Techniken der parenteralen Ernährung
Parenterale Ernährung (NP) ist eine Methode zur direkten Zufuhr von Nährstoffen in den Blutkreislauf über einen intravenösen Zugang, wenn der Magen-Darm-Trakt nicht optimal funktioniert oder geschont werden muss. In der klinischen Praxis erfordern NP-Verabreichungstechniken aufgrund der Verwendung hyperosmolarer Lösungen, des Infektionsrisikos, möglicher Stoffwechselstörungen und der Notwendigkeit individueller Anpassungen an den Patientenzustand höchste Präzision. Dieser Artikel behandelt die Grundlagen, die Vorbereitung, die Auswahl des Zugangs, die Verabreichungsverfahren, die Überwachung und die Prävention von Komplikationen bei NP-Techniken.
1. Indikationen und Zwecke der parenteralen Ernährung
Parenterale Ernährung wird eingesetzt, wenn enterale (gastrointestinale) Ernährung unmöglich, unsicher oder unzureichend ist. Häufige Indikationen sind Darmverschluss, prolongierter Ileus, Kurzdarmsyndrom, hochproduktive gastrointestinale Fistel, bestimmte schwere Formen der Pankreatitis, schwere Malabsorption, postoperative Zustände mit Kontraindikationen für die Ernährung sowie schwerkranke Patienten, die ihren Nährstoffbedarf nicht durch enterale Ernährung decken können.
Die Hauptziele der Ernährungstherapie sind die Aufrechterhaltung des Ernährungsstatus, die Verhinderung übermäßigen Muskelabbaus, die Beschleunigung der Wundheilung, die Erhaltung der Organfunktionen und die Unterstützung der Genesung. Der Erfolg der Ernährungstherapie hängt nicht nur von der Kalorienzufuhr ab, sondern auch von einem ausgewogenen Verhältnis von Flüssigkeiten, Elektrolyten, Glukose, Proteinen und Mikronährstoffen.
2. Arten der parenteralen Ernährung: Periphere und zentrale Ernährung
Technisch gesehen ist NP in zwei Teile unterteilt:
1. Periphere parenterale Ernährung (NPP/PPN)
Die Verabreichung erfolgt über eine periphere Vene. Die Osmolarität der Lösung muss begrenzt werden, um eine schwere Phlebitis zu verhindern. Aufgrund der geringen Osmolarität eignet sich PPN für den kurzfristigen Bedarf oder als Überbrückung, wenn noch kein zentraler Venenzugang verfügbar ist.
2. Totale parenterale Ernährung über zentrale Ernährung (NPT/TPN)
Die parenterale Ernährung (TPN) erfolgt über eine zentrale Vene (z. B. die Vena subclavia, die Vena jugularis interna oder über einen zentralen Venenkatheter in der Vena cava superior) und ermöglicht die Gabe hochosmolarer Lösungen, wodurch der vollständige Kalorien- und Proteinbedarf gedeckt wird. Sie wird typischerweise für die mittel- bis langfristige Therapie oder bei Patienten mit hohem Bedarf eingesetzt.
Die Wahl zwischen PPN und TPN hängt von der Therapiedauer, dem Ernährungsbedarf, dem Zustand der peripheren Venen und dem Komplikationsrisiko ab.
3. Zusammensetzung der Lösung und Grundsätze der Bedarfsberechnung
NP-Lösungen bestehen im Allgemeinen aus:
– Kohlenhydrate: insbesondere Dextrose als Hauptenergiequelle.
– Protein: Aminosäuren für die Gewebesynthese und den Erhalt der Muskelmasse.
– Fett: Lipidemulsion als feste Energiequelle und essentielle Fettsäuren.
– Elektrolyte: Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium, Magnesium, Phosphat nach Bedarf.
– Vitamine und Spurenelemente: zur Vorbeugung von Mikronährstoffmängeln.
– Flüssigkeiten: Das Volumen wird entsprechend dem Hydratationsstatus, der Nierenfunktion und dem klinischen Zustand angepasst.
Grundsätzlich werden der Energie- und Proteinbedarf anhand des Körpergewichts, des klinischen Zustands und des metabolischen Stressniveaus berechnet. Bei schwerkranken Patienten sind häufig schrittweise Erhöhungen erforderlich, um Hyperglykämie und ein Refeeding-Syndrom zu vermeiden, insbesondere bei stark mangelernährten Patienten.
4. Vorbereitung und Asepsis: Der Schlüssel zur Sicherheit
Die Verabreichung von Naturheilmitteln erfordert strenge aseptische Standards, da intravenöse Katheter einen direkten Eintrittsweg für Krankheitserreger in den Blutkreislauf darstellen. Zu den wichtigsten Prinzipien gehören:
Die Lösung wird unter sterilen Bedingungen zubereitet (idealerweise in einer pharmazeutischen Einrichtung mit laminarer Luftströmung oder in einem Reinraum gemäß den geltenden Normen).
– Etikettierung und Verifizierung: Sicherstellung der Patientenidentität, Zusammensetzung, des Verfallsdatums und der Stabilität der Lösung.
– Vor dem Umgang mit dem Katheter oder dem Infusionsset Händehygiene beachten.
– Desinfizieren Sie den Anschluss (reinigen Sie die Nabe gründlich), bevor Sie ihn benutzen.
– Verwendung spezieller Infusionssets und Filter gemäß den Empfehlungen der Einrichtung (z. B. Filter zur Reduzierung von Partikeln in bestimmten Therapieschemata).
Kleine Fehler bei der Asepsis können zu katheterbedingten Blutstrominfektionen (CRBSIs) führen, welche die Sterblichkeit, die Verweildauer und die Kosten erhöhen.
5. Auswahl des Venenzugangs und der Insertionstechnik
A. Peripherer Zugang
Bei der peripheren Punktion wird eine periphere Venenkanüle verwendet, wobei engmaschig auf Anzeichen einer Phlebitis (Schmerzen, Rötung, Schwellung oder ein roter Streifen entlang der Vene) geachtet werden muss. Die Kanüle sollte in eine gut geeignete Vene eingeführt werden, wobei Gelenkfalten möglichst vermieden werden sollten, um das Risiko einer Infiltration zu minimieren.
B. Zentraler Zugang
Für TPN kann der zentrale Zugriff wie folgt erfolgen:
– Nicht getunnelter zentraler Venenkatheter (ZVK) (häufig auf der Intensivstation),
– PICC (peripher eingeführter zentraler Venenkatheter) für längere Therapien,
– Tunnelkatheter oder Portsysteme für den Langzeitgebrauch.
Die Platzierung eines zentralen Venenkatheters (ZVK) erfolgt idealerweise ultraschallgesteuert, um die Erfolgsrate zu erhöhen und mechanische Komplikationen wie Pneumothorax oder Hämatom zu reduzieren. Nach der Platzierung muss die Lage der Katheterspitze (z. B. radiologisch gemäß Protokoll) vor der Anwendung, insbesondere bei zentraler Punktion, bestätigt werden.
6. Vermittlungstechnik: Hauptschritte
Zu den NP-Verabreichungstechniken gehören:
1. Überprüfen Sie die Reihenfolge: Zusammensetzung, Infusionsgeschwindigkeit, Verabreichungsweg und Dauer.
2. Überprüfen Sie die Lösung: Klarheit, Lipid-Emulsion ist nicht „gebrochen“ (keine Trennung), Verpackung ist intakt und das Stabilitätsdatum ist noch nicht überschritten.
3. Vorbereitung des Infusionssets: Verwenden Sie eine Infusionspumpe, um die Infusionsgeschwindigkeit genau zu bestimmen.
4. Vorspülen: Füllen Sie den Infusionsschlauch mit Lösung, sodass keine Luft mehr darin ist.
5. Zugang desinfizieren: Reinigen Sie den Katheteranschluss gemäß den Standards (z. B. mit Alkohol/Chlorhexidin gemäß den Krankenhausrichtlinien).
6. Beginnen Sie mit einer schrittweisen Infusion: Bei Hochrisikopatienten ist die Anfangsrate oft niedriger und wird dann nach Verträglichkeit erhöht.
7. Verabreichungsschema: NP kann kontinuierlich über 24 Stunden oder zyklisch (z. B. 12–18 Stunden) verabreicht werden, insbesondere bei Langzeittherapien, um den Komfort zu erhöhen und Leberfunktionsstörungen bei einigen Patienten zu reduzieren.
8. Austausch von Sets und Verbänden: Infusionssets, Konnektoren und Katheterverbände werden gemäß den Richtlinien ausgetauscht, um das Infektionsrisiko zu verringern.
NP-Präparate sollten nicht wahllos mit anderen Arzneimitteln auf demselben Verabreichungsweg ohne eindeutige Kompatibilitätsprüfung gemischt werden. Viele Arzneimittel sind mit Lipid-Emulsionen oder konzentrierten Dextroselösungen unverträglich und können gefährliche Ausfällungen verursachen.
7. Klinische und laborchemische Überwachung
Monitoring ist ein integraler Bestandteil der NP-„Technik“:
– Vitalzeichen und Flüssigkeitshaushalt: Flüssigkeitszufuhr und -ausscheidung, Ödeme, Anzeichen von Dehydratation.
– Blutzucker: Hyperglykämie ist häufig; Insulin kann erforderlich sein.
– Elektrolyte: Kalium, Magnesium, Phosphat sind besonders wichtig bei einem Risiko für das Refeeding-Syndrom.
– Nieren- und Leberfunktion: Harnstoff/Kreatinin, Leberenzyme, Bilirubin.
– Triglyceride: insbesondere bei der Verwendung von Lipid-Emulsionen, vor allem bei Patienten mit Sepsis oder Fettstoffwechselstörungen.
– Anzeichen einer Infektion: Fieber, Schüttelfrost, Rötung an der Katheterstelle oder positiver Kulturbefund.
Die Häufigkeit der Untersuchungen richtet sich nach dem Zustand des Patienten: täglich in der Anfangsphase oder bei kritischen Patienten, später kann sie bei Stabilisierung des Zustands ausgeweitet werden.
8. Komplikationen und Prävention
Komplikationen der parenteralen Ernährung lassen sich unterteilen in:
A. Mechanische Komplikationen
– Pneumothorax, Fehllage des Katheters, Blutung während der Insertion (häufiger im Zusammenhang mit zentralem Zugang).
Vorbeugende Maßnahmen: Installation durch geschultes Personal, Ultraschallführung, Positionsprüfung.
B. Infektiöse Komplikationen
– Eine CRBSI ist eine schwerwiegende Komplikation.
Prävention: Maßnahmenpaket zur Infektionsprävention (Händehygiene, Hautantiseptik, Verbandspflege, minimale Manipulation von Portsystemen, Schulung des Personals).
C. Stoffwechselkomplikationen
– Hyperglykämie, Hypoglykämie (insbesondere bei abruptem Absetzen), Elektrolytstörungen, Refeeding-Syndrom, Hypertriglyceridämie.
Prävention: schrittweise Dosissteigerung, engmaschige Überwachung, Elektrolytkorrektur und gegebenenfalls Insulintherapie.
D. Hepatobiliäre Komplikationen
– Cholestase, Steatose oder Leberfunktionsstörung bei Langzeitanwendung.
Prävention: Überernährung vermeiden, zyklische Ernährung in Betracht ziehen, enterale Ernährung nach Möglichkeit optimieren, Lipidzusammensetzung beurteilen.
9. Grundsätze für die Beendigung und den Übergang zur enteralen/oralen Ernährung
Idealerweise sollte die parenterale Ernährung (PE) beendet werden, sobald der Patient seinen Nährstoffbedarf enteral oder oral decken kann. Die Reduzierung erfolgt in der Regel schrittweise, insbesondere bei hochdosierter Glukosezufuhr, um eine reaktive Hypoglykämie zu vermeiden. Ein erfolgreicher Übergang beinhaltet die Steigerung der enteralen/oralen Nahrungsaufnahme bei gleichzeitiger Reduzierung der PE unter sorgfältiger Überwachung des Blutzuckerspiegels und des klinischen Zustands.
Abschluss
Parenterale Ernährungstechniken umfassen mehr als nur das Legen eines intravenösen Zugangs mit Kalorien. Sie beinhalten eine Reihe standardisierter Verfahren, darunter die Patientenauswahl, die Bestimmung des Zugangs, die sterile Zubereitung, die Verabreichung mittels Infusionspumpe, die engmaschige Laborkontrolle und die Prävention mechanischer, infektiöser und metabolischer Komplikationen. Mit dem richtigen Ansatz und der interdisziplinären Zusammenarbeit von Ärzten, Pflegekräften, Ernährungswissenschaftlern und Apothekern kann die parenterale Ernährung eine sichere und wirksame Maßnahme zur Unterstützung der Genesung von Patienten sein, deren Magen-Darm-Trakt nicht optimal funktioniert.
