Aðferðir við gjöf næringar í æð
Næring í æð (e. parenteral nutrition, NP) er aðferð til að gefa næringarefni beint út í blóðrásina í bláæð þegar meltingarvegurinn getur ekki starfað sem skyldi eða þarf að hvíla hann. Í klínískri starfsemi krefjast NP-gjöfartækni mikillar nákvæmni vegna notkunar á hyperosmóllausnum, hættu á sýkingum, efnaskiptatruflana og þörfarinnar á einstaklingsbundinni aðlögun miðað við ástand sjúklingsins. Þessi grein fjallar um grunnreglur, undirbúning, val á aðgengi, lyfjagjöf, eftirlit og forvarnir gegn fylgikvillum í NP-gjöfartækni.
1. Ábendingar og tilgangur næringargjafar í æð
Næring í meltingarvegi er gefin þegar næring í meltingarvegi er ómöguleg, óörugg eða ófullnægjandi. Algengar ábendingar eru þarmastífla, langvarandi smágirni, stuttþarmsheilkenni, meltingarfærafistla með mikilli úttaksframleiðslu, ákveðnar alvarlegar tegundir brisbólgu, alvarlegt vanfrásog, ástand eftir aðgerð sem frábendingar er fyrir fóðrun og alvarlega veikir sjúklingar sem geta ekki uppfyllt næringarþarfir sínar með fóðrun í meltingarvegi.
Helstu markmið NP eru að viðhalda næringarstöðu, koma í veg fyrir óhóflega niðurbrot, flýta fyrir græðslu sára, viðhalda líffærastarfsemi og styðja við bata. Árangur NP er ekki aðeins háður fjölda kaloría sem gefnar eru, heldur einnig réttu jafnvægi vökva, raflausna, glúkósa, próteina og örnæringarefna.
2. Tegundir næringar í æð: Útlægar og miðlægar
Tæknilega séð skiptist NP í tvennt:
1. Útlæg næring í æð (NPP/PPN)
Gefið í útlæga bláæð. Osmólstyrkur lausnarinnar verður að vera takmarkaður til að koma í veg fyrir alvarlega bláæðabólgu. Vegna takmarkaðrar osmólstyrks hentar PPN til skammtímaþarfa eða sem „brú“ þegar miðlægur aðgangur er ekki enn tiltækur.
2. Heildarnæring í æð í gegnum miðlæga gjöf (NPT/TPN)
Þegar TPN er gefið í gegnum miðlæga bláæð (t.d. undirlykilbeinsæð, innri hálsæð eða í gegnum miðlæga bláæðarkateter sem settur er í efri holæð), gerir það kleift að gefa lausnir með mikilli osmólstyrk, sem tryggir að full þörf fyrir kaloríur og prótein sé uppfyllt. Það er venjulega notað til meðferðar til meðallangs til langtíma eða hjá sjúklingum með miklar þarfir.
Valið á milli PPN og TPN fer eftir meðferðarlengd, næringarþörfum, ástandi útlægra bláæða og hættu á fylgikvillum.
3. Samsetning lausna og meginreglur útreiknings á kröfum
NP lausnir samanstanda almennt af:
– Kolvetni: sérstaklega dextrósi sem aðalorkugjafi.
– Prótein: amínósýrur fyrir vefjamyndun og viðhald vöðvamassa.
– Fita: lípíðfleyti sem fast orkugjafi og nauðsynlegar fitusýrur.
– Rafvaka: natríum, kalíum, klóríð, kalsíum, magnesíum, fosfat eftir þörfum.
– Vítamín og snefilefni: til að koma í veg fyrir skort á örnæringarefnum.
– Vökvadrykkir: Rúmmál er aðlagað eftir vökvajafnvægi, nýrnastarfsemi og klínísku ástandi.
Í meginatriðum er orku- og próteinþörf reiknuð út frá líkamsþyngd, klínísku ástandi og efnaskiptaálagi. Hjá alvarlega veikum sjúklingum er oft nauðsynlegt að auka þarfir smám saman til að koma í veg fyrir blóðsykurshækkun og endurfóðrunarheilkenni, sérstaklega hjá alvarlega vannærðum sjúklingum.
4. Undirbúningur og smitgáta: Lykillinn að öryggi
Aðferðir við gjöf nanóþráða verða að fylgja ströngum smitgátarstöðlum þar sem bláæðaleggir eru bein leið fyrir sýkla inn í blóðrásina. Nokkrar mikilvægar meginreglur eru meðal annars:
– Lausnin er útbúin á dauðhreinsaðan hátt (helst í lyfjafyrirtæki með laminar loftstreymi eða hreinu herbergi samkvæmt stöðlum).
– Merking og staðfesting: tryggja auðkenni sjúklings, samsetningu, gildistíma og stöðugleika lausnarinnar.
– Gætið handhreinsunar áður en meðferð við kateter eða innrennslissett er hafin.
– Sótthreinsaðu tengið (skrúbbaðu miðstöðina) í hvert skipti sem þú notar það.
– Notkun sérstakra innrennslissetta og sía eins og stofnunin mælir með (t.d. síur til að draga úr ögnum í sumum meðferðaráætlunum).
Lítil mistök í smitgátu geta leitt til blóðsýkinga í tengslum við kateter sem auka dánartíðni, legutíma og kostnað.
5. Val á bláæðaaðgangi og innsetningartækni
A. Aðgangur að jaðartækjum
Útlægur aðgangur notar útlæga bláæðarkanúlu og er fylgst náið með einkennum um bláæðabólgu: verkjum, roða, þrota eða rauðum rákum meðfram bláæð. Innsetning ætti að vera í vel rótgróinni bláæð og forðast liðbrot ef mögulegt er til að draga úr hættu á íferð.
B. Miðlægur aðgangur
Fyrir TPN getur miðlægur aðgangur verið:
– Ógönguð miðlæg bláæðakateter (algengt á gjörgæsludeild),
– PICC (miðlægur kateter sem settur er í útlæga æð) fyrir lengri meðferð,
– Göngóttir katetrar eða op fyrir langtímaþarfir.
Staðsetning hjartavöðvakvilla er helst framkvæmd undir ómskoðun til að auka árangur og draga úr vélrænum fylgikvillum eins og loftbrjósti eða blóðæxli. Eftir uppsetningu verður að staðfesta staðsetningu oddsins (t.d. með röntgenmyndatöku, samkvæmt verklagsreglum) fyrir notkun, sérstaklega við miðlægan aðgang.
6. Gjafatækni: Helstu skref
Aðferðir við gjöf NP eru meðal annars:
1. Staðfestu pöntun: samsetningu, innrennslishraði, íkomuleið og lengd lyfsins.
2. Athugið lausnina: tærleiki, lípíðfleytið „brotnar“ ekki (engin aðskilnaður), umbúðirnar eru óskemmdar og ekki liðnar eftir stöðguleikadagsetningu.
3. Undirbúningur innrennslissetts: notið innrennslisdælu til að tryggja nákvæmni hraðans.
4. Undirbúningur: Fyllið innrennslisslönguna með lausn þannig að ekkert loft sé eftir.
5. Sótthreinsið aðgang: hreinsið legginn samkvæmt stöðlum (t.d. með alkóhóli/klórhexidíni samkvæmt stefnu sjúkrahússins).
6. Hefjið smám saman innrennsli: hjá sjúklingum í mikilli áhættu er upphafshraðinn oft lægri og síðan aukinn eftir því sem sjúklingurinn þolir lyfið.
7. Lyfjagjöf: Hægt er að gefa NP samfellt í 24 klukkustundir eða lotubundið (t.d. 12–18 klukkustundir), sérstaklega við langtímameðferð til að auka þægindi og draga úr lifrarstarfsemi hjá sumum sjúklingum.
8. Skipti á settum og umbúðum: innrennslissett, tengi og umbúðir fyrir legg eru skipt út samkvæmt leiðbeiningum til að draga úr sýkingarhættu.
Ekki ætti að blanda NP-gjöf óviljandi við lyf í sömu íkomuleið án þess að samrýmanleiki sé skýr. Mörg lyf eru ósamrýmanleg lípíðþeytum eða þéttum þrúgusykrilausnum og geta valdið hættulegri útfellingu.
7. Klínískt eftirlit og eftirlit með rannsóknarstofum
Eftirlit er óaðskiljanlegur hluti af „tækni“ NP:
– Lífsmörk og vökvastaða: inntak og úttak, bjúgur, merki um ofþornun.
– Blóðsykur: algengt er að blóðsykurinn aukist; insúlínnotkun gæti verið nauðsynleg.
– Rafvaka: kalíum, magnesíum, fosfat eru mjög mikilvæg, sérstaklega við hættu á endurfóðrunarheilkenni.
– Nýrna- og lifrarstarfsemi: þvagefni/kreatínín, lifrarensím, bilirubin.
– Þríglýseríð: sérstaklega við notkun lípíðfleyta, sérstaklega hjá sjúklingum með blóðsýkingu eða truflanir á fituefnaskiptum.
– Einkenni sýkingar: hiti, kuldahrollur, roði á leggjarstað eða jákvæð ræktun.
Tíðni skoðana er aðlöguð að ástandi sjúklingsins: daglega í upphafi eða hjá sjúklingum í lífshættu, en síðan má framlengja tíðni þegar ástandið er stöðugt.
8. Fylgikvillar og forvarnir
Fylgikvillar næringar í æð má skipta í:
A. Vélrænir fylgikvillar
– Loftbrjóst, rangstaða leggs, blæðing við ísetningu (tengt frekar miðlægum aðgangi).
Fyrirbyggjandi aðgerðir: uppsetning af þjálfuðu starfsfólki, ómskoðunarleiðsögn, staðsetningarstaðfesting.
B. Smitandi fylgikvillar
– CRBSI er alvarlegur fylgikvilli.
Forvarnir: sýkingavarnir (handhirða, sótthreinsun húðar, umhirða umbúða, lágmarksmeðhöndlun á opum, fræðsla starfsfólks).
C. Efnaskiptavandamál
– Blóðsykurshækkun, blóðsykurslækkun (sérstaklega ef töku er hætt skyndilega), truflanir á blóðsalta, endurtekið fóðrunarheilkenni, of há þríglýseríð í blóði
Fyrirbyggjandi aðgerðir: stigvaxandi skammtaaukning, náið eftirlit, leiðrétting á blóðsöltum og insúlínmeðferð ef þörf krefur.
D. Fylgikvillar í lifur og gallvegum
– Gallteppa, fitusjúkdómur eða lifrarvandamál við langtímanotkun.
Fyrirbyggjandi aðgerðir: forðastu offóðrun, íhuga lotubundna fóðrun, hámarka þarmagjöf ef mögulegt er, meta fitusamsetningu.
9. Meginreglur um stöðvun og skipti yfir í næringu um munn/inntöku
Helst ætti að hætta gjöf nanósýru (NP) þegar sjúklingurinn getur fullnægt næringarþörfum sínum um munn eða í meltingarvegi. Meðferð er venjulega hætt smám saman, sérstaklega við meðferð með háu dextrósainnihaldi, til að forðast viðbragðsblóðsykurslækkun. Árangursrík umskipti fela í sér að auka neyslu um munn/í meltingarveg á meðan minnkað er nanósýrur, með nákvæmu eftirliti með glúkósa og klínísku ástandi.
Niðurstaða
Tæknin sem notuð er til næringar í æð (parenteral næring) felur í sér meira en bara að setja inn kaloríuríka bláæðaslöngu. Þær fela í sér röð staðlaðra aðferða sem fela í sér val á sjúklingum, aðgengisákvörðun, dauðhreinsað blöndun, gjöf með innrennslisdælu, náið eftirlit á rannsóknarstofu og forvarnir gegn vélrænum, sýkingarlegum og efnaskiptalegum fylgikvillum. Með réttri nálgun og þverfaglegu samstarfi lækna, hjúkrunarfræðinga, næringarfræðinga og lyfjafræðinga getur næring í æð verið örugg og áhrifarík íhlutun til að styðja við bata sjúklings þegar meltingarvegurinn getur ekki starfað sem skyldi.
