საშვილოსნოს რღვევის შემთხვევებში მეანობა
პენდაჰულუანი
საშვილოსნოს გახეთქვა არის სამეანო გადაუდებელი შემთხვევა, რომელიც ხასიათდება საშვილოსნოს კედლის ნაწილობრივი (არასრული გახეთქვა) ან სრული გახეხვით, რომელიც უკავშირდება მუცლის ღრუს (სრული გახეთქვა). ამან შეიძლება გამოიწვიოს მასიური სისხლდენა, ჰიპოვოლემიური შოკი და სწრაფად საფრთხე შეუქმნას როგორც დედის, ასევე ნაყოფის სიცოცხლეს. ამიტომ, საშვილოსნოს გახეხვის სამეანო მართვა მოითხოვს ადრეულ გამოვლენას, სწრაფ რეანიმაციას, გუნდური კოორდინაციას და დაუყოვნებლივ რეფერალს ან ქირურგიულ ჩარევას, არსებული სამედიცინო დაწესებულებების მიხედვით.
განმარტება და კლასიფიკაცია
კლინიკურად, საშვილოსნოს რღვევა იყოფა:
1. საშვილოსნოს სრული გახეთქვა: საშვილოსნოს კედლის ყველა შრე დაზიანებულია, რის გამოც ნაყოფი ან მისი ნაწილები მუცლის ღრუში გამოდის.
2. საშვილოსნოს არასრული გახეთქვა (დეჰისცენცია): რღვევა არ აღწევს საშვილოსნოს ყველა შრეში; პერიტონეუმი ხელუხლებელი რჩება. ეს მდგომარეობა ხშირად ქირურგიული ნაწიბურების დროს გვხვდება (მაგ., საკეისრო კვეთის შემდეგ) და ზოგჯერ უფრო რთულია მისი ამოცნობა.
სხვა კლასიფიკაციები შეიძლება დაფუძნებული იყოს ადგილმდებარეობაზე (ქვედა სეგმენტი, კორპუსი, საშვილოსნოს ყელი) ან გამომწვევ მიზეზზე (ტრავმული, სპონტანური, იატროგენული).
ეტიოლოგია და რისკ-ფაქტორები
საშვილოსნოს გახეთქვა, როგორც წესი, მშობიარობის დროს ხდება, თუმცა შეიძლება ორსულობის გვიანდელ სტადიასაც განვითარდეს. ძირითადი რისკ-ფაქტორებია:
– საშვილოსნოს ქირურგიული ჩარევის ისტორია (წინა საკეისრო კვეთა, მიომექტომია, მეტროპლასტიკა).
– მშობიარობის ხელის შეშლა, როგორიცაა თავის მენჯის დისპროპორცია, არასწორი პოზიცია/წარმოდგენის ფორმა ან შევიწროებული მენჯი.
– დისტოცია და გახანგრძლივებული მშობიარობა, რაც საშვილოსნოს ზედმეტ მუშაობას იწვევს.
– ოქსიტოცინით ან პროსტაგლანდინებით ინდუქცია/გაძლიერება, რომელიც მკაცრად არ არის მონიტორინგის ქვეშ.
– დიდი მულტიპარატი (მაღალი პარიტეტი) უფრო დაუცველი მიომეტრიუმით.
– სამეანო ტრავმა, როგორიცაა არასწორი ამოღება, შიდა ვერსია ან შეუსაბამო ინსტრუმენტების გამოყენება.
ამ ფაქტორების კომბინაცია ზრდის საშვილოსნოსშიდა წნევას და ცრემლდენის რისკს.
კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები
ადრეული დიაგნოსტიკა უმნიშვნელოვანესია, რადგან დაგვიანება ზრდის დედისა და ნაყოფის სიკვდილიანობას. გავრცელებული ნიშნები და სიმპტომებია:
– უეცარი ძლიერი მუცლის ტკივილი, რომელსაც შეიძლება მოჰყვეს შეკუმშვების შემცირება.
– ვაგინალური სისხლდენა (ყოველთვის არ არის შესამჩნევი, რადგან შეიძლება განვითარდეს მუცლის ღრუში სისხლდენა).
– შოკი: გახშირებული პულსი, დაბალი არტერიული წნევა, სიფერმკრთალე, შემცივნება, მოუსვენრობა.
– ნაყოფის გულისცემის ცვლილებები: ბრადიკარდია, ძლიერი შენელება ან ნაყოფის გულისცემის დაკარგვა.
– ნაყოფის ნაწილები ადვილად შეიმჩნევა მუცლის ღრუში, ან საშვილოსნოს კონტურის ცვლილებები.
– თავის ტვინის სტატუს-შეკავების დაკარგვა (ნაყოფის თავი „ისევ მაღლა დგება“).
– საშვილოსნოს მგრძნობელობა და პერიტონეუმის გაღიზიანების ნიშნები სრული გახეთქვის დროს.
CS ნაწიბურის დეჰისცენციის შემთხვევებში, სიმპტომები შეიძლება უფრო დახვეწილი იყოს, მაგალითად, მსუბუქი ტკივილი, დედის მდგომარეობა შედარებით სტაბილურია, მაგრამ ნაყოფის გულისცემა შეიძლება მაინც ავლენდეს დისტრესს.
მეანობის მენეჯმენტის პრინციპები
საშვილოსნოს გახეთქვის მეანური მართვა ორ მიზანზეა ორიენტირებული: დედის გადარჩენა და შესაძლებლობის შემთხვევაში ნაყოფის გადარჩენის უზრუნველყოფა. რადგან ეს გადაუდებელი შემთხვევაა, მართვა მიჰყვება ABC-ს (სასუნთქი გზები, სუნთქვა, სისხლის მიმოქცევა), ჰემოდინამიკური სტაბილიზაციას და გადამწყვეტ ჩარევას, როგორიცაა დაუყოვნებელი ლაპარატომია.
1. საწყისი შეფასება და სტაბილიზაცია (რეანიმაცია)
საშვილოსნოს გასკდომის ეჭვის შემთხვევაში, ბებიაქალმა უნდა:
– დახმარების გააქტიურება და რეფერალების მომზადება/გინეკოლოგთან და ანესთეზიოლოგთან თანამშრომლობა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში).
– სასუნთქი გზები და სუნთქვა: უზრუნველყავით სასუნთქი გზების გახსნა, მიაწოდეთ ჟანგბადი 10-15 ლ/წუთში არა-რეინჰალაციის ნიღბით.
– ცირკულაცია: შექმენით ორი დიდი ინტრავენური ხაზი (16–18 გ), სწრაფად დაიწყეთ კრისტალოიდური სითხეების (რინგერის ლაქტატი/NaCl) შეყვანა.
– თუ შესაძლებელია, აიღეთ სისხლის ნიმუშები ჰემოგლობინის, სისხლის ჯგუფის, ჯვარედინი შედარებისა და კოაგულაციის ტესტებისთვის.
– სასიცოცხლო ნიშნების მონიტორინგი ყოველ 5-10 წუთში: არტერიული წნევა, პულსი, სუნთქვა, სატურაცია.
– შარდის კათეტერის ჩასმა გამოყოფის მონიტორინგისთვის (სამიზნე ≥30 მლ/საათში).
– არ გადადოთ მიმართვა/ქირურგიული ჩარევა დამატებითი არასაჭირო გამოკვლევებისთვის.
შეზღუდულ დაწესებულებებში უსაფრთხოების გასაღები რეანიმაციაა, სწრაფი რეფერალური ძალისხმევა და საშვილოსნოს გახეთქვის საეჭვო შემთხვევასთან დაკავშირებით მკაფიო კომუნიკაცია.
2. შეჩერების გამომწვევი ფაქტორები
თუ დედა იღებს ოქსიტოცინს, დაუყოვნებლივ შეწყვიტეთ მისი მიღება. შეაფასეთ საშვილოსნოს ჰიპერსტიმულაცია. მოერიდეთ არასაჭირო განმეორებით ვაგინალურ პროცედურებს, რადგან ამან შეიძლება გაზარდოს სისხლდენა და გადამისამართება გადაიდო.
3. კლინიკური და დიფერენციალური დიაგნოსტიკა
საშვილოსნოს გახეთქვის დიაგნოზი ხშირად კლინიკურია. თუმცა, მნიშვნელოვანია მისი დიფერენცირება შემდეგი დაავადებებისგან:
- პლაცენტის აშრევება,
- პლაცენტა პრევია,
– საშვილოსნოს ინვერსია,
– ანაფილაქსიური შოკი ან ამნიონური სითხის ემბოლია,
– მშობიარობის შემდგომი საშვილოსნოს ატონია (თუ ის მშობიარობის შემდეგ განვითარდა).
ულტრაბგერითი გამოკვლევა შეიძლება სასარგებლო იყოს, მაგრამ გადაუდებელ სიტუაციებში, მოქმედების შესახებ გადაწყვეტილებები უფრო მეტად კლინიკურ სიმპტომებსა და შოკის ან ნაყოფის დისტრესის ნიშნებს ეფუძნება.
4. გუნდის რეკომენდაციები და კოორდინაცია
საშვილოსნოს გახეთქვა ქირურგიულ ჩარევას მოითხოვს. რეფერალურ სისტემაში ბებიაქალებს შემდეგი უნდა:
– გაგზავნეთ დედა გაწვრთნილ თანმხლებ პირთან ერთად, რომელსაც თან უნდა ჰქონდეს სასიცოცხლო ნიშნების, სისხლდენის რაოდენობის, მიღებულ სითხეებსა და გამოკვლევის შედეგების ჩანაწერები.
– დანიშნულების საავადმყოფოსთვის SBAR (სიტუაცია, წარსული, შეფასება, რეკომენდაცია) შეტყობინების ჩატარება.
– დარწმუნდით, რომ დედა აგრძელებს ჟანგბადის მიღებას, ინტრავენური წვეთოვანი შეყვანას და ვიზიტის დროს მონიტორინგი ხორციელდება.
რეფერალის სიჩქარე ხშირად შედეგების განმსაზღვრელი ფაქტორია.
საავადმყოფოში საბოლოო ქმედება
რეფერალურ დაწესებულებაში ძირითადი ქმედებაა გადაუდებელი ლაპარატომია სისხლდენის შესაჩერებლად და დედის გადასარჩენად.
1. ლაპაროტომია და საშვილოსნოს მართვა
მკურნალობის არჩევანი დამოკიდებულია რღვევის ადგილმდებარეობაზე, დაზიანების ხარისხზე, ჰემოდინამიკურ სტაბილურობასა და ნაყოფიერების სურვილზე:
– საშვილოსნოს რღვევების აღდგენა (ნაკერი): შეიძლება გაკეთდეს, თუ რღვევა შეზღუდულია, სისხლდენა კონტროლდება და დედის მდგომარეობა საკმარისად სტაბილურია.
– სუბტოტალური/ტოტალური ჰისტერექტომია: გამოიყენება, თუ რღვევა ფართოა, სისხლდენის კონტროლი რთულია, არსებობს ინფექცია ან დედა არასტაბილურია. მძიმე შოკის შემთხვევაში, სიცოცხლის გადასარჩენად ჰისტერექტომია ხშირად ყველაზე სწრაფი ვარიანტია.
2. ნაყოფის მოვლა
თუ ნაყოფი ჯერ კიდევ ცოცხალია, ჰიპოქსიის შესამცირებლად ოპერაცია რაც შეიძლება სწრაფად ტარდება. თუმცა, სრული გახეთქვის შემთხვევაში, ნაყოფს ხშირად აღენიშნება მძიმე ასფიქსია, ამიტომ ახალშობილებში სწრაფი ჩარევის შემთხვევაშიც კი შედეგები შეიძლება ცუდი იყოს.
3. სისხლის გადასხმის და კოაგულოპათიის კორექცია
სისხლდენა შეიძლება იყოს მასიური. აუცილებელია:
– საჭიროებისამებრ, PRC ტრანსფუზია,
– პლაზმა/სისხლის კომპონენტები, თუ არსებობს კოაგულაციის დარღვევა,
– დისემინირებული სისხლძარღვშიდა კოაგულაციის (DIC) ნიშნების მონიტორინგი, განსაკუთრებით თუ სისხლდენა გახანგრძლივებულია.
4. გართულებების პრევენცია და მართვა
გართულებები, რომლებზეც ყურადღება უნდა მიაქციოთ, მოიცავს შოკს, ინფექციას, შარდის ბუშტის დაზიანებას, თირკმლის მწვავე უკმარისობას და სიკვდილსაც კი. აუცილებელია პროფილაქტიკური/თერაპიული ანტიბიოტიკები და ინტენსიური პოსტოპერაციული მონიტორინგი.
ბებიაქალების როლი ოპერაციის შემდგომ მოვლაში
საბოლოო მოქმედების შემდეგ, ბებიაქალი ასრულებს შემდეგ როლს:
– სასიცოცხლო ნიშნების და სისხლდენის მონიტორინგი,
– დიურეზისა და ტკივილის მდგომარეობის მონიტორინგი;
– დახმარება ძუძუთი კვების დაწყებაში, როდესაც პირობები იძლევა ამის საშუალებას,
– კვების განათლება, თანდათანობითი მობილიზაცია და ჭრილობების მოვლა,
– ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა მშობიარობის ტრავმის, ნაყოფის დაკარგვის ან საშვილოსნოს დაკარგვის დროს.
კონსულტაცია ასევე უნდა მოიცავდეს მომავალი ორსულობების დაგეგმვას, თუ საშვილოსნო შენარჩუნებულია, მათ შორის ხელახალი გასკდომის რისკის და რეფერალურ დაწესებულებაში მშობიარობის მნიშვნელობის გათვალისწინებით.
საშვილოსნოს რღვევის პრევენცია
ზოგიერთი შემთხვევის პრევენცია შესაძლებელია შემდეგი გზით:
– მშობიარობის მკაცრი მონიტორინგი პარტოგრაფის გამოყენებით,
– დისტოციის ადრეული გამოვლენა და დროული რეფერალი,
– ოქსიტოცინის რაციონალური გამოყენება შეკუმშვების და DJJ-ის მონიტორინგით,
– საკვერცხის კვეთის (VBAC) შემდეგ ვაგინალური მშობიარობის მცდელობების მკაცრი შერჩევა გაიდლაინების შესაბამისად,
– ორსული ქალების განათლება საფრთხის ნიშნებისა და ნაადრევი მშობიარობის შემდგომი პერიოდის მნიშვნელობის შესახებ.
პრევენცია ასევე მოიცავს რეფერალური სისტემების, ტრანსპორტირებისა და სისხლის მიწოდების მზაობის გაუმჯობესებას ჯანდაცვის დაწესებულებებში.
დასკვნა
საშვილოსნოს გახეთქვა არის სამეანო გადაუდებელი შემთხვევა, რომელიც მოითხოვს სწრაფ და კოორდინირებულ მოქმედებას. სამეანო მეანობა ფოკუსირებულია ადრეულ გამოვლენაზე, დაუყოვნებლივ რეანიმაციაზე, გამომწვევი ფაქტორების შეჩერებაზე, სწრაფ რეფერალსა და თანამშრომლობაზე საბოლოო ქირურგიული ჩარევის მიზნით. ბებიაქალების როლი გადამწყვეტია არა მხოლოდ მწვავე ფაზაში, არამედ ოპერაციის შემდგომ მონიტორინგში, განათლებასა და პრევენციაში, რათა მინიმუმამდე იქნას დაყვანილი მსგავსი ინციდენტები. დედის მოვლის სწრაფმა სისტემამ შეიძლება მნიშვნელოვნად შეამციროს საშვილოსნოს გახეხვით გამოწვეული ავადობა და სიკვდილიანობა.
