Maneig obstètric en casos de ruptura uterina
Pendahuluan
La ruptura uterina és una emergència obstètrica caracteritzada per un esquinçament a la paret uterina, ja sigui parcial (ruptura incompleta) o completa, que comunica amb la cavitat peritoneal (ruptura completa). Això pot provocar una hemorràgia massiva, xoc hipovolèmic i posar en perill ràpidament la vida tant de la mare com del fetus. Per tant, el maneig obstètric de la ruptura uterina requereix una detecció precoç, una reanimació ràpida, coordinació de l'equip i derivació o cirurgia immediata, depenent dels centres disponibles.
Definició i classificació
Clínicament, la ruptura uterina es divideix en:
1. Ruptur uteri komplet : seluruh lapisan dinding uterus robek, sehingga janin atau bagian janin dapat keluar ke rongga perut.
2. Ruptur uteri inkomplet (dehisensi) : robekan tidak menembus seluruh lapisan; peritoneum masih utuh. Kondisi ini sering terjadi pada bekas luka operasi (misalnya bekas seksio sesarea) dan kadang lebih sulit dikenali.
Altres classificacions poden basar-se en la ubicació (segment inferior, cos uterí, coll uterí) o la causa (traumàtica, espontània, iatrogènica).
Etiologia i factors de risc
La ruptura uterina sol produir-se durant el part, però també pot produir-se més tard en l'embaràs. Els principals factors de risc inclouen:
– Riwayat operasi uterus (bekas seksio sesarea, miomektomi,metroplasti).
– Obstruksi persalinan seperti disproporsi sefalopelvik, malposisi/malpresentasi, atau panggul sempit.
– Distosia dan persalinan lama yang menyebabkan uterus bekerja berlebihan.
– Induksi/augmentasi dengan oksitosin atau prostaglandin yang tidak terpantau ketat.
– Grand multipara (paritas tinggi) dengan miometrium yang lebih rentan.
– Trauma obstetri seperti tindakan ekstraksi yang tidak tepat, versi internal, atau penggunaan alat yang tidak sesuai.
La combinació d'aquests factors augmenta la pressió intrauterina i el risc d'esquinçament.
Signes i símptomes clínics
El reconeixement precoç és crucial, ja que els retards augmenten la mortalitat materna i fetal. Els signes i símptomes comuns inclouen:
– Nyeri perut hebat mendadak , dapat diikuti berkurangnya kontraksi.
– Perdarahan pervaginam (tidak selalu banyak terlihat karena dapat terjadi perdarahan intraabdominal).
– Syok : nadi cepat, tekanan darah turun, pucat, dingin, gelisah.
– Perubahan pola denyut jantung janin : bradikardi, deselerasi berat, atau hilangnya DJJ.
– Bagian janin mudah teraba di abdomen, atau perubahan kontur uterus.
– Hilangnya stasion kepala (kepala janin “naik kembali”).
– Nyeri tekan uterus dan tanda iritasi peritoneum pada ruptur komplet.
En casos de dehiscència de cicatriu de CS, els símptomes poden ser més subtils, per exemple, dolor lleu, l'estat de la mare és relativament estable, però la freqüència cardíaca fetal encara pot mostrar angoixa.
Principis de la gestió de la obstetrícia
Manajemen kebidanan pada ruptur uteri berfokus pada dua tujuan: menyelamatkan ibu dan mengupayakan keselamatan janin bila masih memungkinkan. Karena merupakan kegawatdaruratan, tata laksana mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation), stabilisasi hemodinamik, dan tindakan definitif berupa laparotomi segera.
1. Avaluació inicial i estabilització (reanimació)
Un cop se sospita una ruptura uterina, la llevadora ha de:
– Aktifkan bantuan dan siapkan rujukan/kolaborasi dengan dokter obgyn dan anestesi (jika tersedia).
– Airway dan breathing : pastikan jalan napas, berikan oksigen 10–15 L/menit dengan masker non-rebreathing.
– Circulation : pasang dua jalur infus besar (16–18G), mulai cairan kristaloid (Ringer Laktat/NaCl) cepat.
– Ambil sampel darah untuk Hb, golongan darah, crossmatch, dan pemeriksaan koagulasi bila memungkinkan.
– Monitor tanda vital tiap 5–10 menit: tekanan darah, nadi, pernapasan, saturasi.
– Pasang kateter urin untuk memantau output (target ≥30 ml/jam).
– Jangan menunda rujukan/operasi demi pemeriksaan tambahan yang tidak esensial.
En centres amb un nombre limitat de centres, la clau de la seguretat és la reanimació juntament amb esforços ràpids de derivació i una comunicació clara sobre la sospita de ruptura uterina.
2. Factors desencadenants de parada
Jika ibu sedang mendapat oksitosin, hentikan segera . Evaluasi adanya hiperstimulasi uterus. Jangan melakukan tindakan vaginal berulang yang tidak perlu karena dapat memperberat perdarahan dan memperlambat rujukan.
3. Diagnòstic clínic i diferencial
El diagnòstic de ruptura uterina sovint és clínic. Tanmateix, és important diferenciar-la de:
– despreniment placentari,
– placenta prèvia,
– inversió uterina,
– xoc anafilàctic o embòlia de líquid amniòtic,
– atonia uterina postpart (si es produeix després del part).
L'ecografia pot ser útil, però en situacions d'emergència, les decisions sobre l'acció es basen més en símptomes clínics i signes de xoc o patiment fetal.
4. Referència i coordinació de l'equip
La ruptura uterina requereix intervenció quirúrgica. En el sistema de derivació, les llevadores han de:
– Mengirim ibu dengan pendamping terlatih , membawa catatan vital sign, jumlah perdarahan, cairan yang sudah diberikan, dan hasil pemeriksaan.
– Melakukan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kepada rumah sakit tujuan.
– Assegureu-vos que la mare continuï rebent oxigen, que la perfusió intravenosa continuï i que es faci un seguiment durant el viatge.
La velocitat de derivació sovint és un factor determinant en els resultats.
Acció definitiva a l'hospital
Di fasilitas rujukan, tindakan utamanya adalah laparotomi emergensi untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan ibu.
1. Laparotomia i maneig uterí
L'elecció del tractament depèn de la ubicació de l'esquinçament, l'extensió del dany, l'estabilitat hemodinàmica i els desitjos de fertilitat:
– Repair (penjahitan) robekan uterus : dapat dilakukan bila robekan terbatas, perdarahan terkontrol, dan kondisi ibu cukup stabil.
– Histerektomi subtotal/total : dipilih bila robekan luas, perdarahan sulit dikendalikan, terdapat infeksi, atau ibu tidak stabil. Histerektomi sering menjadi pilihan tercepat dalam kondisi syok berat untuk menyelamatkan nyawa.
2. Manipulació del fetus
Si el fetus encara és viu, la cirurgia es realitza tan aviat com sigui possible per reduir la hipòxia. Tanmateix, amb ruptures completes, el fetus sovint experimenta asfíxia greu, de manera que els resultats neonatals poden ser dolents fins i tot amb una intervenció ràpida.
3. Transfusió i correcció de la coagulopatia
El sagnat pot ser massiu. Cal:
– transfusió de PRC segons calgui,
– plasma/components sanguinis si hi ha un trastorn de la coagulació,
– monitorització de signes de CID (coagulació intravascular disseminada), especialment si l'hemorràgia és prolongada.
4. Prevenció i gestió de complicacions
Les complicacions a tenir en compte inclouen xoc, infecció, lesió de la bufeta, insuficiència renal aguda i fins i tot la mort. Els antibiòtics profilàctics/terapèutics i el seguiment postoperatori intensiu són essencials.
El paper de les llevadores en l'atenció postpart
Després d'una acció definitiva, la llevadora té un paper en:
– controlar les constants vitals i les hemorràgies,
– controlar la diüresi i l'estat del dolor,
– ajudar a iniciar la lactància materna quan les condicions ho permetin,
– educació nutricional, mobilització gradual i cura de ferides,
– suport psicològic en cas de trauma durant el part, pèrdua fetal o pèrdua uterina.
L'assessorament també ha d'incloure la planificació de futurs embarassos si es retinu l'úter, inclòs el risc de nova ruptura i la importància del part en un centre de derivació.
Prevenció de la ruptura uterina
Alguns casos es poden prevenir mitjançant:
– seguiment acurat del part mitjançant un partograma,
– detecció precoç de la distòcia i derivació oportuna,
– ús racional de l'oxitocina amb monitorització de les contraccions i la unió de les extremitats (DJJ),
– selecció estricta dels intents de part vaginal després d'una cesàpia vaginal (VBAC) d'acord amb les pautes,
– pendidikan mare embarassada mengenai tanda bahaya dan pentingnya ANC.
La prevenció també inclou la millora dels sistemes de derivació, el transport i la disponibilitat de sang als centres sanitaris.
Conclusió
La ruptura uterina és una emergència obstètrica que requereix una acció ràpida i coordinada. El maneig obstètric se centra en la detecció precoç, la reanimació immediata, la cessació dels factors precipitants, la derivació ràpida i la col·laboració per a una intervenció quirúrgica definitiva. El paper de les llevadores és crucial no només durant la fase aguda, sinó també en el seguiment postoperatori, l'educació i la prevenció per minimitzar incidents similars. Amb un sistema d'atenció materna receptiu, la morbiditat i la mortalitat per ruptura uterina es poden reduir significativament.
