Meðferð með fæðingarhjálp í hvítblæðistilfellum
Pendahuluan
Hvítblæði er illkynja sjúkdómur í blóðmyndunarkerfinu sem einkennist af óeðlilegri fjölgun hvítra blóðkorna í beinmerg. Þetta ástand getur truflað framleiðslu eðlilegra rauðra blóðkorna, blóðflagna og hvítfrumna, sem leiðir til blóðleysis, blæðinga og næmis fyrir sýkingum. Í fæðingartengdu samhengi er hvítblæði áskorun þar sem meðgangan sjálf veldur lífeðlisfræðilegum breytingum á blóð-, hjarta- og æðakerfinu og ónæmiskerfinu. Samsetning hvítblæðis og meðgöngu getur aukið hættuna á fylgikvillum bæði fyrir móður og fóstur, en einnig flækt klíníska ákvarðanatöku. Þess vegna verður meðferð hvítblæðis í fæðingu að vera fjölþætt, byggð á vísindalegum grunni og miða að öryggi móður og bestu mögulegu meðgönguárangri.
Yfirlit og flokkun hvítblæðis
Hvítblæði er flokkað í bráða og langvinna hvítblæði, og byggt á frumulínu, í mergfrumuhvítblæði og eitlafrumuhvítblæði. Fjórar helstu gerðir eru bráð mergfrumuhvítblæði (AML), bráð eitilfrumuhvítblæði (ALL), langvinn mergfrumuhvítblæði (CML) og langvinn eitilfrumuhvítblæði (CLL). Á meðgöngu er bráð hvítblæði oftar lífshættulegt ástand þar sem það versnar hratt og krefst tafarlausrar meðferðar. Langvinn hvítblæði, svo sem CML, geta verið stöðugri og sumir sjúklingar kunna að hafa þegar fengið markvissa meðferð áður en þeir urðu þungaðir.
Áhrif meðgöngu á hvítblæði og öfugt
Meðganga veldur aukningu á plasmarúmmáli sem getur dulið einkenni blóðleysis, sem og breytingar á eðlilegum rannsóknarniðurstöðum (t.d. lífeðlisfræðilegri hvítfrumnafjölgun). Þetta getur tafið greiningu hvítblæðis. Aftur á móti getur hvítblæði versnað meðgöngu með alvarlegri blóðleysi, blóðflagnafæð og mikilli sýkingarhættu, sem allt stuðlar að hættu á meðgöngueitrun, blæðingum fyrir og eftir fæðingu, fyrirburafæðingum og vaxtarskerðingu fósturs.
Grunnreglur um stjórnun ljósmæðra
Meðferð hvítblæðis hjá fæðingarhjálp byggist á nokkrum meginreglum:
1. Forgangsverkefni öryggi móður: vegna þess að horfur fósturs eru mjög háðar stöðugleika móðurinnar.
2. Þverfaglegt samstarf: fæðingarlækningar, blóð- og krabbameinslækningar, svæfingar, nýburalækningar og ef þörf krefur innvortislækningar og gjörgæsludeild.
3. Einstaklingsbundið mat: tegund hvítblæðis, þriðjungur meðgöngu, alvarleiki og svörun við meðferð ákvarða áætlunina.
4. Samskipti og samþykki fyrir aðgerðum: ítarleg ráðgjöf varðandi áhættu meðferðar, mögulega meðferðarlok og stuðningsmeðferðarmöguleika.
Meðferð fyrir fæðingu
1. Greining og greining
Grunur leikur á hvítblæði hjá þunguðum konum með einkenni eins og máttleysi, fölva, endurtekinn hita, blæðandi tannhold/nef, depilblæðingar eða stækkaða milta. Upphafsrannsóknir fela í sér heildarblóðtalningu, útlægt blóðstrok og storkupróf. Staðfesting greiningarinnar krefst beinmergssogs og ónæmissvipgerðargreiningar; þessar aðferðir eru almennt öruggar á meðgöngu þegar þær eru framkvæmdar með varúð.
2. Eftirlit með mæðrum
– Blóðfræðileg staða: Fylgst er reglulega með blóðrauða, blóðflögum, hvítum blóðkornum og storknunargildum.
– Einkenni sýkingar: hiti hjá sjúklingi með hvítblæði er alvarlegt ástand; ræktun og sýklalyfjapróf eru oft nauðsynleg.
– Mat á líffærum: lifrar- og nýrnastarfsemi, sem og hjartasjúkdómar, eru mikilvægir því þeir hafa áhrif á lyfjaval.
3. Eftirlit með fóstri
Eftirlitið felur í sér endurteknar ómskoðanir til að mæla vöxt, magn legvatns og Doppler-ómskoðun ef þörf krefur. Á síðasta þriðjungi meðgöngu eru framkvæmdar líðanprófanir á fóstri, svo sem streitupróf (NST) eða lífeðlisfræðileg próf, allt eftir ástandi móður. Hætta á fyrirburafæðingu eykst oft, þannig að nauðsynlegt er að huga snemma að undirbúningi nýbura.
Meðferð á þriðjungi meðgöngu og íhugunarefni
Fyrsti þriðjungur
Á fyrsta þriðjungi meðgöngu er hættan á vansköpun af völdum krabbameinslyfjameðferðar mest vegna líffæramyndunar. Við bráða hvítblæði sem krefst tafarlausrar meðferðar er ráðgjöf varðandi möguleikann á fóstureyðingu oft hluti af siðferðislegri og læknisfræðilegri umræðu, sérstaklega ef ekki er hægt að fresta árásargjarnri meðferð. Ef sjúklingurinn kýs að halda áfram meðgöngunni ætti læknateymið að útskýra möguleikann á fæðingargöllum, fósturláti eða skertum fósturvexti.
Annar og þriðji þriðjungur tímabils
Á öðrum og þriðja þriðjungi meðgöngu er hægt að gefa sumar krabbameinslyfjameðferðir með minni hættu á vansköpun en á fyrsta þriðjungi, þó að hætta á fyrirburafæðingu, lágri fæðingarþyngd og beinmergsbælingu hjá fóstri sé enn til staðar. Við CML er almennt forðast markvissa meðferð eins og týrósínkínasahemla (TKI) snemma á meðgöngu vegna áhættu fyrir fóstrið; í völdum tilfellum má íhuga valkosti eins og interferon. Allar ákvarðanir um meðferð ættu að taka mið af áríðandi eðli krabbameinsins og meðgöngulengd.
Stuðningsmeðferð við fæðingarhjálp
Leiðrétting blóðgjafar og blóðmeinafræði
– Rauð blóðkornagjöf er framkvæmd við einkennabundnum blóðleysi eða lágum Hb sem truflar súrefnismettun móður og fósturs.
– Blóðflögugjöf er nauðsynleg við alvarlegri blóðflagnafæð, sérstaklega nálægt fæðingu eða ef blæðing er til staðar. Hægt er að ákvarða markmið blóðflagna út frá fæðingar- og svæfingaráætlun (til dæmis krefst staðdeyfingar venjulega nægilegs fjölda blóðflagna).
– Leiðrétting á storkutruflunum er framkvæmd samkvæmt niðurstöðum rannsóknarstofu, þar á meðal gjöf fersks frosins plasma ef þörf krefur.
Smitvarnir og meðferð
Hvítblæðissjúklingar eru með skert ónæmiskerfi. Fæðingarlæknar verða að tryggja strangt hreinlæti, skimun fyrir sýkingum og notkun sýklalyfja ef merki um blóðsýkingu eru til staðar. Aðgerðir ættu að vera eins ífarandi og mögulegt er og framkvæmdar með dauðhreinsuðum aðferðum.
Næring, hvíld og sálfræðilegur stuðningur
Meðferð fæðingardeildar nær ekki aðeins yfir klíníska þætti heldur einnig sálfræðilegan stuðning, þar sem sjúklingar standa frammi fyrir tveimur megingreiningum: meðgöngu og krabbameini. Ráðgjöf, stuðningur við fjölskyldur og tilvísanir til sálfræðinga/geðlæknis, ef þörf krefur, hjálpa til við að bæta meðferðarheldni og lífsgæði.
Fæðingaráætlun
Afhendingartími
Fæðingartími fer eftir ástandi móður, svörun við meðferð og meðgöngulengd. Ef móðirin er stöðug má fresta fæðingu þar til fóstrið er fullþroskað. Hins vegar, ef blóðfræðileg ástand versnar eða ef þörf er á öflugri meðferð sem samræmist ekki meðgöngu, má flýta fæðingu eftir að hafa metið hvort fóstrið sé tilbúið.
Afhendingaraðferð
Leggöngfæðing er almennt æskilegri ef engar fæðingarábendingar eru fyrir keisaraskurði, þar sem aðgerðin eykur hættu á blæðingum og sýkingum. Hins vegar, ef ábendingar eru eins og fósturþjáningar, vansköpun eða ástand móður sem koma í veg fyrir þrýsting, er hægt að framkvæma keisaraskurð með undirbúningi blóðgjafar og ströngu blóðstöðvunareftirliti.
Svæfing
Val á svæfingarlyfi fer mjög eftir blóðflagna- og storknunarstöðu. Staðdeyfing getur verið áhættusöm í tilfellum blóðflagnafæðar vegna hættu á hryggblæðingu. Almenn svæfing getur verið æskilegri við vissar aðstæður, undir nánu eftirliti svæfingalæknis.
Meðhöndlun þriðja stigs fæðingar og eftir fæðingu
Þriðja stig fæðingarinnar er áhættusamt vegna blæðinga eftir fæðingu, sérstaklega hjá sjúklingum með blóðflagnafæð og storknunartruflanir. Fyrirbyggjandi meðferð gegn legi, svo sem oxýtósín, er gefin samkvæmt reglunum og nauðsynlegt er að hafa blóð og blóðflögur tiltækar. Eftir fæðingu heldur áfram náið eftirlit með lífsmörkum, blæðingum og einkennum sýkinga. Sjúklingar þurfa oft áframhaldandi eða aukna krabbameinslyfjameðferð eftir fæðingu, þannig að samráð við blóðsjúkdómalækni er lykilatriði.
Brjóstagjöf
Ákvörðunin um að hafa barn á brjósti fer eftir því hvaða meðferð er gefin. Margar krabbameinslyfjameðferðir og markvissar meðferðir geta skilist út í brjóstamjólk og geta hugsanlega skaðað barnið. Því er brjóstagjöf oft ekki ráðlögð meðan á virkri meðferð stendur. Ráðgjöf um brjóstagjöf og næringu ungbarna ætti að ræða snemma til að tryggja að fjölskyldan sé undirbúin.
Niðurstaða
Meðferð hvítblæðis í fæðingardeild krefst alhliða og fjölþættrar nálgunar. Aðaláherslan er á stöðugleika og öryggi móður, en hámarka árangur fósturs með nánu eftirliti og vandlegri skipulagningu fæðingar. Meðferð felur í sér nákvæma greiningu, meðferð sem hentar þriðjungi meðgöngunnar, stuðning við blóðgjöf, sýkingavarnir og undirbúning fyrir blæðingu eftir fæðingu. Þar sem hvert tilfelli er einstakt verður að taka klínískar ákvarðanir að einstaklingsmiðuðu máli, taka sjúkling og fjölskyldu þátt í upplýstu samþykkisferlinu og vega og meta læknisfræðileg, siðferðileg og sálfélagsleg atriði. Með góðri samvinnu milli fæðingar- og blóðmeinafræðiteyma geta margir sjúklingar örugglega gengist undir meðgöngu á meðan þeir fá nauðsynlega hvítblæðismeðferð.
