдер жеке қабылдануы, пациент пен оның отбасын хабардар келісім процесіне тартуы және медициналық, этикалық және психоәлеуметтік аспектілерді теңестіруі керек. Акушерлік және гематологиялық топтар арасындағы жақсы үйлестірудің арқасында көптеген пациенттер қажетті лейкемия терапиясын ала отырып, жүктілікті қауіпсіз өткізе алады.
