Técnicas de administración de nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) es un método para administrar nutrientes directamente al torrente sanguíneo mediante acceso intravenoso cuando el tracto gastrointestinal no funciona correctamente o necesita reposo. En la práctica clínica, las técnicas de administración de NP requieren alta precisión debido al uso de soluciones hiperosmolares, el riesgo de infección, las alteraciones metabólicas y la necesidad de ajustes individualizados según la condición del paciente. Este artículo aborda los principios básicos, la preparación, la selección del acceso, los procedimientos de administración, la monitorización y la prevención de complicaciones en las técnicas de NP.
1. Indicaciones y propósitos de la nutrición parenteral
La nutrición parenteral se administra cuando la nutrición enteral (gastrointestinal) es imposible, insegura o insuficiente. Las indicaciones comunes incluyen obstrucción intestinal, íleo prolongado, síndrome de intestino corto, fístula gastrointestinal de alto débito, ciertas formas graves de pancreatitis, malabsorción grave, afecciones postoperatorias con contraindicaciones para la alimentación y pacientes en estado crítico que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales mediante la alimentación enteral.
Los objetivos principales de la nutrición parenteral (NP) son mantener el estado nutricional, prevenir el catabolismo excesivo, acelerar la cicatrización de heridas, preservar la función orgánica y favorecer la recuperación. El éxito de la NP depende no solo de la cantidad de calorías aportadas, sino también del equilibrio adecuado de líquidos, electrolitos, glucosa, proteínas y micronutrientes.
2. Tipos de nutrición parenteral: periférica y central
Técnicamente, el NP se divide en dos:
1. Nutrición parenteral periférica (NPP/PPN)
Se administra por vía intravenosa periférica. La osmolaridad de la solución debe limitarse para prevenir flebitis grave. Debido a su osmolaridad limitada, la nutrición parenteral periférica (NPP) es adecuada para necesidades a corto plazo o como solución puente cuando aún no se dispone de acceso venoso central.
2. Nutrición parenteral total por vía central (NPT/TPN)
Administrada a través de una vena central (por ejemplo, la vena subclavia, la vena yugular interna o mediante un catéter venoso central insertado en la vena cava superior), la nutrición parenteral total (NPT) permite la administración de soluciones de alta osmolaridad, asegurando que se satisfagan todas las necesidades calóricas y proteicas. Se utiliza habitualmente para tratamientos a medio y largo plazo o en pacientes con altas necesidades nutricionales.
La elección entre la nutrición parenteral periférica (NPP) y la nutrición parenteral total (NPT) depende de la duración del tratamiento, las necesidades nutricionales, el estado de las venas periféricas y el riesgo de complicaciones.
3. Composición de la solución y principios de cálculo de requisitos
Las soluciones de NP generalmente constan de:
– Carbohidratos: especialmente dextrosa como principal fuente de energía.
– Proteínas: aminoácidos para la síntesis de tejidos y el mantenimiento de la masa muscular.
– Grasa: emulsión lipídica como fuente sólida de energía y ácidos grasos esenciales.
– Electrolitos: sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato según sea necesario.
– Vitaminas y oligoelementos: para prevenir deficiencias de micronutrientes.
– Líquidos: el volumen se ajusta según el estado de hidratación, la función renal y la condición clínica.
En principio, los requerimientos de energía y proteínas se calculan en función del peso corporal, el estado clínico y los niveles de estrés metabólico. En pacientes críticos, a menudo es necesario un aumento gradual para prevenir la hiperglucemia y el síndrome de realimentación, especialmente en pacientes con desnutrición grave.
4. Preparación y asepsia: la clave de la seguridad
Las técnicas de administración de NP deben cumplir con estrictas normas asépticas, ya que los catéteres intravenosos son una vía directa para que los patógenos ingresen al torrente sanguíneo. Algunos principios importantes incluyen:
– La solución se prepara de forma estéril (idealmente en una instalación farmacéutica con flujo laminar o en una sala limpia según las normas).
– Etiquetado y verificación: garantizar la identidad del paciente, la composición, la fecha de caducidad y la estabilidad de la solución.
– Higiene de manos antes de manipular el catéter o el equipo de infusión.
– Desinfecte el puerto (limpie el concentrador) cada vez que acceda a él.
– Utilizar equipos de infusión y filtros especiales según lo recomendado por el centro (por ejemplo, filtros para reducir las partículas en algunos tratamientos).
Los pequeños errores en la asepsia pueden provocar infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (ITSRC), que aumentan la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y los costes.
5. Selección del acceso venoso y técnica de inserción
A. Acceso periférico
El acceso periférico utiliza una cánula venosa periférica con monitorización constante para detectar signos de flebitis: dolor, enrojecimiento, hinchazón o una línea roja a lo largo de la vena. La inserción debe realizarse en una vena bien establecida, evitando los pliegues articulares siempre que sea posible para reducir el riesgo de infiltración.
B. Acceso central
Para TPN, el acceso central puede ser:
– Catéter venoso central (CVC) no tunelizado (común en la UCI),
– Catéter central de inserción periférica (PICC) para terapias más prolongadas,
– Catéteres tunelizados o puertos para necesidades a largo plazo.
La colocación de un catéter venoso central (CVC) se realiza idealmente bajo guía ecográfica para aumentar las probabilidades de éxito y reducir las complicaciones mecánicas, como el neumotórax o el hematoma. Tras la colocación, se debe confirmar la posición de la punta del catéter (por ejemplo, mediante radiología, según el protocolo) antes de su uso, especialmente en el caso de accesos centrales.
6. Técnica de donación: Pasos principales
Las técnicas de administración de NP incluyen:
1. Verificar la orden: composición, velocidad de infusión, vía de administración y duración.
2. Compruebe la solución: claridad, la emulsión lipídica no se “rompe” (no hay separación), el envase está intacto y no ha caducado.
3. Preparación del equipo de infusión: utilice una bomba de infusión para garantizar la precisión del ritmo de infusión.
4. Cebado: llene el tubo de infusión con la solución de manera que no quede aire.
5. Desinfectar el acceso: limpiar el puerto del catéter según los estándares (por ejemplo, con alcohol/clorhexidina según la política del hospital).
6. Iniciar una infusión gradual: en pacientes de alto riesgo, la velocidad inicial suele ser menor y luego se aumenta según la tolerancia.
7. Esquema de administración: NP puede administrarse de forma continua durante 24 horas o cíclicamente (por ejemplo, cada 12-18 horas), especialmente en terapias a largo plazo para aumentar la comodidad y reducir la disfunción hepática en algunos pacientes.
8. Sustitución de equipos y apósitos: los equipos de infusión, los conectores y los apósitos de los catéteres se sustituyen según las directrices para reducir el riesgo de infección.
La administración de fármacos por vía nasofaríngea no debe combinarse indiscriminadamente con medicamentos administrados por la misma vía sin una clara compatibilidad. Muchos fármacos son incompatibles con emulsiones lipídicas o soluciones concentradas de dextrosa y pueden provocar precipitaciones peligrosas.
7. Monitorización clínica y de laboratorio
El monitoreo es una parte integral de la “técnica” de NP:
– Signos vitales y estado de hidratación: balance hídrico, edema, signos de deshidratación.
– Nivel de azúcar en sangre: la hiperglucemia es frecuente; puede ser necesaria la insulina.
– Electrolitos: el potasio, el magnesio y el fosfato son muy importantes, especialmente en personas con riesgo de síndrome de realimentación.
– Función renal y hepática: urea/creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubina.
– Triglicéridos: especialmente al usar emulsiones lipídicas, sobre todo en pacientes con sepsis o trastornos del metabolismo de las grasas.
– Signos de infección: fiebre, escalofríos, enrojecimiento en el lugar de inserción del catéter o cultivo positivo.
La frecuencia de las exploraciones se ajusta al estado del paciente: diarias en la fase inicial o en pacientes críticos, y posteriormente se pueden ampliar cuando el paciente se encuentra estable.
8. Complicaciones y prevención
Las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden dividir en:
A. Complicaciones mecánicas
– Neumotórax, mala posición del catéter, sangrado durante la inserción (más relacionado con el acceso central).
Prevención: instalación por personal capacitado, guía por ultrasonido, verificación de posición.
B. Complicaciones de la infección
– La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es una complicación grave.
Prevención: conjunto de medidas para la prevención de infecciones (higiene de manos, antisepsia de la piel, cuidado de los apósitos, manipulación mínima del puerto de acceso, formación del personal).
C. Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia, hipoglucemia (especialmente si se interrumpe bruscamente), alteraciones electrolíticas, síndrome de realimentación, hipertrigliceridemia.
Prevención: titulación gradual, monitorización estrecha, corrección de electrolitos y protocolo de insulina si fuera necesario.
D. Complicaciones hepatobiliares
– Colestasis, esteatosis o disfunción hepática con el uso prolongado.
Prevención: evitar la sobrealimentación, considerar la alimentación cíclica, optimizar la nutrición enteral cuando sea posible, evaluar la composición lipídica.
9. Principios de interrupción y transición a la alimentación enteral/oral
Idealmente, la nutrición parenteral (NP) debe suspenderse una vez que el paciente pueda cubrir sus necesidades nutricionales por vía enteral u oral. La suspensión suele ser gradual, especialmente con regímenes ricos en dextrosa, para evitar la hipoglucemia reactiva. Una transición exitosa implica aumentar la ingesta enteral u oral mientras se disminuye la NP, con un control riguroso de la glucosa y el estado clínico.
conclusión
Las técnicas de nutrición parenteral implican mucho más que simplemente insertar una vía intravenosa con una solución calórica. Consisten en una serie de procedimientos estandarizados que incluyen la selección del paciente, la determinación del acceso vascular, la preparación estéril, la administración mediante bomba de infusión, un control de laboratorio riguroso y la prevención de complicaciones mecánicas, infecciosas y metabólicas. Con el enfoque adecuado y la colaboración multidisciplinaria entre médicos, enfermeros, nutricionistas y farmacéuticos, la nutrición parenteral puede ser una intervención segura y eficaz para favorecer la recuperación del paciente cuando el tracto gastrointestinal no funciona correctamente.
