Uşaqlıq Yırtığı Hallarında Mamalıq Müalicəsi
Pendahuluan
Uşaqlıq yırtığı, uşaqlıq divarında qismən (natamam yırtıq) və ya tamamilə qarın boşluğu ilə əlaqə quran bir yırtıqla xarakterizə olunan bir mamalıq təcili vəziyyətidir. Bu, kütləvi qanaxmaya, hipovolemik şoka səbəb ola bilər və həm ananın, həm də dölün həyatını tez bir zamanda təhlükə altına qoya bilər. Buna görə də, uşaqlıq yırtığının mamalıq müalicəsi mövcud imkanlardan asılı olaraq erkən aşkarlama, sürətli reanimasiya, komanda koordinasiyası və dərhal müraciət və ya cərrahiyyə tələb edir.
Tərif və Təsnifat
Klinik olaraq, uşaqlıq yırtığı aşağıdakılara bölünür:
1. Uşaqlığın tam yırtılması: uşaqlıq divarının bütün təbəqələri yırtılır, beləliklə, döl və ya dölün hissələri qarın boşluğuna çıxa bilir.
2. Natamam uşaqlıq cırılması (dehissensiya): cırıq bütün təbəqələrə nüfuz etmir; periton bütöv qalır. Bu vəziyyət tez-tez cərrahi çapıqlarda (məsələn, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra) baş verir və bəzən tanımaq daha çətindir.
Digər təsnifatlar yerə (aşağı seqment, gövdə, serviks) və ya səbəbə (travmatik, spontan, yatrogen) əsaslana bilər.
Etiologiya və Risk Faktorları
Uşaqlıq yırtığı adətən doğuş zamanı baş verir, lakin hamiləliyin sonrakı dövrlərində də baş verə bilər. Əsas risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:
– Uşaqlıq əməliyyatının tarixçəsi (keçmiş qeysəriyyə kəsiyi, miomektomiya, metroplastika).
– Doğuşun maneəsi, məsələn, baş-çanaq nahiyəsinin qeyri-mütənasibliyi, dölün düzgün yerləşməməsi/göstərilməməsi və ya çanağın daralması.
– Uşaqlığın həddindən artıq işləməsinə səbəb olan distosiya və uzunmüddətli doğuş.
– Diqqətlə izlənilməyən oksitosin və ya prostaqlandinlərlə induksiya/artırma.
– Daha həssas miometriumla müşayiət olunan böyük multipara (yüksək paritet).
– Düzgün olmayan çıxarma, daxili versiya və ya uyğun olmayan alətlərdən istifadə kimi mamalıq travması.
Bu amillərin birləşməsi intrauterin təzyiqi və cırılma riskini artırır.
Klinik əlamətlər və simptomlar
Gecikmələr ana və döl ölümünü artırdığı üçün erkən diaqnoz çox vacibdir. Ümumi əlamət və simptomlara aşağıdakılar daxildir:
– Qəfil şiddətli qarın ağrısı, ardınca sancıların azalması ola bilər.
– Vaginal qanaxma (qarın boşluğunda qanaxma baş verə biləcəyi üçün həmişə görünmür).
– Şok: nəbzin tezləşməsi, qan təzyiqinin aşağı düşməsi, solğunluq, soyuqdəymə, narahatçılıq.
– Dölün ürək döyüntüsü modelində dəyişikliklər: bradikardiya, ağır yavaşlama və ya ÜSR-in itirilməsi.
– Dölün hissələri qarın boşluğunda asanlıqla palpasiya olunur və ya uşaqlığın konturunda dəyişikliklər müşahidə olunur.
– Baş beyninin mövqeyinin itirilməsi (dölün başı “yenidən yuxarı qalxır”).
– Tam cırılma zamanı uşaqlıqda həssaslıq və peritoneal qıcıqlanma əlamətləri.
KS çapığının çıxması hallarında simptomlar daha az nəzərə çarpan ola bilər, məsələn, yüngül ağrı, ananın vəziyyəti nisbətən sabitdir, lakin dölün ürək döyüntüsü yenə də narahatlıq göstərə bilər.
Mamalıq İdarəetməsinin Prinsipləri
Uşaqlıq yırtığının mamalıq müalicəsi iki məqsədə yönəlmişdir: mümkün olduqda ananın xilas edilməsi və dölün sağ qalmasının təmin edilməsi. Təcili vəziyyət olduğundan, müalicə ABC-lərə (Hava Yolu, Tənəffüs, Qan dövranı), hemodinamik stabilizasiyaya və təcili laparotomiya kimi qəti müdaxiləyə əməl edir.
1. İlkin Qiymətləndirmə və Stabilizasiya (Reanimasiya)
Uşaqlıq yırtığından şübhələnildikdə, mama aşağıdakıları etməlidir:
– Mama-ginekoloq və anestezioloqla (əgər varsa) yardımı aktivləşdirin və tövsiyələr/əməkdaşlıq hazırlayın.
– Tənəffüs yolları və tənəffüs: tənəffüs yollarını təmin edin, təkrar tənəffüs etməyən maska ilə dəqiqədə 10-15 litr oksigen verin.
– Qan dövranı: iki böyük venadaxili xətt (16–18Q) qurun, kristalloid mayelərin (Ringer Laktat/NaCl) tez bir zamanda tətbiqinə başlayın.
– Mümkünsə, hemoglobin, qan qrupu, çarpaz uyğunluq və laxtalanma testləri üçün qan nümunələri götürün.
– Hər 5-10 dəqiqədən bir həyati əlamətləri izləyin: qan təzyiqi, nəbz, tənəffüs, doyma.
– Sidik ifrazını izləmək üçün sidik kateteri daxil edin (hədəf ≥30 ml/saat).
– Əlavə vacib olmayan müayinələr üçün müraciəti/əməliyyatı təxirə salmayın.
Məhdud müəssisələrdə təhlükəsizliyin açarı reanimasiya tədbirləri, sürətli yönləndirmə səyləri və şübhəli uşaqlıq yırtığı ilə bağlı aydın məlumatlandırmadır.
2. Tetikleyici amilləri dayandırın
Əgər ana oksitosin qəbul edirsə, dərhal dayandırın. Uşaqlığın hiperstimulyasiyası üçün müayinə aparın. Lazımsız təkrarlanan vaginal prosedurlardan çəkinin, çünki bu, qanaxmanı artıra və müraciəti gecikdirə bilər.
3. Klinik və Diferensial Diaqnostika
Uşaqlıq yırtığı diaqnozu çox vaxt klinik olur. Lakin, onu aşağıdakılardan fərqləndirmək vacibdir:
– plasental abstma,
– plasenta previa,
– uşaqlığın tərsinə çevrilməsi,
– anafilaktik şok və ya amniotik maye emboliyası,
– doğuşdan sonrakı uşaqlıq atoniyası (əgər doğuşdan sonra baş verirsə).
Ultrasəs müayinəsi faydalı ola bilər, lakin təcili hallarda hərəkət qərarları daha çox klinik simptomlara və şok və ya dölün distress əlamətlərinə əsaslanır.
4. Komanda İstinadı və Koordinasiyası
Uşaqlıq yırtığı cərrahi müdaxilə tələb edir. Referans sistemində mamaların aşağıdakıları etməsi lazımdır:
– Ananı həyati əlamətlərin qeydləri, qanaxma miqdarı, verilən mayelər və müayinə nəticələri ilə birlikdə təlim keçmiş bir yoldaşla göndərin.
– Təyinat xəstəxanasına SBAR (Vəziyyət, Arxa Plan, Qiymətləndirmə, Tövsiyə) kommunikasiyasını aparmaq.
– Səyahət zamanı ananın oksigen almağa davam etdiyinə, damardaxili damcılamanın davam etdiyinə və monitorinqin aparıldığına əmin olun.
Müraciətlərin tezliyi çox vaxt nəticələrin müəyyənedici amilidir.
Xəstəxanada Qəti Fəaliyyət
Müayinə müəssisəsində əsas tədbir qanaxmanı dayandırmaq və ananı xilas etmək üçün təcili laparotomiyadır.
1. Laparotomiya və Uşaqlığın İdarə Edilməsi
Müalicə seçimi cırılmanın yerindən, zədələnmə dərəcəsindən, hemodinamik sabitlikdən və sonsuzluq istəklərindən asılıdır:
– Uşaqlıq cırıqlarının bərpası (tikilməsi): cırıq məhduddursa, qanaxma nəzarət altındadırsa və ananın vəziyyəti kifayət qədər sabitdirsə, edilə bilər.
– Subtotal/total histerektomiya: cırıq genişdirsə, qanaxmanın qarşısını almaq çətindirsə, infeksiya varsa və ya ana qeyri-sabitdirsə, histerektomiya seçilir. Histerektomiya, ağır şok hallarında həyatı xilas etmək üçün tez-tez ən sürətli seçimdir.
2. Dölün idarə olunması
Əgər döl hələ də sağdırsa, hipoksiyanı azaltmaq üçün mümkün qədər tez bir zamanda əməliyyat aparılır. Lakin, tam yırtıqlarla döl tez-tez ağır asfiksiya yaşayır, buna görə də sürətli müdaxilə ilə belə yenidoğulmuşların nəticələri pis ola bilər.
3. Qan köçürülməsi və koaqulopatiyanın korreksiyası
Qanama kütləvi ola bilər. Tələb olunur:
– Lazım olduqda PRC transfuziyası,
– laxtalanma pozğunluğu varsa, plazma/qan komponentləri,
– xüsusilə qanaxma uzun müddət davam edərsə, DIC (disseminasiya olunmuş damardaxili laxtalanma) əlamətlərinin monitorinqi.
4. Fəsadların qarşısının alınması və idarə olunması
Diqqət yetirilməli ağırlaşmalara şok, infeksiya, sidik kisəsi zədələnməsi, kəskin böyrək çatışmazlığı və hətta ölüm daxildir. Profilaktik/terapevtik antibiotiklər və əməliyyatdan sonrakı intensiv monitorinq vacibdir.
Prosedurdan sonrakı qulluqda mamaların rolu
Qəti tədbirdən sonra mama aşağıdakı rolları oynayır:
– həyati əlamətləri və qanaxmanı izləmək,
– diurezi və ağrı vəziyyətini izləmək,
– şərait imkan verdikdə ana südü ilə qidalandırmanın başlanmasına kömək etmək,
– qidalanma təhsili, tədricən səfərbərlik və yara baxımı,
– doğuş travması, dölün itirilməsi və ya uşaqlığın itirilməsi üçün psixoloji dəstək.
Məsləhətləşməyə, uşaqlıq saxlanıldığı təqdirdə gələcək hamiləliklərin planlaşdırılması, o cümlədən təkrar yırtılma riski və doğuşun yönləndirmə müəssisəsində aparılmasının vacibliyi də daxil edilməlidir.
Uşaqlıq Yırtığının Qarşısının Alınması
Bəzi halların qarşısını aşağıdakı yollarla almaq olar:
– partoqrafdan istifadə edərək doğuşun yaxından monitorinqi,
– distosiyanın erkən aşkarlanması və vaxtında müraciət edilməsi,
– oksitosinin rasional istifadəsi, sancılar və DJJ-nin monitorinqi ilə birlikdə,
– təlimatlara uyğun olaraq KS (VBAC) əməliyyatından sonra vaginal doğuş cəhdlərinin ciddi şəkildə seçilməsi,
– hamilə qadınların təhlükə əlamətləri və hamiləlik dövründə hamiləlik dövründə hamiləlik dövründə hamiləliyin əhəmiyyəti barədə maarifləndirilməsi.
Profilaktika həmçinin səhiyyə müəssisələrində göndəriş sistemlərinin, nəqliyyatın və qan hazırlığının təkmilləşdirilməsini də əhatə edir.
Nəticə
Uşaqlıq yırtığı sürətli və əlaqələndirilmiş tədbirlər tələb edən təcili mamalıq vəziyyətidir. Mamalıq müalicəsi erkən aşkarlanmaya, dərhal reanimasiyaya, təkanverici amillərin dayandırılmasına, sürətli müraciətə və qəti cərrahi müdaxilə üçün əməkdaşlığa yönəlmişdir. Mamaların rolu yalnız kəskin mərhələdə deyil, həm də oxşar hadisələri minimuma endirmək üçün əməliyyatdan sonrakı monitorinq, maarifləndirmə və profilaktikada vacibdir. Reaksiyaedici ana qayğı sistemi ilə uşaqlıq yırtığından yaranan xəstələnmə və ölüm halları əhəmiyyətli dərəcədə azaldıla bilər.
