Técnicas de administración de nutrición parenteral
A nutrición parenteral (NP) é un método de administración de nutrientes directamente na corrente sanguínea a través de acceso intravenoso cando o tracto gastrointestinal non pode funcionar de forma óptima ou necesita repouso. Na práctica clínica, as técnicas de administración de NP requiren unha alta precisión debido ao uso de solucións hiperosmolares, o risco de infección, as alteracións metabólicas e a necesidade de axustes individuais en función do estado do paciente. Este artigo trata os principios básicos, a preparación, a selección do acceso, os procedementos de administración, a monitorización e a prevención de complicacións nas técnicas de NP.
1. Indicacións e fins da nutrición parenteral
A nutrición parenteral adminístrase cando a nutrición enteral (gastrointestinal) é imposible, insegura ou insuficiente. As indicacións comúns inclúen obstrución intestinal, íleo prolongado, síndrome do intestino curto, fístula gastrointestinal de alto gasto, certas formas graves de pancreatite, malabsorción grave, afeccións posoperatorias con contraindicacións para a alimentación e pacientes en estado crítico que non poden satisfacer as súas necesidades nutricionais mediante a alimentación enteral.
Os obxectivos principais da NP son manter o estado nutricional, previr o catabolismo excesivo, acelerar a cicatrización das feridas, manter a función dos órganos e favorecer a recuperación. O éxito da NP depende non só do número de calorías proporcionadas, senón tamén do equilibrio axeitado de fluídos, electrólitos, glicosa, proteínas e micronutrientes.
2. Tipos de nutrición parenteral: periférica e central
Tecnicamente, a NP divídese en dúas:
1. Nutrición parenteral periférica (NPP/NPP)
Administrado por vea periférica. Débese limitar a osmolaridade da solución para previr flebites graves. Debido á súa osmolaridade limitada, a NPP é axeitada para necesidades a curto prazo ou como "ponte" cando o acceso central aínda non está dispoñible.
2. Nutrición parenteral total por vía central (NPT/TPN)
Administrada a través dunha vea central (por exemplo, a vea subclavia, a vea xugular interna ou a través dun catéter venoso central inserido na vea cava superior), a nutrición parenteral parenteral total permite a administración de solucións de alta osmolaridade, garantindo que se satisfagan todas as necesidades calóricas e proteicas. Normalmente úsase para terapia a medio ou longo prazo ou en pacientes con necesidades elevadas.
A elección entre a NPP e a NPT depende da duración do tratamento, as necesidades nutricionais, o estado das venas periféricas e o risco de complicacións.
3. Composición da solución e principios de cálculo dos requisitos
As solucións de NP xeralmente constan de:
– Hidratos de carbono: especialmente a dextrosa como principal fonte de enerxía.
– Proteínas: aminoácidos para a síntese de tecidos e o mantemento da masa muscular.
– Graxa: emulsión lipídica como fonte sólida de enerxía e ácidos graxos esenciais.
– Electrólitos: sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato segundo sexa necesario.
– Vitaminas e oligoelementos: para previr as deficiencias de micronutrientes.
– Líquidos: o volume axústase segundo o estado de hidratación, a función renal e o estado clínico.
En principio, as necesidades enerxéticas e proteicas calcúlanse en función do peso corporal, o estado clínico e os niveis de estrés metabólico. En pacientes en estado crítico, adoitan ser necesarios aumentos graduais para previr a hiperglicemia e a síndrome de realimentación, especialmente en pacientes con desnutrición grave.
4. Preparación e asepsia: a clave da seguridade
As técnicas de administración de nanopartículas deben cumprir normas asépticas estritas porque os catéteres intravenosos son unha vía directa para que os patóxenos entren na corrente sanguínea. Algúns principios importantes inclúen:
– A solución prepárase de xeito estéril (idealmente nunha instalación farmacéutica con fluxo de aire laminar ou nunha sala limpa segundo as normas).
– Etiquetado e verificación: garantir a identidade do paciente, a composición, a data de caducidade e a estabilidade da solución.
– Hixiene de mans antes de manipular o catéter ou o equipo de infusión.
– Desinfecta o porto (frega o concentrador) cada vez que accedas a el.
– Uso de equipos de infusión e filtros especiais segundo as recomendacións do centro (por exemplo, filtros para reducir as partículas nalgúns réximes).
Pequenos erros na asepsia poden provocar infeccións sanguíneas relacionadas co catéter (CRBSI) que aumentan a mortalidade, a estancia hospitalaria e os custos.
5. Selección do acceso venoso e da técnica de inserción
A. Acceso periférico
O acceso periférico emprega unha cánula venosa periférica con monitorización exhaustiva de signos de flebite: dor, vermelhidão, inchazo ou unha raia vermella ao longo da vea. A inserción debe realizarse nunha vea ben establecida, evitando os pregamentos articulares sempre que sexa posible para reducir o risco de infiltración.
B. Acceso central
Para a RPT, o acceso central pode ser:
– CVC non tunelizado (catéter venoso central) (común na UCI),
– PICC (catéter central de inserción periferica) para unha terapia máis prolongada,
– Catéteres ou portos tunelizados para necesidades a longo prazo.
A colocación dun CVC idealmente realízase baixo guía ecográfica para aumentar o éxito e reducir as complicacións mecánicas como o pneumotórax ou o hematoma. Despois da colocación, débese confirmar a posición da punta do catéter (por exemplo, mediante radioloxía, segundo o protocolo) antes do seu uso, especialmente para o acceso central.
6. Técnica de doazón: pasos principais
As técnicas de administración de NP inclúen:
1. Verificar a orde: composición, taxa de infusión, vía e duración.
2. Comprobar a solución: a claridade, a emulsión lipídica non se "rompe" (non hai separación), o envase está intacto e non supera a data de estabilidade.
3. Preparación do equipo de infusión: usar a bomba de infusión para garantir a precisión da velocidade.
4. Cebado: encher o tubo de infusión coa solución para que non haxa aire.
5. Desinfectar o acceso: limpar o porto do catéter segundo as normas (por exemplo, con alcohol/clorhexidina segundo a política do hospital).
6. Comezar unha infusión gradual: en pacientes de alto risco, a velocidade inicial adoita ser máis baixa e despois aumenta segundo a tolerancia.
7. Pauta de administración: A NP pódese administrar de forma continua durante 24 horas ou ciclicamente (por exemplo, de 12 a 18 horas), especialmente en terapias a longo prazo para aumentar a comodidade e reducir a disfunción hepática nalgúns pacientes.
8. Substitución de conxuntos e apósitos: os conxuntos de infusión, os conectores e os apósitos dos catéteres substitúense segundo as pautas para reducir o risco de infección.
A administración de NP non se debe mesturar indiscriminadamente con fármacos pola mesma vía sen unha compatibilidade clara. Moitos fármacos son incompatibles con emulsións lipídicas ou solucións concentradas de dextrosa e poden causar precipitación perigosa.
7. Monitorización clínica e de laboratorio
A monitorización é unha parte integral da "técnica" da NP:
– Signos vitais e estado dos líquidos: entrada-saída, edema, signos de deshidratación.
– Azucre no sangue: a hiperglicemia é común; pode ser necesaria insulina.
– Electrólitos: potasio, magnesio e fosfato son moi importantes, especialmente ante o risco de síndrome de realimentación.
– Función renal e hepática: urea/creatinina, encimas hepáticos, bilirrubina.
– Triglicéridos: especialmente cando se empregan emulsións lipídicas, especialmente en pacientes con sepse ou trastornos do metabolismo das graxas.
– Signos de infección: febre, calafríos, vermelhidão no lugar do catéter ou cultivo positivo.
A frecuencia das exploracións axústase ao estado do paciente: diaria na fase inicial ou en pacientes críticos, e despois pódese ampliar cando se estabilice.
8. Complicacións e prevención
As complicacións da nutrición parenteral pódense dividir en:
A. Complicacións mecánicas
– Pneumotórax, mala posición do catéter, hemorraxia durante a inserción (máis relacionada co acceso central).
Prevención: instalación por persoal cualificado, guía por ultrasóns, verificación da posición.
B. Complicacións infecciosas
– A CRBSI é unha complicación grave.
Prevención: paquete de prevención de infeccións (hixiene de mans, antisepsia da pel, coidado dos apósitos, manipulación mínima dos portos, formación do persoal).
C. Complicacións metabólicas
– Hiperglicemia, hipoglicemia (especialmente se se interrompe bruscamente), alteracións electrolíticas, síndrome de realimentación, hipertrigliceridemia.
Prevención: titulación gradual, monitorización exhaustiva, corrección de electrólitos e protocolo de insulina se é necesario.
D. Complicacións hepatobiliares
– Colestase, esteatose ou disfunción hepática con uso a longo prazo.
Prevención: evitar a sobrealimentación, considerar a alimentación cíclica, optimizar a alimentación enteral cando sexa posible, avaliar a composición lipídica.
9. Principios de interrupción e transición á alimentación enteral/oral
Idealmente, a NP debería interromperse unha vez que o paciente poida cubrir as necesidades nutricionais por vía enteral ou oral. A interrupción adoita ser gradual, especialmente con réximes con alto contido de dextrosa, para evitar a hipoglicemia reactiva. Unha transición exitosa implica aumentar a inxesta enteral/oral mentres se diminúe a NP, cunha monitorización coidadosa da glicosa e do estado clínico.
Conclusión
As técnicas de nutrición parenteral implican algo máis que a simple inserción dunha vía intravenosa que contén calorías. Implican unha serie de procedementos estandarizados que inclúen a selección de pacientes, a determinación do acceso, a preparación estéril, a administración cunha bomba de infusión, a monitorización exhaustiva do laboratorio e a prevención de complicacións mecánicas, infecciosas e metabólicas. Coa abordaxe axeitada e a colaboración multidisciplinar entre médicos, enfermeiros, nutricionistas e farmacéuticos, a nutrición parenteral pode ser unha intervención segura e eficaz para apoiar a recuperación do paciente cando o tracto gastrointestinal non pode funcionar de forma óptima.
