مدیریت مامایی در موارد پارگی رحم
پنداهولوان
پارگی رحم یک اورژانس مامایی است که با پارگی در دیواره رحم، چه به صورت جزئی (پارگی ناقص) و چه به طور کامل، که با حفره صفاقی (پارگی کامل) در ارتباط است، مشخص میشود. این میتواند منجر به خونریزی شدید، شوک هیپوولمیک شود و به سرعت جان مادر و جنین را به خطر بیندازد. بنابراین، مدیریت مامایی پارگی رحم نیاز به تشخیص زودهنگام، احیای سریع، هماهنگی تیمی و ارجاع فوری یا جراحی، بسته به امکانات موجود، دارد.
تعریف و طبقهبندی
از نظر بالینی، پارگی رحم به موارد زیر تقسیم میشود:
۱. پارگی کامل رحم: تمام لایههای دیواره رحم پاره میشوند، به طوری که جنین یا قسمتهایی از جنین میتوانند به داخل حفره شکم بیرون بیایند.
۲. پارگی ناقص رحم (گشادی): پارگی به تمام لایهها نفوذ نمیکند؛ صفاق دست نخورده باقی میماند. این وضعیت اغلب در جای زخمهای جراحی (مثلاً از سزارین) رخ میدهد و گاهی اوقات تشخیص آن دشوارتر است.
سایر طبقهبندیها ممکن است بر اساس محل (بخش تحتانی، جسم رحم، دهانه رحم) یا علت (تروماتیک، خودبهخودی، یاتروژنیک) باشند.
علت شناسی و عوامل خطر
پارگی رحم معمولاً در طول زایمان رخ میدهد، اما میتواند در اواخر بارداری نیز رخ دهد. عوامل خطر اصلی عبارتند از:
- سابقه جراحی رحم (سزارین قبلی، میومکتومی، متروپلاستی).
- انسداد در روند زایمان مانند عدم تناسب سر و لگن، وضعیت نامناسب قرارگیری/نمایش نامناسب جنین یا تنگی لگن.
- دیستوشی و زایمان طولانی مدت که باعث کار بیش از حد رحم میشود.
- القا/تقویت با اکسی توسین یا پروستاگلاندینها که به دقت پایش نمیشوند.
- چندقلوزایی بزرگ (زایمانهای با تعداد زایمان بالا) با میومتر آسیبپذیرتر.
- آسیبهای مامایی مانند کشیدن نادرست، بیرون آوردن جنین به داخل یا استفاده از ابزارهای نامناسب.
ترکیب این عوامل فشار داخل رحمی و خطر پارگی را افزایش میدهد.
علائم و نشانههای بالینی
تشخیص زودهنگام بسیار مهم است، زیرا تأخیر در تشخیص، مرگ و میر مادر و جنین را افزایش میدهد. علائم و نشانههای رایج عبارتند از:
- درد شدید و ناگهانی شکم، که ممکن است با کاهش انقباضات همراه باشد.
خونریزی واژینال (همیشه قابل مشاهده نیست زیرا ممکن است خونریزی داخل شکمی رخ دهد).
شوک: نبض تند، فشار خون پایین، رنگپریدگی، سرما، بیقراری.
– تغییرات در الگوی ضربان قلب جنین: برادی کاردی، افت شدید ضربان قلب یا از دست دادن ضربان قلب جنین (FHR).
- اعضای جنین به راحتی در شکم قابل لمس هستند، یا تغییراتی در شکل رحم ایجاد شده است.
- از دست دادن موقعیت سفالیک (سر جنین "به سمت بالا" برمیگردد).
- حساسیت رحم و علائم تحریک صفاقی در پارگی کامل.
در موارد باز شدن اسکار سزارین، علائم ممکن است نامحسوستر باشند، به عنوان مثال درد خفیف، وضعیت مادر نسبتاً پایدار است، اما ضربان قلب جنین ممکن است هنوز پریشانی را نشان دهد.
اصول مدیریت مامایی
مدیریت مامایی پارگی رحم بر دو هدف متمرکز است: نجات مادر و در صورت امکان تضمین بقای جنین. از آنجا که این یک وضعیت اورژانسی است، مدیریت آن شامل ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون)، تثبیت همودینامیک و مداخله قطعی مانند لاپاراتومی فوری است.
۱. ارزیابی اولیه و تثبیت وضعیت (احیا)
به محض اینکه پارگی رحم مشکوک شد، ماما باید:
– فعال کردن کمک و آمادهسازی ارجاعات/همکاری با متخصص زنان و زایمان و متخصص بیهوشی (در صورت وجود).
– راه هوایی و تنفس: از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنید، اکسیژن را با ماسک بدون نیاز به تنفس مجدد به میزان ۱۰ تا ۱۵ لیتر در دقیقه بدهید.
– گردش خون: دو خط وریدی بزرگ (۱۶-۱۸G) برقرار کنید، مایعات کریستالوئیدی (رینگر لاکتات/نمک طعام) را به سرعت شروع کنید.
– در صورت امکان، نمونه خون برای آزمایشهای هموگلوبین، گروه خونی، کراس مچ و انعقاد خون بگیرید.
- علائم حیاتی را هر 5 تا 10 دقیقه کنترل کنید: فشار خون، نبض، تنفس، اشباع اکسیژن.
- برای کنترل میزان دفع ادرار (هدف ≥30 میلیلیتر در ساعت) یک کاتتر ادراری قرار دهید.
– برای معاینات غیرضروری اضافی، ارجاع/جراحی را به تعویق نیندازید.
در مراکز محدود، کلید ایمنی، احیا همراه با ارجاع سریع بیمار و اطلاعرسانی شفاف در مورد پارگی مشکوک رحم است.
۲. عوامل محرک را متوقف کنید
اگر مادر اکسیتوسین دریافت میکند، فوراً مصرف آن را قطع کنید. از نظر تحریک بیش از حد رحم بررسی شوید. از انجام اقدامات واژینال مکرر و غیرضروری خودداری کنید، زیرا این امر میتواند خونریزی را افزایش داده و مراجعه را به تأخیر بیندازد.
۳. تشخیصهای بالینی و افتراقی
تشخیص پارگی رحم اغلب بالینی است. با این حال، افتراق آن از موارد زیر مهم است:
- جدا شدن جفت،
- جفت سرراهی،
- وارونگی رحم،
- شوک آنافیلاکتیک یا آمبولی مایع آمنیوتیک،
- آتونی رحم پس از زایمان (اگر پس از زایمان رخ دهد).
سونوگرافی میتواند مفید باشد، اما در شرایط اورژانسی، تصمیمگیری در مورد اقدام بیشتر بر اساس علائم بالینی و نشانههای شوک یا دیسترس جنینی است.
۴. مرجع و هماهنگی تیمی
پارگی رحم نیاز به مداخله جراحی دارد. در سیستم ارجاع، ماماها باید:
– مادر را به همراه یک همراه آموزشدیده بفرستید و سوابق علائم حیاتی، میزان خونریزی، مایعات داده شده و نتایج معاینات را همراه داشته باشید.
– ارتباط SBAR (وضعیت، پیشینه، ارزیابی، توصیه) را با بیمارستان مقصد برقرار کنید.
– اطمینان حاصل کنید که مادر همچنان اکسیژن دریافت میکند، تزریق داخل وریدی ادامه دارد و در طول سفر پایش انجام میشود.
سرعت ارجاع اغلب عامل تعیینکنندهای در نتایج است.
اقدام قطعی در بیمارستان
در مرکز ارجاع، اقدام اولیه، لاپاراتومی اورژانسی برای کنترل خونریزی و نجات مادر است.
۱. لاپاراتومی و مدیریت رحم
انتخاب درمان به محل پارگی، میزان آسیب، پایداری همودینامیک و تمایل به باروری بستگی دارد:
ترمیم (دوختن) پارگیهای رحم: در صورتی که پارگی محدود باشد، خونریزی کنترل شده باشد و وضعیت مادر به اندازه کافی پایدار باشد، میتوان این کار را انجام داد.
هیسترکتومی ساب توتال/توتال: در صورتی انتخاب میشود که پارگی گسترده باشد، کنترل خونریزی دشوار باشد، عفونت وجود داشته باشد یا مادر ناپایدار باشد. هیسترکتومی اغلب سریعترین گزینه در موارد شوک شدید برای نجات جان است.
۲. رسیدگی به جنین
اگر جنین هنوز زنده باشد، جراحی در اسرع وقت برای کاهش هیپوکسی انجام میشود. با این حال، با پارگیهای کامل، جنین اغلب دچار خفگی شدید میشود، بنابراین پیامدهای نوزادی حتی با مداخله سریع میتواند ضعیف باشد.
۳. اصلاح انتقال خون و اختلالات انعقادی
خونریزی میتواند شدید باشد.
– تزریق خون PRC در صورت نیاز،
– پلاسما/اجزای خون در صورت وجود اختلال انعقادی،
- پایش علائم DIC (انعقاد منتشر داخل عروقی) به ویژه اگر خونریزی طولانی مدت باشد.
۴. پیشگیری و مدیریت عوارض
عوارضی که باید مراقب آنها بود شامل شوک، عفونت، آسیب مثانه، نارسایی حاد کلیه و حتی مرگ است. آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه/درمانی و نظارت دقیق پس از عمل ضروری هستند.
نقش ماماها در مراقبتهای پس از عمل
پس از اقدام قطعی، ماما در موارد زیر نقش دارد:
- علائم حیاتی و خونریزی را کنترل کنید،
- نظارت بر میزان ادرار و وضعیت درد،
- در صورت امکان، به شروع شیردهی کمک کنید،
- آموزش تغذیه، بسیج تدریجی و مراقبت از زخم،
- حمایت روانی برای آسیبهای زایمان، از دست دادن جنین یا از دست دادن رحم.
مشاوره همچنین باید شامل برنامهریزی برای بارداریهای آینده در صورت حفظ رحم، از جمله خطر پارگی مجدد و اهمیت زایمان در یک مرکز ارجاعی باشد.
پیشگیری از پارگی رحم
برخی موارد را میتوان از طریق موارد زیر پیشگیری کرد:
- پایش دقیق زایمان با استفاده از پارتوگراف،
- تشخیص زودهنگام سختزایی و ارجاع به موقع،
- استفاده منطقی از اکسی توسین با نظارت بر انقباضات و دیجیجی،
- انتخاب دقیق زایمان طبیعی پس از سزارین (VBAC) طبق دستورالعملها،
- آموزش زنان باردار در مورد علائم خطر و اهمیت ANC.
پیشگیری همچنین شامل بهبود سیستمهای ارجاع، حمل و نقل و آمادگی خون در مراکز درمانی میشود.
نتیجه گیری
پارگی رحم یک اورژانس مامایی است که نیاز به اقدام سریع و هماهنگ دارد. مدیریت مامایی بر تشخیص زودهنگام، احیای فوری، توقف عوامل تسریعکننده، ارجاع سریع و همکاری برای مداخله جراحی قطعی تمرکز دارد. نقش ماماها نه تنها در مرحله حاد، بلکه در نظارت، آموزش و پیشگیری پس از عمل برای به حداقل رساندن حوادث مشابه نیز بسیار مهم است. با یک سیستم مراقبت مادران پاسخگو، میتوان میزان عوارض و مرگ و میر ناشی از پارگی رحم را به میزان قابل توجهی کاهش داد.
