Tecniche di amministrazione di nutrizione parenterale
A nutrizione parenterale (NP) hè un metudu di amministrazione di nutrienti direttamente in u sangue per accessu intravenosu quandu u trattu gastrointestinale ùn pò micca funziunà in modu ottimale o hà bisognu di riposu. In a pratica clinica, e tecniche di somministrazione di NP richiedenu una alta precisione per via di l'usu di suluzioni iperosmolari, u risicu d'infezzione, i disturbi metabolichi è a necessità di aghjustamenti individuali basati nantu à a cundizione di u paziente. Questu articulu discute i principii basi, a preparazione, a selezzione di l'accessu, e procedure di amministrazione, u monitoraghju è a prevenzione di e cumplicazioni in e tecniche NP.
1. Indicazioni è scopi di a nutrizione parenterale
A nutrizione parenterale hè data quandu a nutrizione enterale (gastrointestinale) hè impussibile, periculosa o insufficiente. L'indicazioni cumuni includenu l'ostruzione intestinale, l'ileu prulungatu, a sindrome di l'intestinu cortu, a fistula gastrointestinale à altu gittatu, certe forme gravi di pancreatite, u malassorbimentu severu, e cundizioni postoperatorie cù contraindicazioni à l'alimentazione è i pazienti gravemente malati chì ùn sò micca in gradu di suddisfà i so bisogni nutrizionali per mezu di l'alimentazione enterale.
L'ubbiettivi principali di a NP sò di mantene u statu nutrizionale, prevene u catabolismu eccessivu, accelerà a guarigione di e ferite, mantene a funzione di l'organi è sustene a ripresa. U successu di a NP dipende micca solu da u numeru di calorie furnite, ma ancu da u bon equilibriu di fluidi, elettroliti, glucosiu, proteine è micronutrienti.
2. Tipi di Nutrizione Parenterale: Periferica è Centrale
Tecnicamente, NP hè divisu in dui:
1. Nutrizione Parenterale Periferica (NPP/PPN)
Amministratu per via di una vena periferica. L'osmularità di a suluzione deve esse limitata per prevene a flebite severa. Per via di a so osmularità limitata, a PPN hè adatta per bisogni à cortu termine o cum'è "ponte" quandu l'accessu cintrali ùn hè ancu dispunibule.
2. Nutrizione Parenterale Totale via Centrale (NPT/TPN)
Amministrata per via di una vena cintrali (per esempiu, a vena succlavia, a vena giugulare interna, o per via di un catetere venosu cintrali inseritu in a vena cava superiore), a TPN permette l'amministrazione di suluzioni à alta osmularità, assicurendu chì i bisogni calorichi è proteichi sianu soddisfatti cumpletamente. Hè tipicamente aduprata per a terapia à mediu è longu andà o in pazienti cù bisogni elevati.
A scelta trà PPN è TPN dipende da a durata di a terapia, i bisogni nutrizionali, a cundizione venosa periferica è u risicu di cumplicazioni.
3. Cumposizione di a suluzione è principii di calculu di i requisiti
E suluzioni NP sò generalmente custituite da:
– Carboidrati: in particulare u destrosio cum'è principale fonte d'energia.
– Proteine: aminoacidi per a sintesi tissutale è u mantenimentu di a massa musculare.
– Grassi: emulsione lipidica cum'è fonte solida d'energia è acidi grassi essenziali.
– Elettroliti: sodiu, potassiu, cloruru, calciu, magnesiu, fosfatu secondu i bisogni.
– Vitamine è oligoelementi: per prevene e carenze di micronutrienti.
– Fluidi: u vulume hè aghjustatu secondu u statu d'idratazione, a funzione renale è a cundizione clinica.
In principiu, i bisogni energetichi è proteichi sò calculati in basa à u pesu corpurale, u statu clinicu è i livelli di stress metabolicu. In i pazienti gravemente malati, l'aumenti graduali sò spessu necessarii per prevene l'iperglicemia è a sindrome di rialimentazione, in particulare in i pazienti gravemente malnutriti.
4. Preparazione è asepsi: a chjave di a sicurezza
E tecniche di amministrazione di NP devenu rispettà norme asettiche strette perchè i cateteri intravenosi sò una via diretta per chì i patogeni entrinu in u sangue. Alcuni principii impurtanti includenu:
– A suluzione hè preparata in modu sterile (idealmente in un stabilimentu farmaceuticu cù flussu d'aria laminare o in una stanza bianca secondu i standard).
– Etichetta è verificazione: assicuratevi di l'identità di u paziente, di a cumpusizione, di a data di scadenza è di a stabilità di a suluzione.
– Igiene di e mani prima di manipulà u catetere o u set di infusione.
– Disinfettate u portu (purificate l'hub) ogni volta chì ci accedete.
– Usu di set di infusione speciali è filtri cum'è raccomandatu da a struttura (per esempiu, filtri per riduce e particelle in certi regimi).
Picculi errori in l'asepsi ponu purtà à infezioni di u sangue legate à u catetere (CRBSI) chì aumentanu a mortalità, a durata di u sughjornu è i costi.
5. Selezzione di l'accessu venosu è di a tecnica d'inserzione
A. Accessu perifericu
L'accessu perifericu usa una cannula venosa periferica cù un monitoraghju strettu di i segni di flebite: dolore, rossore, gonfiore, o una striscia rossa longu a vena. L'inserzione deve esse fatta in una vena ben stabilita, evitendu e pieghe articulari quandu hè pussibule per riduce u risicu d'infiltrazione.
B. Accessu Centrale
Per TPN, l'accessu cintrali pò esse:
– CVC senza tunnel (catetere venoso centrale) (cumune in terapia intensiva),
– PICC (Cateteru Centrale Inseritu Perifericamente) per una terapia più longa,
– Cateteri o porte tunnelate per bisogni à longu andà.
U piazzamentu di u CVC hè idealmente realizatu sottu guida ecografica per aumentà u successu è riduce e cumplicazioni meccaniche cum'è u pneumotorace o l'ematoma. Dopu u piazzamentu, a pusizione di a punta di u catetere deve esse cunfirmata (per esempiu, per radiologia, secondu u protocolu) prima di l'usu, in particulare per l'accessu cintrali.
6. Tecnica di donazione: Passi principali
E tecniche di amministrazione di NP includenu:
1. Verificate l'ordine: cumpusizione, velocità di infusione, via è durata.
2. Verificate a suluzione: limpidezza, l'emulsione lipidica ùn si "rompe" (nisuna separazione), l'imballu hè intattu è ùn passa micca a data di stabilità.
3. Preparazione di u set di infusione: aduprate a pompa di infusione per a precisione di a velocità.
4. Amorcamentu: riempite u tubu di infusione cù a suluzione in modu chì ùn ci sia micca aria.
5. Disinfettate l'accessu: pulite u portu di u catetere secondu e norme (per esempiu, alcolu/clorhexidina secondu a pulitica di l'uspidale).
6. Principià una infusione graduale: in i pazienti à risicu altu, a velocità iniziale hè spessu più bassa è dopu aumentata secondu a tolleranza.
7. Calendariu di amministrazione: NP pò esse amministratu cuntinuamente per 24 ore o ciclicamente (per esempiu 12-18 ore), in particulare in terapia à longu andà per aumentà u cunfortu è riduce a disfunzione epatica in certi pazienti.
8. Rimpiazzamentu di i set è di e medicazioni: i set di infusione, i connettori è e medicazioni di i cateteri sò rimpiazzati secondu e linee guida per riduce u risicu d'infezzione.
L'amministrazione di NP ùn deve esse mischiata indiscriminatamente cù droghe in a listessa via senza una cumpatibilità chjara. Parechje droghe sò incompatibili cù l'emulsioni lipidiche o e soluzioni cuncintrate di destrosio è ponu causà precipitazioni periculose.
7. Monitoraghju Clinicu è di Laboratoriu
U monitoraghju hè una parte integrante di a "tecnica" NP:
– Segni vitali è statu di i fluidi: input-output, edema, segni di disidratazione.
– Zuccheru in sangue: l'iperglicemia hè cumuna; pò esse necessaria l'insulina.
– Elettroliti: potassiu, magnesiu, fosfatu sò assai impurtanti soprattuttu in casu di risicu di sindrome di rialimentazione.
– Funzione renale è epatica: urea/creatinina, enzimi epatici, bilirubina.
– Trigliceridi: in particulare quandu si utilizanu emulsioni lipidiche, in particulare in i pazienti cun sepsis o disordini di u metabolismu di i grassi.
– Segni d'infezzione: frebba, brividi, rossore à u situ di u catetere, o cultura pusitiva.
A frequenza di l'esami hè adattata à a cundizione di u paziente: ogni ghjornu in a fase iniziale o in i pazienti critichi, dopu pò esse allargata quandu hè stabile.
8. Complicazioni è Prevenzione
E cumplicazioni di a nutrizione parenterale ponu esse divise in:
A. Complicazioni meccaniche
– Pneumotorace, malposizione di u catetere, sanguinamentu durante l'inserzione (più ligatu à l'accessu cintrale).
Prevenzione: installazione da persunale furmatu, guida ecografica, verificazione di a pusizione.
B. Complicazioni di l'infezzione
– A CRBSI hè una cumplicazione seria.
Prevenzione: pacchettu di prevenzione di l'infezioni (igiene di e mani, antisepsi di a pelle, cura di e medicazioni, manipulazione minima di i porti, educazione di u persunale).
C. Complicazioni Metaboliche
– Iperglicemia, ipoglicemia (in particulare s'ella hè interrotta bruscamente), disturbi elettrolitici, sindrome di rialimentazione, ipertrigliceridemia.
Prevenzione: titolazione graduale, monitoraghju strettu, currezzione di l'elettroliti è protocolu d'insulina se necessariu.
D. Complicazioni epatobiliarie
– Colestasi, steatosi, o disfunzione epatica cù l'usu à longu andà.
Prevenzione: evità a sovraalimentazione, cunsiderà l'alimentazione ciclica, ottimizà l'enterale quandu hè pussibule, valutà a cumpusizione lipidica.
9. Principii di discontinuazione è transizione à l'alimentazione enterale/orale
Idealmente, a NP deve esse interrotta una volta chì u paziente hè capace di risponde à i bisogni nutrizionali per via enterale o orale. L'interruzione hè generalmente graduale, in particulare cù i regimi à alta destrosio, per evità l'ipoglicemia reattiva. Una transizione riescita implica l'aumentu di l'assunzione enterale/orale mentre si diminuisce a NP, cù un attento monitoraghju di a glicemia è di u statu clinicu.
Cunclusioni
E tecniche di nutrizione parenterale implicanu più cà a semplice inserzione di una linea IV chì cuntene calorie. Implicanu una seria di prucedure standardizate chì includenu a selezzione di i pazienti, a determinazione di l'accessu, a preparazione sterile, l'amministrazione cù una pompa di infusione, un strettu monitoraghju di laburatoriu è a prevenzione di cumplicazioni meccaniche, infettive è metaboliche. Cù l'approcciu ghjustu è a cullaburazione multidisciplinare trà medici, infermieri, nutrizionisti è farmacisti, a nutrizione parenterale pò esse un intervenimentu sicuru è efficace per sustene a ripresa di i pazienti quandu u trattu gastrointestinale ùn pò micca funziunà in modu ottimale.
