Узаемадзеянне лекаў пры лячэнні пацыентаў
У клінічнай практыцы ўжыванне лекаў рэдка сустракаецца ізалявана. Многія пацыенты атрымліваюць некалькі відаў тэрапіі адначасова — альбо для аднаго захворвання, альбо для некалькіх сумежных захворванняў. Гэтая сітуацыя робіць узаемадзеянне лекаў крытычнай праблемай, бо яно можа паўплываць на тэрапеўтычную эфектыўнасць і бяспеку пацыентаў. Узаемадзеянне лекаў не заўсёды шкоднае; некаторыя ўзаемадзеянні могуць быць выкарыстаны для ўзмацнення тэрапеўтычных эфектаў. Аднак многія ўзаемадзеянні таксама могуць прывесці да павелічэння пабочных эфектаў , зніжэння эфектыўнасці лекаў або непажаданых ускладненняў. Таму разуменне ўзаемадзеяння лекаў з'яўляецца важнай часткай рацыянальнай аховы здароўя .
Вызначэнне і аб'ём узаемадзеяння лекаў
Лекавае ўзаемадзеянне — гэта змяненне эфекту лекавага сродку з-за прысутнасці іншых лекаў, ежы, напояў, раслінных прадуктаў або нават пэўных захворванняў. У кантэксце тэрапіі пацыентаў часцей за ўсё абмяркоўваецца ўзаемадзеянне лекаў, але на самой справе значную ролю адыгрываюць таксама ўзаемадзеянне лекаў з ежай, лекаў з травамі, а таксама ўзаемадзеянне лекаў з хваробай.
Узаемадзеянне можа быць сінергічным (павелічэнне эфекту) або антаганістычным (памяншэнне эфекту). Эфекты могуць быць карыснымі, напрыклад, спалучэнне некалькіх антыгіпертэнзіўных прэпаратаў для дасягнення мэтавага артэрыяльнага ціску, або шкоднымі, напрыклад, павелічэнне рызыкі крывацёку пры спалучэнні антыкаагулянтаў з некаторымі лекамі.
Механізмы ўзаемадзеяння лекаў: фармакакінетыка і фармакадынаміка
У цэлым, узаемадзеянне лекаў адбываецца праз два асноўныя механізмы: фармакакінетыку і фармакадынаміку.
1. Фармакакінетычныя ўзаемадзеянні
Фармакакінетычныя ўзаемадзеянні адбываюцца, калі адзін прэпарат уплывае на працэс дзеяння іншага прэпарата ў арганізме — ад ўсмоктвання, размеркавання, метабалізму да вывядзення.
а. Паглынанне
Лекавыя прэпараты могуць перашкаджаць усмоктванню іншых лекаў у страўнікава-кішачным тракце. Класічным прыкладам з'яўляюцца антацыды або дабаўкі, якія змяшчаюць кальцый, магній або жалеза, якія могуць звязвацца з некаторымі антыбіётыкамі (напрыклад, тэтрацыклінамі або хіналонамі), зніжаючы іх усмоктванне. У выніку ўзровень лекаў у крыві не дасягае тэрапеўтычнага ўзроўню, што робіць лячэнне інфекцый менш эфектыўным.
б. Размеркаванне
Некаторыя прэпараты могуць уплываць на звязванне з бялкамі плазмы. Калі прэпарат А выцясняе прэпарат B са звязвання з бялкамі, узровень «свабоднага» прэпарата B павялічваецца і можа выклікаць таксічнасць. Хоць гэты механізм не з'яўляецца клінічна значным ва ўсіх выпадках, эфект можа быць значным для прэпаратаў з вузкім тэрапеўтычным індэксам.
в. Метабалізм
Гэта найбольш распаўсюджаная вобласць, якая выклікае заклапочанасць. Многія лекі метаболізуюцца ферментамі печані, асабліва сістэмай цытахрому P450 (CYP), напрыклад, CYP3A4, CYP2C9 і CYP2D6. Некаторыя лекі інгібіруюць ферменты, павялічваючы ўзровень іншых лекаў і павялічваючы рызыку пабочных эфектаў. І наадварот, некаторыя лекі стымулююць ферменты, хутка расшчапляючы іншыя лекі і аслабляючы іх дзеянне.
Распаўсюджаныя прыклады:
– Некаторыя інгібітары ферментаў могуць павышаць узровень транквілізатараў, сардэчных прэпаратаў або некаторых статынаў, павялічваючы рызыку таксічнасці.
– Індуктары, такія як некаторыя супрацьсутаргавыя прэпараты, могуць зніжаць эфектыўнасць пероральных кантрацэптываў, што можа прывесці да іх няўдачы.
г. Вывядзенне
Узаемадзеянне можа адбывацца і ў нырках. Прэпараты, якія ўплываюць на нырачны крывацёк або канкуруюць з канальцавымі транспартнымі сістэмамі, могуць змяняць вывядзенне іншых прэпаратаў. У пацыентаў з парушэннем функцыі нырак гэтыя ўзаемадзеянні больш небяспечныя, паколькі больш верагодна назапашванне прэпаратаў.
2. Фармакадынамічныя ўзаемадзеянні
Фармакадынамічныя ўзаемадзеянні адбываюцца, калі два прэпараты ўздзейнічаюць на адны і тыя ж або процілеглыя рэцэптары або фізіялагічныя сістэмы, не абавязкова змяняючы ўзровень прэпарата.
Часта сустракаемыя прыклады:
– Ужыванне двух прэпаратаў, якія прыгнятаюць цэнтральную нервовую сістэму (напрыклад, снатворных прэпаратаў з седатыўнымі лекамі ад алергіі), можа павялічыць дрымотнасць, спутанность свядомасці і рызыку падзенняў у пажылых людзей.
– Камбінацыі лекаў, якія павялічваюць рызыку крывацёку (напрыклад, антыкаагулянты з нестероіднымі супрацьзапаленчымі прэпаратамі/НПВС), могуць справакаваць страўнікава-кішачны крывацёк.
– Ужыванне некалькіх прэпаратаў, якія адначасова зніжаюць артэрыяльны ціск, можа выклікаць гіпатэнзію, галавакружэнне і нават непрытомнасць, асабліва калі доза не скарэктавана.
Фактары рызыкі лекавага ўзаемадзеяння ў пацыентаў
Не ўсе пацыенты аднолькава падвяргаюцца рызыцы. Узаемадзеянне лекаў часцей і больш небяспечна пры наступных станах:
1. Поліпрагмазія (адначасовае прымяненне многіх лекаў), асабліва ў пацыентаў з хранічнымі захворваннямі, такімі як гіпертанія, дыябет, сардэчная недастатковасць і захворванні лёгкіх.
2. Пажылы ўзрост, з-за змяненняў функцыі печані і нырак і падвышанай адчувальнасці да лекаў.
3. Парушэнне функцыі печані або нырак, што выклікае парушэнне метабалізму і вывядзення лекаў.
4. Ужыванне прэпаратаў з вузкім тэрапеўтычным індэксам, а менавіта прэпаратаў, у якіх адлегласць паміж эфектыўнай дозай і таксічнай дозай невялікая (напрыклад, некаторыя антыкаагулянты, антыарытмічныя і супрацьсутаргавыя прэпараты).
5. Ужыванне раслінных прадуктаў або дабавак без нагляду лекара, бо многія пацыенты лічаць іх бяспечнымі, нягледзячы на тое, што яны могуць паўплываць на метабалізм лекаў.
6. Непаслядоўнае прытрымліванне рэжыму прыёму лекаў, напрыклад, пацыенты спыняюць прыём пэўных лекаў, а потым зноў пачынаюць іх прымаць, з-за чаго ўзровень прэпаратаў вагаецца, і ўзаемадзеянне прэпаратаў цяжэй прадказаць.
Прыклады лекавых узаемадзеянняў, якія часта сустракаюцца ў ахове здароўя
У паўсядзённай практыцы некаторыя камбінацыі часта выклікаюць заклапочанасць з-за іх высокай частаты і клінічных наступстваў.
– Антыкаагулянты/антытромбацытарныя прэпараты з НПВС: павялічваецца рызыка крывацёкаў, асабліва страўнікавых.
– Прэпараты, якія зніжаюць узровень цукру ў крыві, разам з іншымі прэпаратамі, якія ўплываюць на метабалізм: могуць выклікаць гіпаглікемію або гіперглікемію, калі ўзровень прэпаратаў зменіцца.
– Некаторыя статыны з прэпаратамі, якія інгібіруюць метабалізм: у некаторых выпадках могуць павялічыць рызыку моцнага болю ў цягліцах аж да пашкоджання цягліц (рабдаміялізу).
– Двайны антыгіпертэнзіўны прэпарат без кантролю: павялічвае рызыку гіпатэнзіі і парушэнняў электралітнага балансу.
– Некаторыя антыбіётыкі з прэпаратамі, якія ўплываюць на сардэчны рытм: могуць павялічыць рызыку парушэнняў рытму, асабліва ў пацыентаў з іншымі фактарамі рызыкі.
Гэтыя прыклады паказваюць, што ўзаемадзеянне — гэта не толькі пытанне «не спалучаць», але і пытанне маніторынгу, карэкціроўкі дозы і выбару альтэрнатыўных прэпаратаў.
Стратэгіі прафілактыкі і лячэння ўзаемадзеяння лекаў
Кіраванне ўзаемадзеяннем лекаў патрабуе супрацоўніцтва паміж лекарамі, фармацэўтамі, медсёстрамі і ўдзелу пацыента. Крокі, якія можна зрабіць, уключаюць:
1. Узгадненне лекаў
Кожны раз пацыент шпіталізаваны, пераезду ў іншае аддзяленне догляду або вяртання дадому, спіс лекаў варта пераправерыць: лекі, якія адпускаюцца па рэцэпце, безрэцэптурныя лекі, харчовыя дабаўкі і травяныя зборы.
2. Ацэнка патрэбаў у тэрапіі
Скараціце колькасць непатрэбных лекаў. Прынцып «як мага менш, столькі, колькі неабходна» дапамагае знізіць рызыку поліпрагмазіі.
3. Выбар альтэрнатыўных прэпаратаў
Пры наяўнасці камбінацыі з высокай рызыкай варта выбраць іншы прэпарат з меншым патэнцыялам узаемадзеяння, асабліва ў пажылых пацыентаў або пацыентаў з сумежнымі захворваннямі.
4. Адкарэктуйце дозу і рэжым піцця
Некаторыя ўзаемадзеянні можна мінімізаваць, карэктуючы час прыёму прэпаратаў (напрыклад, прэпараты, якія перашкаджаюць усмоктванню). Пры метабалічных узаемадзеяннях дазоўку можна карэктаваць шляхам маніторынгу.
5. Клінічны і лабараторны маніторынг
Кантралюйце жыццёва важныя паказчыкі, сімптомы і праходзьце дадатковыя абследаванні, такія як функцыя печані, функцыя нырак, узровень электралітаў і некаторыя параметры ў залежнасці ад выкарыстоўванага лекавага сродку.
6. Інфармаванне пацыентаў
Пацыенты павінны разумець прычыны прыёму лекаў, як іх прымаць, пабочныя эфекты, на якія варта звярнуць увагу, і важнасць паведамлення пра ўсе лекі і дабаўкі, якія яны прымаюць.
Роля тэхналогій і сістэм абслугоўвання
У многіх медыцынскіх установах у цяперашні час выкарыстоўваюцца электронныя сістэмы прызначэння лекаў і праграмнае забеспячэнне для выяўлення ўзаемадзеяння. Гэтыя сістэмы дапамагаюць выяўляць рызыкоўныя камбінацыі, але яны ўсё яшчэ патрабуюць клінічнай ацэнкі. Не ўсе папярэджанні з'яўляюцца значнымі; калі выкарыстоўваецца занадта шмат неістотных папярэджанняў, медыцынскія работнікі могуць адчуваць стомленасць ад папярэджанняў. Таму прафесійная інтэрпрэтацыя застаецца ключом да прыняцця адпаведных і бяспечных тэрапеўтычных рашэнняў.
Выснова
Узаемадзеянне лекаў пры тэрапіі пацыентаў — распаўсюджаная з'ява, якая можа істотна паўплываць на поспех лячэння. Узаемадзеянне можа адбывацца праз фармакакінетычныя і фармакадынамічныя механізмы і знаходзіцца пад уплывам многіх фактараў, такіх як поліпрагмазія, узрост і захворванні органаў. Прафілактыка і лячэнне патрабуюць дбайнай ацэнкі тэрапіі, планавага маніторынгу, навучання пацыентаў і міжпрафесійнага супрацоўніцтва. Пры сістэматычным і рацыянальным падыходзе ўзаемадзеянне лекаў можна мінімізаваць, што робіць тэрапію больш эфектыўнай, бяспечнай і адаптаванай да патрэб пацыента.
