Meðferð með fæðingarhjálp í tilfellum legsprungu
Pendahuluan
Legsprunga er neyðarástand í fæðingu sem einkennist af rofi í legvegg, annað hvort að hluta (ófullkomið rof) eða að fullu, og tengist kviðarholinu (algjört rof). Þetta getur leitt til mikillar blæðingar, blóðþurrðarlosts og stofnað lífi bæði móður og fósturs í hættu. Þess vegna krefst fæðingarmeðferð við legsprungu snemmbúinnar greiningar, hraðrar endurlífgunar, teymissamvinnu og tafarlausrar tilvísunar eða skurðaðgerðar, allt eftir því hvað er í boði.
Skilgreining og flokkun
Klínískt er legsprunga skipt í:
1. Algjört legsprunga: öll lög legveggsins rifna, þannig að fóstrið eða hlutar þess geta komist út í kviðarholið.
2. Ófullkomið legslit (oplosun): Rifið nær ekki í gegnum öll lögin; kviðhimnan helst óskemmd. Þetta ástand kemur oft fyrir í örum eftir skurðaðgerðir (t.d. eftir keisaraskurð) og er stundum erfiðara að greina.
Aðrar flokkanir geta byggst á staðsetningu (neðri hluti, líkami, legháls) eða orsök (áverki, sjálfsprottinn, ígræðandi).
Orsök og áhættuþættir
Legsprunga kemur oftast fram við fæðingu, en getur einnig komið fram síðar á meðgöngu. Helstu áhættuþættir eru:
– Saga um legskurðaðgerðir (fyrri keisaraskurður, vöðvaupptöku, leggönguskurð).
– Hindrun á fæðingu svo sem ójafnvægi í höfuð- og grindarbotni, rangstaða/röng framsetning eða þröngt grindarbotn.
– Dystocia og langvarandi fæðingar sem valda því að legið vinnur óhóflega.
– Innleiðing/aukning meðferðar með oxýtósíni eða prostaglandínum sem er ekki undir nánu eftirliti.
– Grand multipara (mikil jöfnuð) með viðkvæmari vöðvaþræði.
– Áverkar vegna fæðingar, svo sem óviðeigandi útdráttur, innvortis útgáfa eða notkun óviðeigandi verkfæra.
Samanlögð áhrif þessara þátta auka þrýsting í legi og hættu á tármyndun.
Klínísk einkenni
Snemmbúin greining er mikilvæg, þar sem tafir auka mæðra- og fósturdauða. Algeng einkenni eru meðal annars:
– Skyndilegir miklir kviðverkir, sem geta fylgt minni samdrættir.
– Blæðingar frá leggöngum (ekki alltaf sýnilegar þar sem blæðingar í kviðarholi geta komið fyrir).
– Lost: hraður púls, lágur blóðþrýstingur, fölvi, kuldi, eirðarleysi.
– Breytingar á hjartslætti fósturs: hægsláttur, mikil hægsláttur eða tap á fæðingarhjartslætti.
– Auðvelt er að þreifa fósturhluta í kviðnum eða breytingar á leglögun.
– Tap á höfuðstöðu (fósturhöfuð „risur aftur upp“).
– Eymsli í leginu og merki um ertingu í kviðarholi við algjört rof.
Í tilfellum örvefslosunar í CS geta einkennin verið vægari, til dæmis vægir verkir, ástand móður er tiltölulega stöðugt, en hjartsláttur fósturs getur samt sem áður sýnt vanlíðan.
Meginreglur um stjórnun ljósmæðra
Meðferð við legsprungu í fæðingardeild beinist að tveimur markmiðum: að bjarga móðurinni og tryggja lifun fóstursins, ef mögulegt er. Þar sem um neyðartilvik er að ræða fylgir meðferðin öndunarvegi, öndun og blóðrás (ABC), blóðflæðisstöðugleika og endanlegri íhlutun, svo sem tafarlausri kviðsjáraðgerð.
1. Upphafsmat og stöðugleiki (endurlífgun)
Þegar grunur leikur á legsprungu ætti ljósmóðirin að:
– Virkja aðstoð og undirbúa tilvísanir/samstarf við kvensjúkdómalækni og svæfingalækni (ef við á).
– Öndunarvegur og öndun: Tryggið öndunarveg, gefið súrefni 10–15 l/mínútu með grímu sem ekki öndar aftur.
– Blóðrás: komið á fót tveimur stórum IV-lögnum (16–18G), hefjið gjöf kristallaóíða vökva (Ringer-laktat/NaCl) fljótt.
– Taka blóðsýni til að prófa Hb, blóðflokk, krosspróf og storkupróf ef mögulegt er.
– Fylgist með lífsmörkum á 5–10 mínútna fresti: blóðþrýstingi, púlsi, öndun, mettun.
– Setjið þvaglegg til að fylgjast með þvagútskilnaði (markmið ≥30 ml/klst.).
– Ekki fresta tilvísun/skurðaðgerð vegna viðbótar ónauðsynlegra skoðana.
Í takmörkuðum aðstöðu er lykillinn að öryggi endurlífgun ásamt skjótum tilvísunum, ásamt skýrum samskiptum vegna gruns um legsprungu.
2. Stöðva kveikjuþætti
Ef móðirin fær oxýtósín skal hætta notkun tafarlaust. Metið hvort um oförvun legslímu sé að ræða. Forðist óþarfa endurteknar leggönguaðgerðir, þar sem þær geta aukið blæðingar og tafið tilvísun.
3. Klínísk og mismunagreining
Greining á legsprungu er oft klínísk. Hins vegar er mikilvægt að greina á milli hennar og:
– fylgjulos,
– fylgju fyrir framan,
- legsnúningur,
– bráðaofnæmislost eða legvatnsblóðtappa,
– legslímuflakk eftir fæðingu (ef það kemur fram eftir fæðingu).
Ómskoðun getur verið gagnleg, en í neyðartilvikum byggjast ákvarðanir um aðgerðir frekar á klínískum einkennum og merkjum um lost eða fósturneyð.
4. Tilvísun og samhæfing teymis
Legsprunga krefst skurðaðgerðar. Í tilvísunarkerfinu þurfa ljósmæður að:
– Sendið móðurina með þjálfuðum fylgdarmanni og takið með ykkur skrár yfir lífsmörk, magn blæðinga, vökvagjöf og niðurstöður rannsókna.
– Framkvæma SBAR (stöðu, bakgrunn, mat, tilmæli) samskipti við áfangasjúkrahúsið.
– Tryggið að móðirin haldi áfram að fá súrefni, að dropi í æð haldi áfram og að eftirlit sé haft meðan á ferðinni stendur.
Hraði tilvísunar er oft ákvarðandi þáttur í niðurstöðum.
Endanleg aðgerð á sjúkrahúsi
Á tilvísunarstofnuninni er aðalaðgerðin bráðakviðarholsskurður til að stjórna blæðingu og bjarga móðurinni.
1. Kviðsjárskurður og legmeðferð
Val á meðferð fer eftir staðsetningu rifu, umfangi skemmda, blóðflæðisstöðugleika og óskum um frjósemi:
– Viðgerð (saumur) á legslit: hægt að gera ef slitið er takmarkað, blæðingin er stjórnuð og ástand móðurinnar er nógu stöðugt.
– Milli-/heildarlegnám: valið ef rifan er umfangsmikil, erfitt er að stjórna blæðingu, sýking er til staðar eða móðirin er óstöðug. Legnám er oft fljótlegasta leiðin í tilfellum alvarlegs áfalls til að bjarga lífi.
2. Meðhöndlun fóstursins
Ef fóstrið er enn á lífi er aðgerð framkvæmd eins fljótt og auðið er til að draga úr súrefnisskorti. Hins vegar, ef um algjört sprungumyndun er að ræða, fær fóstrið oft alvarlega köfnun, þannig að nýburaárangur getur verið slæmur jafnvel með skjótum íhlutunum.
3. Leiðrétting á blóðgjöf og storknunartruflunum
Blæðingar geta verið miklar. Nauðsynlegt:
– PRC blóðgjöf eftir þörfum,
– plasma/blóðþættir ef um storknunartruflanir er að ræða,
– eftirlit með einkennum dreifðrar blóðstorknunar (DIC), sérstaklega ef blæðing varir lengi.
4. Fyrirbyggjandi aðgerðir og meðferð fylgikvilla
Fylgikvillar sem þarf að fylgjast með eru meðal annars lost, sýking, þvagblöðruskaði, bráð nýrnabilun og jafnvel dauði. Fyrirbyggjandi/meðferðarleg sýklalyfjagjöf og ítarlegt eftirlit eftir aðgerð er nauðsynlegt.
Hlutverk ljósmæðra í umönnun eftir aðgerð
Eftir endanlega aðgerð gegnir ljósmóðirin hlutverki í:
– fylgjast með lífsmörkum og blæðingum,
– fylgjast með þvagmyndun og verkjum,
– aðstoða við að hefja brjóstagjöf þegar aðstæður leyfa,
– næringarfræðsla, stigvaxandi hreyfing og sárumhirða,
– sálfræðilegur stuðningur við áföll í fæðingu, fósturmissi eða legmissi.
Ráðgjöf ætti einnig að fela í sér skipulagningu framtíðarmeðgöngu ef legið er haldið, þar á meðal hættu á endurkomu sprungu og mikilvægi fæðingar á tilvísunarstofnun.
Fyrirbyggjandi aðgerðir gegn legsprungu
Hægt er að koma í veg fyrir sum tilfelli með því að:
– náið eftirlit með fæðingu með því að nota partograf,
– snemmbúin greining á dystoci og tímanleg tilvísun,
– skynsamleg notkun oxýtósíns með eftirliti með samdrætti og vöðvaspennu,
– strangt val á tilraunum til leggangsfæðingar eftir leggangafæðingu (leggangafæðing með leggangafæðingu) samkvæmt leiðbeiningum,
– fræðsla barnshafandi kvenna um hættumerki og mikilvægi daufkyrninga.
Forvarnir fela einnig í sér að bæta tilvísunarkerfi, samgöngur og blóðtöku á heilbrigðisstofnunum.
Niðurstaða
Legsprunga er neyðarástand í fæðingu sem krefst skjótra og samhæfðra aðgerða. Meðferð fæðingarlækninga beinist að snemmbúinni greiningu, tafarlausri endurlífgun, stöðvun útleiðsluþátta, skjótum tilvísunum og samvinnu um endanlega skurðaðgerð. Hlutverk ljósmæðra er mikilvægt, ekki aðeins á bráðafasa heldur einnig við eftirlit eftir aðgerð, fræðslu og forvarnir til að lágmarka svipuð atvik. Með viðbragðshæfu mæðraverndarkerfi er hægt að draga verulega úr sjúkdómum og dánartíðni vegna legsprungu.
