Meðferð mikilvægra sjúklinga
Meðferð á gjörgæsludeild er röð skipulegra, hraðvirkra og vísindamiðaðra læknisfræðilegra aðgerða til að viðhalda mikilvægum lífsnauðsynlegum starfsemi og koma í veg fyrir frekari líffæraskemmdir hjá sjúklingum með lífshættulega sjúkdóma. Sjúklingar á gjörgæsludeild eru almennt meðhöndlaðir á bráðamóttöku, endurlífgunardeild eða gjörgæsludeild, undir nánu eftirliti, stuðningi með búnaði og samstarfi fjölgreinateymis. Árangursrík meðferð ræðst að miklu leyti af hraðri greiningu vandamála, snemmbúinni stöðugleika, viðeigandi meðferð og áframhaldandi eftirliti.
Skilgreining og einkenni bráða sjúklinga
Alvarlega veikur sjúklingur er sjúklingur sem upplifir bráða truflanir í einu eða fleiri líffærakerfum sem geta hugsanlega leitt til dauða eða alvarlegrar fötlunar ef ekki er brugðist við tafarlaust. Þetta ástand getur stafað af alvarlegum áverkum, blóðsýkingu, losti, öndunarbilun, alvarlegu heilablóðfalli, hjartadrepi, mikilli blæðingu, eitrun eða fylgikvillum eftir aðgerð. Helstu einkenni alvarlega veiks sjúklings eru blóðflæðisóstöðugleiki, skert blóðflæði til vefja, minnkuð meðvitund, skert öndun/súrefnisgjöf og tilhneiging til hraðrar versnunar.
Almennar stjórnunarreglur
Meginreglan í meðferð á bráðamóttöku er að „stöðugleiki fyrst, greining síðan, meðferð haldið áfram“ án þess að tefja lífsbjargandi aðgerðir. Kerfisbundin aðferð, eins og ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), er notuð til að tryggja að fyrst sé tekið á ógnandi vandamálunum. Skilvirk samskipti, rétt skjölun og teymissamvinna eru nauðsynleg fyrir skilvirka umönnun.
Upphafsmat: ABCDE aðferðin
1. Öndunarvegur
Meginmarkmiðið er að tryggja opnar og verndaðar öndunarvegi. Mat felur í sér hvort um sé að ræða stíflu, óvænt öndunarhljóð (gurgl, stríðor), verndandi öndunarvegsviðbrögð og hættu á innöndun. Aðgerðir geta falið í sér höfuðlyftingu eða kjálkaþrýsting, sog á seytingu, innsetningu á munnkokki/nefkoksöndunarvegi eða barkaþræðingu ef sjúklingurinn getur ekki viðhaldið öndunarvegi eða er að missa meðvitund verulega. Í vissum tilfellum má framkvæma skjaldkirtilsskurð ef barkaþræðing bregst og öndun er ófullnægjandi.
2. Öndun
Mat felur í sér öndunartíðni, öndunarvinnu, súrefnismettun, samhverfu brjóstþenslu og hlustun. Meðferð felur í sér súrefnisgjöf eftir þörfum, öndun með poka-loka-grímu og vélræna öndun. Stuðningspróf eins og blóðgasgreining (ABG) hjálpa til við að meta súrefnismettun, öndun og sýru-basa stöðu. Orsakir öndunarbilunar, svo sem spennuloftbrjóst, lungnabjúgur, astma/versnun langvinnrar lungnateppu eða alvarlega lungnabólgu, verður að greina og meðhöndla tafarlaust.
3. Hringrás
Einbeitið ykkur að blóðflæði og blóðþrýstingi. Einkenni losts eru meðal annars lágþrýstingur, hraðsláttur, köld húð, langvarandi háræðafylling, þvagþurrð og breytt andlegt ástand. Upphafsskref eru meðal annars að koma á stórum bláæðagöngum, taka blóðsýni, gefa endurlífgunarvökva (t.d. kristalla) og gefa blóð ef blæðingin er alvarleg. Ef lágþrýstingur varir má nota æðasamdráttarlyf eins og noradrenalín undir nánu eftirliti. Eftirlit með hjartalínuriti er nauðsynlegt til að greina hjartsláttartruflanir eða blóðþurrð í hjartavöðva.
4. Fötlun (taugafræðilegt ástand)
Hraðmat felur í sér Glasgow Coma Scale (GCS), stærð sjáöldurs og viðbrögð, og merki um staðbundna taugasjúkdóma. Útiloka verður blóðsykurslækkun sem afturkræfa orsök minnkaðrar meðvitundar; blóðsykursmælingar í háræð eru staðlaðar. Í tilfellum flog skal gefa bensódíazepín sem upphafsmeðferð og íhuga áframhaldandi flogaveikilyf. Ef grunur leikur á heilablóðfalli ætti meðferð að fylgja verklagsreglum um heilablóðfall, að teknu tilliti til upphafstíma og ábendinga um segamyndun eða innanæðaíhlutun.
5. Útsetning (útsetning og ítarleg skoðun)
Sjúklingurinn er vandlega skoðaður með tilliti til undirliggjandi vandamála eins og blæðinga, útbrota, einkenna um sýkingu, falinna áverka eða bruna. Hins vegar verður að viðhalda líkamshita til að koma í veg fyrir ofkælingu, sérstaklega hjá sjúklingum með áverka eða lost. Virk upphitun og teppi geta hjálpað til við að koma í veg fyrir „banvæna þrenninguna“ áverka (ofkælingu, sýrustig og storknunartruflanir).
Ítarlegt eftirlit og meðferð á gjörgæsludeild
Eftir upphaflega stöðugleika þurfa alvarlega veikir sjúklingar náið eftirlit og áframhaldandi stuðningsmeðferð. Lífsmörk eru stöðugt eftirlitsskyld, þar á meðal blóðþrýstingur í völdum tilfellum, súrefnismettun, þvagframleiðsla, vökvajafnvægi og reglubundnir rannsóknarstofugildi (sölt, laktat, nýrnastarfsemi og merki um sýkingu). Notkun stiga eins og SOFA eða APACHE getur hjálpað til við að meta alvarleika og horfur, en þau koma ekki í stað klínískrar mats.
Vélræn öndun og súrefnisstjórnun
Vélræn öndun er oft nauðsynleg hjá sjúklingum með öndunarbilun eða skerta meðvitund. Lungnaverndandi öndunaraðferð með lágu sjávarfallamagni (sérstaklega við ARDS) hjálpar til við að draga úr hættu á lungnaskaða af völdum öndunarvélar. Aðlaga þarf súrefnismarkmið til að forðast súrefnisskort í blóði en einnig til að koma í veg fyrir óhóflega súrefnisskort. Róandi lyf og verkjastillandi lyf eru gefin á afmörkuðum hátt til að tryggja þægindi sjúklings og samstillingu við öndunarvélina og daglegt mat er framkvæmt áður en sjúklingur er vaninn af öndunarvél.
Meðferð blóðsýkingar og blóðsýkingarlosts
Blóðsýking er ein helsta dánarorsök á gjörgæsludeild. Lykilatriði eru snemmbúin greining, tafarlaus gjöf breiðvirkra, empirískra sýklalyfja eftir ræktun, markviss vökvagjöf og æðasamdráttarlyfja ef þörf krefur. Uppspretta sýkingarinnar ætti að vera stjórnað með aðgerðum eins og tæmingu á ígerð eða fjarlægingu sýktra leggja. Eftirlit með mjólkursýru og klínískum viðbrögðum hjálpa til við að meta árangur endurlífgunar.
Stuðningur við líffæri og viðbótarmeðferð
Alvarlega veikir sjúklingar fá oft marghliða líffærabilun. Nýrnastuðningur getur falið í sér nýrnauppbótarmeðferð (skilun) í tilfellum bráðrar nýrnabilunar með sérstökum ábendingum. Næringarstuðningur er nauðsynlegur til að koma í veg fyrir niðurbrot; næring í meltingarvegi er æskilegri ef meltingarvegurinn er starfandi. Fyrirbyggjandi meðferð við bláæðasegarek og forvarnir gegn álagssárum eru íhugaðar eftir áhættu. Nákvæm blóðsykursstjórnun er nauðsynleg, þar sem blóðsykurslækkun er einnig hættuleg.
Öryggi sjúklinga og forvarnir gegn fylgikvillum
Gjörgæsludeild hefur í för með sér hættu á fylgikvillum eins og sjúkrahússýkingum, öndunarvélatengdri lungnabólgu, ofskynjunum, þrýstingssárum og vöðvaslappleika vegna hreyfingarleysis. Nauðsynlegt er að nota fyrirbyggjandi meðferðir, handhreinlæti, sótthreinsa sjúklinga snemma og meta ofskynjanir reglulega. Ennfremur hjálpar daglegt mat á þörf fyrir leggi og öndunarvélar til við að flýta fyrir fjarlægingu tækis sem ekki eru lengur nauðsynleg.
Hlutverk fjölgreinateymisins og fjölskyldusamskipta
Meðhöndlun alvarlega veikra sjúklinga krefst samstarfs gjörgæslulækna, hjúkrunarfræðinga á gjörgæsludeild, svæfingalækna, næringarfræðinga, lyfjafræðinga, sjúkraþjálfara og félagsráðgjafa. Þetta samstarf flýtir fyrir ákvarðanatöku og bætir gæði umönnunar. Samskipti við fjölskylduna eru einnig mikilvæg, sérstaklega varðandi þróun sjúkdóma, meðferðaráætlanir, áhættu og raunhæfar væntingar. Í vissum tilfellum verður að ræða siðferðilegar ákvarðanir eins og að takmarka lífsnauðsynlega meðferð af fagmennsku, samúð og í samræmi við reglugerðir og gildi sjúklingsins.
Niðurstaða
Meðferð á gjörgæsludeild krefst kerfisbundinnar aðferðar, skjótra viðbragða og stöðugs eftirlits. Hún hefst með stöðugleika ABCDE, síðan meðferð miðað við orsökina, stuðningi við líffæri og forvörnum gegn fylgikvillum á gjörgæsludeild. Árangursrík meðferð ræðst ekki aðeins af tækni og lyfjum, heldur einnig af samhæfingu teymis, öryggi aðgerða og skilvirkum samskiptum við fjölskylduna. Með því að beita vísindamiðuðum meginreglum og heildrænni umönnun er hægt að bæta verulega líkur alvarlega veikra sjúklinga á bata og betri lífsgæði.
