ניהול מיילדותי במקרים של קרע ברחם
פנדהולואן
קרע ברחם הוא מצב חירום מיילדותי המאופיין בקרע בדופן הרחם, באופן חלקי (קרע לא שלם) או מלא, המתקשר עם חלל הצפק (קרע שלם). קרע זה יכול להוביל לדימום מסיבי, הלם היפווולמי ולסכן במהירות את חיי האם והעובר. לכן, טיפול מיילדותי בקרע ברחם דורש גילוי מוקדם, החייאה מהירה, תיאום צוותי והפניה או ניתוח מיידיים, בהתאם למתקנים הזמינים.
הגדרה וסיווג
קלינית, קרע ברחם מחולק ל:
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
סיווגים אחרים עשויים להתבסס על מיקום (מקטע תחתון, קורפוס, צוואר רחם) או סיבה (טראומטית, ספונטנית, יאטרוגנית).
אטיולוגיה וגורמי סיכון
קרע ברחם מתרחש בדרך כלל במהלך הלידה, אך הוא יכול להתרחש גם מאוחר יותר בהריון. גורמי סיכון עיקריים כוללים:
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
השילוב של גורמים אלה מגביר את הלחץ התוך רחמי ואת הסיכון לקרע.
סימנים ותסמינים קליניים
זיהוי מוקדם הוא קריטי, שכן עיכובים מגבירים את תמותת האם והעובר. סימנים ותסמינים נפוצים כוללים:
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
במקרים של התפרקות צלקת CS, התסמינים עשויים להיות עדינים יותר, למשל כאב קל, מצב האם יציב יחסית, אך קצב הלב העוברי עדיין עשוי להראות מצוקה.
עקרונות ניהול המיילדות
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. הערכה ראשונית וייצוב (החייאה)
ברגע שמתעורר חשד לקרע ברחם, המיילדת צריכה:
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
במתקנים מוגבלים, המפתח לבטיחות הוא החייאה יחד עם מאמצי הפניה מהירים, יחד עם תקשורת ברורה בנוגע לחשד לקרע ברחם.
2. עצרו את גורמי הטריגר
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. אבחון קליני ודיפרנציאלי
האבחנה של קרע ברחם היא לרוב קלינית. עם זאת, חשוב להבדיל בינה לבין:
– היפרדות שליה,
שליה פתחה,
- היפוך רחם,
– הלם אנפילקטי או תסחיף מי שפיר,
אטוניה של הרחם לאחר הלידה (אם היא מתרחשת לאחר הלידה).
אולטרסאונד יכול להיות מועיל, אך במצבי חירום, החלטות לגבי פעולה מבוססות יותר על תסמינים קליניים וסימני הלם או מצוקה עוברית.
4. ייחוס ותיאום צוותי
קרע ברחם דורש התערבות כירורגית. במערכת ההפניות, המיילדות צריכות:
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– יש לוודא שהאם ממשיכה לקבל חמצן, שטפטוף תוך ורידי נמשך, ושהניטור מתבצע במהלך הנסיעה.
מהירות ההפניה היא לעתים קרובות גורם מכריע בתוצאות.
פעולה סופית בבית החולים
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. לפרוטומיה וניהול רחם
בחירת הטיפול תלויה במיקום הקרע, בהיקף הנזק, ביציבות ההמודינמית וברצונות הפוריות:
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. טיפול בעובר
אם העובר עדיין חי, ניתוח מבוצע במהירות האפשרית כדי להפחית היפוקסיה. עם זאת, עם קרעים מלאים, העובר חווה לעיתים קרובות חנק חמור, כך שתוצאות היילודים יכולות להיות גרועות גם עם התערבות מהירה.
3. תיקון עירוי דם וקרישת דם
דימום יכול להיות מסיבי. נדרש:
– עירוי PRC לפי הצורך.
– רכיבי פלזמה/דם אם קיימת הפרעת קרישה,
– ניטור סימנים של DIC (קרישה תוך-וסקולרית מפושטת), במיוחד אם הדימום נמשך זמן רב.
4. מניעה וניהול סיבוכים
סיבוכים שיש לשים לב אליהם כוללים הלם, זיהום, פגיעה בשלפוחית השתן, אי ספיקת כליות חריפה ואף מוות. אנטיביוטיקה פרופילקטית/טיפולית וניטור אינטנסיבי לאחר הניתוח הם חיוניים.
תפקידן של המיילדות בטיפול לאחר ניתוח
לאחר פעולה סופית, המיילדת ממלאת תפקיד ב:
- מעקב אחר סימנים חיוניים ודימום,
– ניטור דיאורזיס ומצב כאב,
– לסייע בתחילת ההנקה כאשר התנאים מאפשרים זאת,
– חינוך תזונתי, גיוס הדרגתי וטיפול בפצעים,
– תמיכה פסיכולוגית במקרה של טראומת לידה, אובדן עובר או אובדן רחם.
הייעוץ צריך לכלול גם תכנון הריונות עתידיים אם הרחם נשמר, כולל הסיכון לקרע חוזר וחשיבות הלידה במוסד הפניה.
מניעת קרע ברחם
ניתן למנוע מקרים מסוימים באמצעות:
– ניטור צמוד של הלידה באמצעות פרטוגרף,
– גילוי מוקדם של דיסטוציה והפניה בזמן,
– שימוש רציונלי באוקסיטוצין עם ניטור צירים ו-DJJ,
– סלקציה קפדנית של ניסיונות לידה נרתיקית לאחר לידה קיסרית (VBAC) בהתאם להנחיות,
– pendidikan איבו חמיל mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
מניעה כוללת גם שיפור מערכות הפניות, תחבורה ומוכנות לדם במתקני בריאות.
מסקנה
קרע ברחם הוא מצב חירום מיילדותי הדורש פעולה מהירה ומתואמת. הטיפול המיילדותי מתמקד בגילוי מוקדם, החייאה מיידית, הפסקת גורמים מזרזים, הפניה מהירה ושיתוף פעולה להתערבות כירורגית סופית. תפקידן של המיילדות הוא קריטי לא רק בשלב האקוטי אלא גם בניטור לאחר הניתוח, בחינוך ובמניעה כדי למזער אירועים דומים. בעזרת מערכת טיפול אימהית רספונסיבית, ניתן להפחית משמעותית את התחלואה והתמותה מקרע ברחם.
