Techniques d'administration de la nutrition parentérale
La nutrition parentérale (NP) est une méthode d'administration de nutriments directement dans la circulation sanguine par voie intraveineuse, lorsque le système digestif ne fonctionne pas de manière optimale ou nécessite un repos. En pratique clinique, les techniques d'administration de la NP requièrent une grande précision en raison de l'utilisation de solutions hyperosmolaires, du risque d'infection, de troubles métaboliques et de la nécessité d'une adaptation individualisée en fonction de l'état du patient. Cet article aborde les principes de base, la préparation, le choix de la voie d'accès, les procédures d'administration, la surveillance et la prévention des complications liées aux techniques de NP.
1. Indications et objectifs de la nutrition parentérale
La nutrition parentérale est administrée lorsque la nutrition entérale (gastro-intestinale) est impossible, dangereuse ou insuffisante. Les indications courantes comprennent l'occlusion intestinale, l'iléus prolongé, le syndrome de l'intestin court, la fistule gastro-intestinale à haut débit, certaines formes graves de pancréatite, la malabsorption sévère, les suites opératoires avec contre-indications à l'alimentation et les patients en état critique incapables de couvrir leurs besoins nutritionnels par voie entérale.
Les principaux objectifs de la nutrition parentérale sont de maintenir un bon état nutritionnel, de prévenir un catabolisme excessif, d'accélérer la cicatrisation, de préserver les fonctions organiques et de favoriser la convalescence. Son succès repose non seulement sur l'apport calorique, mais aussi sur un équilibre hydrique, électrolytique, glucidique, protéique et micronutriments optimal.
2. Types de nutrition parentérale : périphérique et centrale
Techniquement, NP est divisé en deux :
1. Nutrition parentérale périphérique (NPP/PPN)
Administrée par voie veineuse périphérique, la nutrition parentérale périphérique (NPP) présente une osmolarité limitée afin de prévenir les phlébites sévères. De ce fait, elle convient aux besoins de courte durée ou comme solution transitoire en attendant la mise en place d'un accès veineux central.
2. Nutrition parentérale totale par voie centrale (NPT/TPN)
Administrée par voie veineuse centrale (par exemple, la veine sous-clavière, la veine jugulaire interne ou un cathéter veineux central inséré dans la veine cave supérieure), la nutrition parentérale totale (NPT) permet l'administration de solutions hyperosmolaires, garantissant ainsi la couverture complète des besoins caloriques et protéiques. Elle est généralement utilisée pour les traitements de moyenne à longue durée ou chez les patients présentant des besoins élevés.
Le choix entre la nutrition parentérale partielle (PPN) et la nutrition parentérale totale (TPN) dépend de la durée du traitement, des besoins nutritionnels, de l'état veineux périphérique et du risque de complications.
3. Composition de la solution et principes de calcul des besoins
Les solutions NP sont généralement composées de :
– Glucides : notamment le dextrose comme principale source d’énergie.
– Protéines : acides aminés nécessaires à la synthèse des tissus et au maintien de la masse musculaire.
– Matières grasses : émulsion lipidique comme source solide d'énergie et d'acides gras essentiels.
– Électrolytes : sodium, potassium, chlorure, calcium, magnésium, phosphate selon les besoins.
– Vitamines et oligo-éléments : pour prévenir les carences en micronutriments.
– Liquides : le volume est ajusté en fonction de l’état d’hydratation, de la fonction rénale et de l’état clinique.
En principe, les besoins énergétiques et protéiques sont calculés en fonction du poids corporel, de l'état clinique et du niveau de stress métabolique. Chez les patients en soins intensifs, une augmentation progressive des apports est souvent nécessaire pour prévenir l'hyperglycémie et le syndrome de renutrition, notamment chez les patients gravement dénutris.
4. Préparation et asepsie : la clé de la sécurité
Les techniques d'administration de cathéters nasopharyngés doivent respecter des normes d'asepsie strictes, car les cathéters intraveineux constituent une voie directe d'entrée des agents pathogènes dans la circulation sanguine. Voici quelques principes importants :
– La solution est préparée de manière stérile (idéalement dans un établissement pharmaceutique à flux laminaire ou dans une salle blanche conforme aux normes).
– Étiquetage et vérification : garantir l’identité du patient, la composition, la date de péremption et la stabilité de la solution.
– Se laver les mains avant de manipuler le cathéter ou le dispositif de perfusion.
– Désinfectez le port (nettoyez le concentrateur) à chaque fois que vous y accédez.
– Utilisation de dispositifs de perfusion et de filtres spéciaux, conformément aux recommandations de l’établissement (par exemple, des filtres pour réduire les particules dans certains protocoles).
De petites erreurs d'asepsie peuvent entraîner des infections du sang liées aux cathéters (CRBSI) qui augmentent la mortalité, la durée du séjour et les coûts.
5. Choix de la voie d'abord veineuse et technique d'insertion
A. Accès périphérique
L'accès périphérique utilise une canule veineuse périphérique et nécessite une surveillance étroite des signes de phlébite : douleur, rougeur, gonflement ou strie rouge le long de la veine. Le point d'insertion doit se situer dans une veine bien identifiée, en évitant autant que possible les plis articulaires afin de réduire le risque d'infiltration.
B. Accès central
Pour la nutrition parentérale totale (NPT), l'accès centralisé peut se faire par :
– Cathéter veineux central non tunnellisé (courant en soins intensifs),
– PICC (cathéter central inséré par voie périphérique) pour une thérapie plus longue,
– Cathéters ou ports tunnellisés pour les besoins à long terme.
La pose d'un cathéter veineux central est idéalement réalisée sous contrôle échographique afin d'en optimiser le succès et de réduire les complications mécaniques telles qu'un pneumothorax ou un hématome. Après la pose, la position de l'extrémité du cathéter doit être vérifiée (par exemple, par radiologie, conformément au protocole) avant toute utilisation, notamment pour les voies d'abord centrales.
6. Technique d'administration : Étapes principales
Les techniques d'administration des NP comprennent :
1. Vérifier la prescription : composition, débit de perfusion, voie d'administration et durée.
2. Vérifier la solution : clarté, l'émulsion lipidique ne se « casse » pas (pas de séparation), l'emballage est intact et la date de stabilité n'est pas dépassée.
3. Préparation du dispositif de perfusion : utiliser une pompe à perfusion pour une précision de débit.
4. Amorçage : remplir le tube de perfusion avec la solution de manière à ce qu'il n'y ait pas d'air.
5. Désinfecter l’accès : nettoyer le port du cathéter conformément aux normes (par exemple, alcool/chlorhexidine conformément à la politique de l’hôpital).
6. Commencer une perfusion progressive : chez les patients à haut risque, le débit initial est souvent plus faible, puis augmenté en fonction de la tolérance.
7. Schéma d'administration : NP peut être administré en continu pendant 24 heures ou de façon cyclique (par exemple 12 à 18 heures), en particulier dans le cadre d'un traitement à long terme pour améliorer le confort et réduire les dysfonctionnements hépatiques chez certains patients.
8. Remplacement des dispositifs et des pansements : les dispositifs de perfusion, les connecteurs et les pansements de cathéter sont remplacés conformément aux directives afin de réduire le risque d’infection.
L’administration de nanoparticules ne doit pas être associée sans discernement à d’autres médicaments administrés par la même voie, en l’absence de compatibilité avérée. De nombreux médicaments sont incompatibles avec les émulsions lipidiques ou les solutions concentrées de dextrose et peuvent provoquer une précipitation dangereuse.
7. Surveillance clinique et de laboratoire
Le suivi fait partie intégrante de la « technique » NP :
– Signes vitaux et état d’hydratation : apports et pertes, œdème, signes de déshydratation.
– Glycémie : l’hyperglycémie est fréquente ; l’insuline peut être nécessaire.
– Électrolytes : le potassium, le magnésium et le phosphate sont très importants, notamment en cas de risque de syndrome de renutrition.
– Fonction rénale et hépatique : urée/créatinine, enzymes hépatiques, bilirubine.
– Triglycérides : notamment lors de l’utilisation d’émulsions lipidiques, en particulier chez les patients atteints de septicémie ou de troubles du métabolisme des graisses.
– Signes d’infection : fièvre, frissons, rougeur au point d’insertion du cathéter ou culture positive.
La fréquence des examens est adaptée à l'état du patient : quotidienne en phase initiale ou chez les patients en état critique, puis peut être espacée lorsque l'état est stabilisé.
8. Complications et prévention
Les complications de la nutrition parentérale peuvent être divisées en :
A. Complications mécaniques
– Pneumothorax, mauvais positionnement du cathéter, saignement lors de l’insertion (plus souvent lié à un accès central).
Prévention : installation par personnel qualifié, guidage par ultrasons, vérification du positionnement.
B. Complications infectieuses
– Une infection du sang liée au cathéter (CRBSI) est une complication grave.
Prévention : ensemble de mesures de prévention des infections (hygiène des mains, antisepsie cutanée, soins des pansements, manipulation minimale du port, formation du personnel).
C. Complications métaboliques
– Hyperglycémie, hypoglycémie (surtout en cas d’arrêt brutal), troubles électrolytiques, syndrome de renutrition, hypertriglycéridémie.
Prévention : titration progressive, surveillance étroite, correction des électrolytes et protocole d’insuline si nécessaire.
D. Complications hépatobiliaires
– Cholestase, stéatose ou dysfonctionnement hépatique en cas d’utilisation prolongée.
Prévention : éviter la suralimentation, envisager une alimentation cyclique, optimiser l’alimentation entérale lorsque cela est possible, évaluer la composition lipidique.
9. Principes d'arrêt et de transition vers l'alimentation entérale/orale
Idéalement, l'administration de nutrition parentérale devrait être arrêtée dès que le patient est capable de couvrir ses besoins nutritionnels par voie entérale ou orale. L'arrêt est généralement progressif, notamment avec les protocoles riches en dextrose, afin d'éviter les hypoglycémies réactionnelles. Une transition réussie implique une augmentation progressive des apports entéral et/ou oral tout en diminuant la nutrition parentérale, sous surveillance étroite de la glycémie et de l'état clinique.
conclusion
Les techniques de nutrition parentérale ne se limitent pas à la simple pose d'une perfusion intraveineuse. Elles impliquent une série de procédures standardisées comprenant la sélection des patients, la détermination de la voie d'accès, la préparation stérile des solutions, l'administration par pompe à perfusion, une surveillance biologique étroite et la prévention des complications mécaniques, infectieuses et métaboliques. Grâce à une approche adaptée et à une collaboration multidisciplinaire entre médecins, infirmiers, nutritionnistes et pharmaciens, la nutrition parentérale peut constituer une intervention sûre et efficace pour soutenir le rétablissement des patients dont le système digestif ne fonctionne pas de manière optimale.
